Resumen

Para entender el concepto de hiperactividad vesical, es importante conocer la fisiología de la micción, que consiste, en forma simple, en aguantar y vaciar. Normalmente, para aguantar se debe relajar el detrusor, de manera tranquila, después de la primera sensación de la micción y hasta alrededor de los 500 ml, contrayendo automáticamente los esfínteres interno y externo; para vaciar se debe autorizar de manera coordinada la micción, relajando los esfínteres y contrayendo el detrusor. Esto es lo ideal.

Este proceso está regulado por un sistema complejo, mediado por el sistema nervioso simpático, el parasimpático y los nervios somáticos. El sistema nervioso simpático llega por medio de los nervios hipogástricos, cuyo efecto mayor se ejerce en el trígono y el cuello vesical; el parasimpático, que sale de S2 a S4, controla más bien la relajación del detrusor; el nervio somático, vía el pudendo, controla el esfínter uretral. Es decir, el sistema nervioso parasimpático actúa a la altura del detrusor, el simpático actúa a la del cuello vesical y el nervio somático actúa en el último nivel, la contracción activa del esfínter externo, que a veces es consciente.

La hiperactividad es un problema que ocurre en el cerebro, que autoriza o no a desencadenar la micción. Varias de estas situaciones están mediadas por acetilcolina, que es una importante herramienta terapéutica. Estudios clásicos demuestran la presencia de receptores colinérgicos en todo el detrusor, como también receptores beta adrenérgicos y alfa adrenérgicos en el cuello vesical y en la mucosa de la uretra.

La micción es un reflejo complejo, que consiste en una conjugación perfecta entre la vejiga y la uretra, mediada y supervisada por el sistema nervioso. Lo normal es que, durante el llenado, el detrusor no tenga actividad contráctil; hay sensaciones miccionales, que son inhibidas por la acción del sistema nervioso central. En la fase de vaciamiento se observa la contracción voluntaria del detrusor y la relajación coordinada de la uretra. A eso se le agregan factores anatómicos, que son especialmente importantes en la mujer; la inervación del esfínter, en parte, va por el nervio pudendo, y está el soporte anatómico del piso de la pelvis; de esta manera, el control del esfínter está soportado por un sistema muscular y ligamentoso rígido, que permite el justo cierre. Cuando esto se desrregula, pueden ocurrir diversas situaciones. Lo más frecuente, que sucede en 30% a 40% de las mujeres sobre los 50 años de edad, es la incontinencia de orina de esfuerzo, aspecto que se ha vuelto muy interesante debido a la aparición de nuevas cirugías de acceso mínimo, o cirugías simples, que lo corrigen.

La vejiga hiperactiva es la aparición de contracciones que el cerebro no logra inhibir. Se caracteriza por la urgente sensación de tener que ir al baño, que no se puede controlar; por mayor frecuencia miccional, es decir, tener que ir más seguido al baño; o bien, simplemente, por incontinencia, es decir, no alcanzar a llegar. No es lo mismo que toser y orinarse, que es lo más frecuente. En los estudios que se describen a continuación se define con objetividad la aparición de contracciones en la vejiga que el sistema nervioso central no logra inhibir; o sea, cuando hay contracciones del detrusor que se asocian con escape de orina, o cuando la intensidad de las contracciones supera los 15 cm H2O. Cuando este cuadro no tiene causa conocida, configura lo que se denomina vejiga inestable, que corresponde a una vejiga hiperactiva idiopática. Si tiene causa, se denomina vejiga neurogénica hiperrefléctica; por ejemplo, la causa neurológica, como el Parkinson, la esclerosis múltiple o una lesión medular alta, corresponde a las típicas vejigas neurogénicas.

La urodinamia es un estudio más bien simple, pero un poco difícil de entender. Simula funciones fisiológicas, pero no las consigue, porque obtener que alguien exprese las sensaciones miccionales o trate de orinar en público no es fisiológico. Lo que se hace es estandarizar lo anterior y realizar las mediciones con un sistema computarizado, que hoy se utiliza ampliamente. Se registran las presiones de manera más compleja, pero además se puede filmar radiológicamente lo que sucede en la vejiga y el piso de la pelvis, para lograr una idea más cabal.

Para estudiar la hiperactividad vesical basta con la cistomanometría, es decir, la medición de las presiones de la vejiga, que se obtienen conociendo la presión dentre del detrusor y la presión dentro del abdomen. La medición de la presión de la vejiga por sí sola está sujeta a la presión del abdomen; por eso, el segundo transductor de presión debe estar en el recto o en la vagina, o en una ostomía, en casos anecdóticos, para así sustraer el efecto de la maniobra de Valsalva sobre la vejiga y obtener un registro de la presión real del detrusor. Con una sonda se puede medir la presión que ejerce la vejiga durante el vaciado. En resumen, se mide sólo los canales centrales, la presión vesical y la presión del abdomen; el computador hace la resta y muestra la presión del detrusor, que normalmente es cero, porque se ha ajustado para que sean iguales. Cuando hay una diferencia se ven las contracciones.

En un caso típico de hiperreflexia, cuando el volumen infundido es de 130 cc, o sea, muy por debajo de la capacidad máxima normal, que es de 500 ml, el paciente siente un intenso deseo de efectuar la micción y aparecen las contracciones vesicales, hasta que no puede contenerlas y comienza a orinar. En la imagen cistomanométrica de una vejiga hiperactiva, el transductor de la vejiga marca una contracción; en cambio, el transductor del abdomen no la marca. En consecuencia, no se puede distinguir entre una vejiga hiperrefléctica y una vejiga inestable; esto sólo se puede hacer mediante la clínica. Si este problema no se trata, el paciente, probablemente, va a tener años de incontinencia y puede llegar a tener algún grado de insuficiencia renal post renal, si las presiones de las contracciones superan constantemente los 40 cm H20. Si tiene 140 cc de capacidad máxima, la presión del detrusor, a lo largo del tiempo, muestra una progresión persistente y no plana, como debiera ser, lo que significa que tiene una rigidez de la pared; si se transforma en un gráfico logarítmico, se pasa del umbral tolerable de la rigidez de pared, es decir, de la distensibilidad vesical. Esto traduce la presencia de una vejiga de 140 cc y por algún lugar tiene que escapar la orina, sea hacia afuera o hacia los uréteres, poniendo en riesgo la función renal. En ese momento será tarde para los tratamientos conservadores, de modo que un paciente con una hiperreflexia no tratada necesita una resolución quirúrgica. El ideal es tratar la hiperreflexia por hiperactividad antes de que se llegue a este punto.

El manejo se hace en dos partes: primero, se actúa farmacológicamente sobre el parasimpático o sobre el detrusor mismo, bloqueando el parasimpático, lo que permite que la vejiga tenga menos contracciones no inhibidas. Es el tratamiento clásico. La segunda parte, que es más novedosa, consiste en bloquear el detrusor, para lo cual, desde el año 2001 se está utilizando la toxina botulínica. Cuando eso falla, se debe reemplazar el detrusor por intestino, que es lo que mejor funciona. Hay muchos trabajos en la línea de reemplazo vía ingeniería genética, con líneas celulares cultivadas, pero todavía ninguna es aplicable a la clínica.

El tratamiento habitual parte con los anticolinérgicos, cuyo uso es relativamente simple; los más clásicos son los antidepresivos, con la imipramina y la amitriptilina como primera línea, porque son de bajo costo y muy eficaces en la mayor parte de los pacientes. Luego se opta por otros, que tienen menos efectos secundarios, como sequedad bucal y ocular y constipación, pero son de mayor costo. Actualmente, el que más se usa en Chile es el cloruro de trospio, de nombre comercial Spasmex, que da muy buenos resultados y provoca muy pocos efectos secundarios: el principal es la sequedad bucal, pero a medida que aumenta la dosis se hace insoportable para los pacientes.

Existe la posibilidad de utilizar la neuromodulación, terapia poco accesible en Chile, que se aplica mediante un instrumento similar a un marcapasos, fabricado por Medtronic, de nombre InterstimTM. Su acción consiste en estimular la zona pélvica, mediante electrodos, con una frecuencia fija de 4 Hz, lo que, por un mecanismo desconocido, contiene las contracciones no inhibidas; algunos investigadores plantean que se activan vías inhibitorias, otros dicen que se produce un ruido vesical que elimina la sensación de micción o de urgencia. El paciente debe portar el dispositivo en forma permanente, subcutáneo, en el glúteo o en el abdomen; cuando desea orinar ocupa un sistema de telemetría que actúa desconectando el marcapasos, con lo cual puede orinar normalmente por un momento, y después vuelve a activarlo.

El marcapasos cuesta U$ 20.000. Se prueba primero, con sedación e instalación percutánea transitoria de electrodos. De las personas que lo prueban, sólo un tercio logra un efecto mensurable y objetivable, y, de las personas en quienes se instala, 75% tienen buenos resultados a largo plazo. En Chile se instaló en dos pacientes, como una demostración gratuita; en Argentina lo han utilizado 8 pacientes y en Europa se están fabricando cada vez menos, porque todos los pacientes que los necesitaban ya lo tienen y ahora han aparecido nuevas alternativas.

Otra posibilidad de tratamiento de la hiperreflexia, que se considera como revolucionaria en neurología, es la toxina botulínica, producida por los Clostridium, los mismos que han tenido cierta presencia en la guerra química y bacteriológica. Existen muchos subtipos, de los cuales, en medicina se ha utilizado los subtipos A y B, pero hasta ahora sólo se han vendido los del subtipo A. Están disponibles el Botox, estadounidense (de Allergan Pharmaceuticals Ireland), y el Dysport, inglés (de Ipsen Pharma), que tienen diferencias antigénicas, de modo que el fracaso de uno no significa fracaso del otro.

En Alemania, el grupo de la clínica de Mannheim ha utilizado mucho el Botox. Esta toxina, que inhibe la liberación presináptica de la acetilcolina, causando la relajación del músculo, se ha utilizado mucho en neurología en el tratamiento de las distonías, en algunos casos de acalasia de esófago, en fisuras anales, para efectuar fistulotomía médica y, especialmente, en cirugía plástica, donde se ha utilizado en forma algo excesiva. En 1977 se mencionó por primera vez una aplicación de Botox en urología, en un estudio de las respuestas de ratas intoxicadas con botulismo, y se observó que tanto la vejiga como otros músculos se paralizaban. Muchos años después se pensó en utilizar esta toxina, en forma de aplicaciones locales, para tratar niños con hemiplejia hiporrefléctica y disinergia vesico-esfinteriana, en vez de someterlos a una esfinterotomía quirúrgica que los dejaría incontinentes. Este planteamiento tuvo éxito y hoy día es uno de los tratamientos posibles.

Alrededor de 2002 se empezaron a publicar en Europa, sobre todo en el Hospital de Lesionados Medulares de Zurich, estudios sobre uso de la toxina botulínica en el detrusor, primero en niños con mielomeningocele y después en pacientes lesionados medulares. La experiencia más grande se realizó en Europa, con 200 pacientes, y se publicó en 2004. En los Estados Unidos, ese año, se publicaron los siete primeros casos tratados por vejiga inestable idiopática (no hiperreflexia). En Mannheim se inició el uso desde 2001 y en 2003 ya constituía el manejo estándar de la vejiga hiperrefléctica. En una revisión de 28 pacientes tratados, número bastante grande, 71% eran neurogénicos, pacientes lesionados medulares o con esclerosis múltiple; 18% eran idiopáticos (5 pacientes), o sea, eran personas sanas; y 11 pacientes presentaban otras enfermedades que causaban urgencia o incontinencia y en ellos la indicación no fue acertada.

El Botox es de alto costo y por eso su uso es limitado, por ahora, en Chile. Se presenta en frascos de 100 unidades y en cirugía plástica se necesita mucho menos de un frasco, por lo que los pacientes, con frecuencia, los comparten. Para la vejiga, en cambio, se necesita por lo menos un frasco y en la vejiga hiperrefléctica neurogénica generalmente se necesitan dos o tres frascos, esto es, 200 a 300 unidades. Cada frasco cuesta $ 350.000. El procedimiento es simple: bajo visión directa se punciona la vejiga, como una máquina de escribir, en 30 puntos distintos y se deja 1 cc de Botox en cada uno de esos puntos, ojalá en las trabéculas. Es simple, ambulatorio y en la mayoría de los pacientes neurogénicos no necesita anestesia.

En nuestro centro, en 20 pacientes neurogénicos, en su mayoría hombres jóvenes, utilizamos la dosis estándar de 300 unidades, que equivale a tres frascos, porque la experiencia publicada por el Centro de Zurich para el tratamiento de lesiones medulares indica que la aplicación de 200 unidades suele fracasar; por lo tanto, en la mayoría de los centros se inyectan 300 unidades en los pacientes neurogénicos. No obstante, en un estudio prospectivo que se publicó hace un mes, en el que se comparó el uso de 200 ó 300 unidades, se comprobó que el resultado era igual.

Lo importante es que el Botox produce un claro aumento de la capacidad vesical funcional, con la cual aparecen episodios de incontinencia, al doble, después de la inyección. La dosis de 200 cc o menos es incompatible con una vida normal, porque el paciente, cada 90 minutos, presenta una contracción no inhibida que lo deja incontinente y se moja, o tiene un episodio de disautonomía que puede producirle una crisis hipertensiva, por lo que debe sondearse antes, para no sufrir episodios de incontinencia. En cambio, después de la inyección, queda con una capacidad normal y, en general, las contracciones no inhibidas desaparecen. Todos los pacientes estaban en autocateterismo, salvo una paciente con esclerosis múltiple, que se mantuvo orinando sola, espontáneamente, sin residuos. Se sabe que si se inyecta 300 unidades, el paciente debe autocateterizarse, aunque la frecuencia del cateterismo puede ser relativamente normal (6 veces al día).

El procedimiento es eminentemente transitorio, lo que tiene ventajas e inconvenientes, pero el paciente no se somete de entrada a una operación vesical definitiva y a veces, en seis meses a un año, se logra disminuir la hiperreflexia, con un tratamiento que se puede repetir y que, al parecer, logra tolerancia, en el sentido de que con lo tiempo los episodios se van alargando. Lo anterior es muy importante en la realidad chilena, en que 30% de las mujeres mayores de 50 años sufren de incontinencia. De esas mujeres, 20% tienen un componente de inestabilidad idiopática, es decir, numerosas sufren una dificultad que se podría subsanar con un fármaco de este tipo. En general son mujeres con inestabilidad idiopática, quienes cada mes gastan una suma importante en medicamentos, además de las molestias que trae cada episodio de incontinencia, en cuanto a baños, cambios de ropa e incomodidades, lo que lleva a estas pacientes a limitar su vida y aislarse.

En 5 pacientes de este tipo, lo mismo que en otras series pequeñas, todas de menos de 10 pacientes, con 100 unidades de Botox, aunque las series norteamericanas utilizaron 150 unidades, se observó un claro aumento de la capacidad vesical funcional, con desaparición de las contracciones no inhibidas y, por lo tanto, desaparición de los episodios de incontinencia. Con estas dosis bajas, las pacientes logran mantenerse continentes y conservan una micción espontánea eficaz, sin residuos. En esta serie la frecuencia miccional bajó de 16 a 7 veces al día. El costo del procedimiento es elevado: CHP 350.000 cada 8 a 12 meses.

En la serie hubo 3 pacientes que, en mi opinión, fueron mal elegidos, porque ya tenían la vejiga con una capacidad real, no funcional, inferior a 100 cc. Una paciente tenía una cistitis actínica, no hiperreflexia, pero se probó, porque el método es nuevo; otro paciente tenía una cistitis crónica con el antecedente de haber padecido una tuberculosis renal, pero nunca se demostró que la cistitis fuera granulomatosa; el tercer paciente tenía múltiples cirugías vesicales que le habían restringido cada vez más la capacidad vesical. En estos tres pacientes se inyectó Botox, sin resultados, lo que confirma que el Botox no causa cambios en la anatomía de la vejiga, sino sólo bloqueo funcional.

Las complicaciones del Botox pueden ser muy graves, en teoría, pero la dosis letal primaria, según el laboratorio Allergan, es de 3.000 unidades, y en la clínica se emplea la décima parte de esta dosis. Nosotros no observamos ninguna complicación atribuible al fármaco. Algunos grupos han descrito episodios de debilidad de las extremidades superiores, pero hasta ahora no se ha descrito ningún cuadro grave. Todos los grupos, igual que nosotros, han observado microhematuria en algunos pacientes, por lo cual ha habido que efectuar algún procedimiento o dejar la sonda Folley por más tiempo, para poder lavar la vejiga. La otra complicación que se describe es la infección del tracto urinario, la que se debe a la manipulación, o sea, es atribuible al procedimiento.

Todo lo anterior es muy novedoso y cada vez dará más que hablar. La toxina botulínica, en los pacientes con hiperreflexia, esto es, con hiperactividad vesical de origen neurogénico, es el tratamiento estándar que, en Europa, ha evitado en grado significativo la necesidad de cirugía de reemplazo vesical en pacientes neurogénicos, pues mejora la capacidad vesical promedio y disminuye los episodios de incontinencia.

Lo más interesante es que en la vejiga inestable idiopática, entidad que se presenta en personas normal, sin ningún otro trastorno, las conclusiones son prometedoras y esperamos aportar o cooperar con algunos resultados propios para mostrarlos. Todas las series son limitadas todavía.

En otras patologías vesicales, en las que ya hay cambios estructurales de la vejiga, ya sea por síntomas, por cistoscopía o por otros resultados, en que la capacidad funcional esté muy disminuida, con alteraciones de la elasticidad vesical, no vale la pena probar esta toxina, porque no va a funcionar ni va a originar ninguna ventaja en términos de costo-beneficio.

Discusión

Pregunta: ¿Cuánto tiempo demora la inyección de los 30 puntos?

Dr. Guzmán: La alternativa habitual para los pacientes neurogénicos consiste en una cirugía en la cual se reemplaza la vejiga por intestino, que es un procedimiento muy grande, frente a realizar, cada 8 a 12 meses, un procedimiento que no dura más de 15 minutos, con una jeringa normal, pero con aguja muy larga. Se inyecta 30 veces 1 cc y eso es todo el procedimiento.

Pregunta: ¿Sirve el método conservador en una vejiga hiperactiva idiopática? La electroestimulación y el fortalecimiento del piso pélvico se usan bastante en Europa, sobre todo en Francia e Inglaterra.

Dr. Guzmán: La experiencia en Chile es que sí sirve, pero lo indicamos muy poco porque exige la voluntad del paciente, la que es muy importante. En Alemania funciona poco o lo mismo. Es mucho más frecuente y útil en niños. En adultos se hace, pero hay discusión sobre la forma de hacerlo, si disciplinarse para orinar y vaciarse justo antes de tener la crisis y conocerse, o aguantar la crisis y disciplinarse para que la vejiga crezca cada vez más. En general, la gente pide rápidamente cambiar de tratamiento; no es muy buena la experiencia. Funciona, pero no es la primera elección, sobre todo en el neurogénico.

Pregunta: ¿Se ha visto si hay necesidad de aumentar la dosis o si se pierde el efecto posteriormente?

Dr. Guzmán: Nadie sabe, porque todo esto es demasiado nuevo. En casi todos los otros tratamientos se crea resistencia. Curiosamente, el tratamiento en la vejiga a veces crea tolerancia, o sea, mejor efecto a largo plazo. Lo que se sabe es que, si fracasa el Botox, con frecuencia actúa el DSMO y ahora se está probando el Botox B, en escala experimental, por lo que quedaría todavía otra alternativa. En vejiga, se sabe que las primeras inyecciones duran menos que las segundas y las terceras; sin embargo, en cirugía o en distonías es al revés: cada vez tiene menor efecto. No sabría explicar por qué, tal vez usamos dosis mucho más altas en estos casos.

Pregunta: ¿El efecto es permanente?

Dr. Guzmán: Siempre es necesario repetir el procedimiento, lo que por un lado es bueno, porque el procedimiento invade poco y si fracasa y se declara sobrecontinente a una mujer con vejiga inestable, que debe autosondearse, uno sabe que a los ocho meses va a estar orinando normalmente o va a volver a su cuadro anterior, y podremos ofrecerle otro tratamiento. Por otro lado, está el inconveniente de que en un niño hiperrefléctico será necesario realizarlo cada 6, 8 ó 12 meses, de por vida. En esos casos, juega un papel la enterocistoplastía, la cual permite ganar tiempo, pero es una intervención quirúrgica muy grande, que no cura al paciente y lo deja con una vejiga que produce mucosidad, y que se asocia con infecciones. En muchas enfermedades, sobre todo en neurología, se realizan inyecciones pequeñas de bolitas de silicona, para que el esfínter sea un poco más continente, o bien se administra una sustancia a los uréteres, para que no haya reflujo. Todas las intervenciones descritas han rondado de cerca el fracaso; en cambio, la última parece que va a durar, por lo menos en Europa, donde el sistema es rentable, y en Chile, donde va a ingresar con fuerza.

Pregunta: La cistoscopía se utiliza para el diagnóstico de cistitis crónicas, pero si, en mujeres con este tipo de incontinencia, la cistoscopía está contraindicada, ¿cómo se diferencia? ¿O se hace sólo con el tipo de manejo?

Dr. Guzmán: Es un cuadro distinto. La hiperactividad vesical es una entidad funcional motora en la cual aparecen contracciones no inhibidas, pero no es la única causa de urgencia miccional; ésta también puede ser sensitiva, y cuando se conversa con la paciente es posible distinguirla. La urodinamia también es muy útil para distinguirla, pero es imperfecta: en la quinta parte de los casos de urgencia miccional sensitiva, el urodinamista no esperó lo suficiente para que apareciera la contracción. En un alto porcentaje de mujeres hay alguna enfermedad que le causa la urgencia sensorial; por ejemplo, las mujeres, o cualquier paciente, con una cistitis aguda, van a presentar urgencia sensitiva, no forzosamente por contracciones, sino que sencillamente sienten un intenso deseo de orinar. En la cistitis crónica de tipo intersticial, cuyo diagnóstico es el más complejo, se ve en la etapa en que la vejiga todavía no ha disminuido de tamaño, vía fibrosis o vía inflamación. En la cistitis tuberculosa, o microvejiga tuberculosa, a la cistoscopía se ve una vejiga pequeña trabeculada, eritematosa, pero puede que no se reconozca la cistitis intersticial. La visión cistoscópica de estos pacientes es generalmente normal, pero si se sobredistiende un poco, más allá de la tolerancia al dolor, muchas veces se ve un petequiado o ulceraciones de la mucosa, que aparecen en la distensión. ¿Cómo distinguir entre las dos? Si lo que prima es la incontinencia por urgencia, sin dolor, la cistomanometría, seguramente, va a mostrar contracciones y eso se maneja con anticolinérgicos, y es un cuadro inflamatorio. Si lo que prima es el dolor vesical con el llene y urgencias, que la misma paciente refiere de tipo cistitis, sin tanta incontinencia, esa paciente posiblemente tiene una cistitis crónica de tipo intersticial y el tratamiento tiene que ir por otro lado, porque esto no le va a servir.

Pregunta: ¿Qué porcentaje de enfermos con vejiga chica inestable cambia usted a pacientes con necesidad de sondeo?

Dr. Guzmán: En el paciente neurogénico, uno trata de que se cateterice antes de que presente hiperpresión y, por lo tanto, uno le indica cateterismo y lo ajusta antes de que aparezcan las contracciones. Normalmente tratamos de distanciar las contracciones y casi siempre van a necesitar autocateterismo. Son pocos los que se logra dejar automáticos y coordinados con el esfínter, de modo que las contracciones no sean de hiperpresión. Cuando se reemplaza la vejiga por intestino, la mayor parte de las mujeres no neurogénicas van a lograr orinar espontáneamente bastante bien. Esta intervención se realiza más en las cistitis crónicas. En los hombres, lo más probable es que necesiten cateterismo ocasional para vaciar el residuo, una vez al día o de vez en cuando, para controlarlo. Los pacientes con vejiga reemplazada se dilatan, a largo plazo, por lo que aumenta el residuo y uno deja de verlos, porque los pacientes se sienten sanos, y ahí empiezan las complicaciones. Si uno tiene una vejiga neurogénica hiperrefléctica, la idea del tratamiento es bloquearla para que se sondee; no se debe pretender que orine en forma espontánea.

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