Hasta hoy el único tratamiento de los tumores renales continúa a siendo la cirugía. Otros métodos terapéuticos no han demostrado una mejoría o un incremento en la sobrevida de los pacientes portadores de adenocarcinomas renales.

La técnica convencional, denominada “nefrectomía radical” consiste en extirpar toda la fascia de Gerota y su contenido en bloque (riñón cubierto por su grasa perirrenal y la glándula suprarrenal). El potencial curativo de esta técnica en tumores confinados al riñón es excelente (etapas T1-T2 y T3a) y hasta hace pocos años sólo se realizaba por un abordaje abdominal o lumbar, tratándose de una cirugía de gran envergadura que permite efectuar esta cirugía en forma reglada, con criterio oncológico y curativo (clasificación de tu renales).

Figura 1. Lumbotomía derecha.

Clasificación de los tumores renales

• TX: tumor primario no evaluable.
• T0: sin evidencia de tumor primario.
• T1: tumor de menos de 7 cm en su diámetro mayor, limitado al riñón.
• T2: tumor de más de 7 cm, limitado al riñón.
• T3a: tumor que invade la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal y no la fascia de Gerota.
• T3b: invasión de las venas renales o cava, por debajo del diafragma.
• T3c: tumor visiblemente extendido hacia la vena cava, por sobre el diafragma.
• T4: tumor que invade la fascia de Gerota.

El Dr. R. Clayman en 1990 presentó la primera nefrectomía efectuada por vía laparoscópica para lesiones benignas, abriendo un nuevo enfoque quirúrgico de la cirugía renal, con las ventajas entonces conocidas de la cirugía laparoscópica.

El peso de la evidencia actual, publicada en comunicaciones de grupos reconocidos, es tan favorable a la cirugía laparoscópica que se hace difícil, hasta para los mas grandes detractores de ésta técnica, argumentar en contra de esta ventajosa modalidad quirúrgica. La discusión actual que plantean los urólogos laparoscopistas, se centra ya no en los beneficios de la nefrectomía radical laparoscópica, sino que si esta técnica debiera ser la técnica estándar o de elección para tratar estos tumores.

Después de haber logrado un adecuado aprendizaje de la técnica quirúrgica, comenzamos a tratar tumores renales pequeños (T1) con resultados similares a los obtenidos por la cirugía convencional, pero, con evidentes ventajas en cuanto a la rápida recuperación integral del paciente. En la actualidad, con la experiencia ganada, ampliamos nuestro campo de indicaciones y tratamos a pacientes portadores de tumores renales hasta en etapa T3a con un resultado comparable a la cirugía convencional y con un bajo índice de complicaciones.

Técnica quirúrgica

El paciente es hospitalizado el día antes de la operación para una exhaustiva preparación intestinal. La técnica utilizada es transperitoneal.

Anestesiado, se ubica el paciente de costado con el lado afectado hacia arriba, en posición de toracotomía. Para un buen manejo del polo superior recomendamos ubicar los trocares de trabajo en la línea subcostal. Se tratan las adherencias, de haberlas. Se efectúa una peritoneotomía amplia a lo largo de la corredera parieto-cólica correspondiente y se expone el retroperitoneo Se diseca la cara anterior del riñón. En el lado derecho es necesario movilizar el duodeno para exponer la vena cava y el hilio renal. Se diseca la vena renal y se localiza, diseca y secciona la o las arterias renales. La vena renal se controla usando sutura mecánica. Se trata el polo superior correspondiente, con especial cuidado de los vasos suprarrenales. Se completa disección de la bolsa de Gerota y se liga y secciona el uréter. La pieza operatoria se introduce en una bolsa de PVC de alta resistencia y se extrae en forma completa por una incisión previamente establecida en la zona inguinal correspondiente o morcelada por uno de los sitios de punción. Se efectúa una revisión del lecho quirúrgico con presión intraabdominal baja para poner en evidencia eventuales sangrados. Los sitios de punción o incisiones de más de 10 mm son stururados en su aponeurosis.

Resultados

Desde 1995 hasta la fecha hemos realizado 74 nefrectomías por vía laparoscópica que se resumen en la siguiente tabla de resultados (Tabla I).

La experiencia expuesta se realizó con el aporte de gran parte de la comunidad urológica de Santiago y Regiones, demostrando el creciente interés para desarrollar en forma segura esta técnica, tarea imposible de realizar sin el apoyo otorgado por quienes dirigen los Servicios de Urología en donde desarrollamos nuestro trabajo.

Detalle de complicaciones

1. Desgarro de una vena afluente de la vena renal. Requirió conversión.
2. Hematoma retroperitoneal. Tratamiento conservador.
3. Pequeña Lesión por desgarro de aorta. Se reparó con sutura laparoscópica.
4. Lesión intestinal por punción con trocar. Requirió conversión.
5. Lesión del ileon por tracción debido a la ruptura de bolsa de polietileno (bolsa improvisada). Se exteriorizó el ileon y se efectuó resección de 5 cm y sutura termino-terminal.
6. En tres pacientes se produjo un sangrado que no fue posible cohibir por vía laparoscópica. Requirieron conversión.
7. Sangrado a los dos días de postoperado que requirió de exploración abierta. El paciente presentaba un trastorno de coagulación.

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