Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.
La idea de la reunión es presentar las últimas normas que aparecieron en 2000 respecto a los conceptos de reanimación cardiopulmonar (RCP), con miras a aplicar todo el rigor posible en cuanto a las evidencias que sustentan las medidas que tomamos en el manejo de la RCP. Estas nuevas guías se basan en la observación de que falta evidencia que apoye muchas de las medidas que se están llevando a cabo en RCP y en que han aparecido pruebas de que algunas de ellas son ineficaces o pueden causar daño. Además, según la información disponible, actualmente contamos con terapias superiores a las antiguas.
Objetivos de la RCP
Como todas las medidas que tomamos en la medicina, los objetivos de la RCP no son distintos y se refieren:
Criterios para no iniciar la RCP
La primera novedad en estas guías, que son producto de la primera conferencia internacional en cuanto al manejo del paro cardiorrespiratorio, es que señalan criterios para no iniciar RCP:
Los otros criterios son los que los médicos debemos conocer:
Niveles de evidencia
Lo primero es señalar que 70-80% de los paros ocurren en el domicilio. Se incorpora el concepto de la cadena de sobrevida, en la que lo más importante es el tiempo del episodio resucitatorio. El tiempo en que se inicia la RCP es el factor más asociado con el pronóstico. Es la precocidad con que el enfermo tiene acceso a la desfibrilación. Así, esta cadena de sobrevida se inicia con lo primero que debemos hacer, en un paro cardíaco en la vía pública: llamar a los sistemas de emergencia. En Chile es el 131 del SAMU, al que todos los teléfonos públicos tienen acceso inmediato sin uso de monedas. Una vez que uno llama, el rescatador civil inicia la RCP, se incorpora el proceso de desfibrilación precoz y de asistencia del soporte vital avanzado.
El manejo primario por todos conocido es el ABC y se incorpora la D (desfibrilación).
A. manejo de la vía aérea
B. respiración
C. circulación
D. desfibrilación. La desfibrilación precoz es la mejor intervención para mejorar el pronóstico del paro cardiorrespiratorio.
Si encontramos a una persona en colapso en la calle, es un posible paro cardíaco; la intervención siguiente es evaluar si la persona está consciente y para eso lo que corresponde es preguntarle en voz alta si se encuentra bien. Si no responde, suponemos que está inconsciente y que se trata de un probable paro cardíaco. Lo primero que se debe hacer es activar el sistema de emergencia; sin embargo, las normas nuevas señalan ciertas condiciones en que es mejor dar primero RCP, por lo menos un minuto, y luego activar el sistema de emergencia. Lo dicho rige en los casos siguientes:
Si no se trata de ninguna de estas condiciones, lo primero que se debe hacer es llamar al sistema de emergencia y luego iniciar la RCP.
Vía aérea
Una vez que hemos llamado para que traigan un desfibrilador, se evalúa la vía aérea y se hace el manejo básico de la vía aérea. Se sabe que la lengua es el principal elemento que obstruye la vía aérea y, por lo tanto, lo más importante es poner a la persona en una posición en que la lengua se desimpacte, para lo cual se utiliza la clásica maniobra de la cabeza atrás con el mentón arriba. Si se sospecha lesión de columna cervical, especialmente en paciente politraumatizado, se puede intentar la maniobra de elevación de la mandíbula sin hiperextender el cuello, para no lesionar la médula a nivel cervical.
Ventilación
Una vez que la vía aérea está permeable, debemos ver si la persona respira y para eso es necesario desvestirla, ver cómo se expande el tórax, sentir el flujo de aire en las mejillas. Si no encontramos estos signos, suponemos que la persona está en paro respiratorio e inmediatamente iniciamos la ventilación.
¿Cuáles son las novedades respecto a la ventilación?. Lo que se debe hacer primero es otorgar dos respiraciones lentas, de lo contrario se hiperinsufla el estómago y aumenta el riesgo de aspiración gástrica. Lenta quiere decir que cada una dura dos segundos, con un volumen de 10 cc por kilo: pero no se dispone de espirómetro, entonces, ¿cómo saber si estamos aportando el volumen adecuado?. Se debe otorgar el mínimo volumen para que se expanda el tórax y no más que eso. Lo ideal es boca a boca, pero si la persona tiene trismus o un daño grave de la boca, también es eficaz boca-nariz o boca-estoma, en las personas traqueostomizadas. Actualmente están los dispositivos de barrera; los más recomendados son las máscaras que tienen un sistema de válvula unidireccional, se aporta aire al enfermo y no se devuelve hacia el reanimador. También está incorporado el uso del ambú, ya que es seguro, eficaz y evita la intubación errónea. La bolsa de ambú cuando está inflado contiene 1600 cc, dato importante como parámetro de guía; se dan, aproximadamente, 12 ventilaciones por minuto.
Circulación
Aparece una novedad respecto a circulación. Ya no se le pide al rescatador civil que busque el pulso carotídeo. Hoy no se recomienda, porque se ha visto que la demora en encontrar el pulso carotídeo es demasiado grande, incluso el personal médico tarda en encontrarlo más de los 10 segundos indicados. La recomendación actual es buscar en el enfermo signos de circulación, ver si respira, tose o se mueve; si no hay ninguno de estos signos, suponemos que está en paro cardíaco. A los rescatadores preparados aún se les pide que busquen el pulso carotídeo. La sensibilidad es de 55%, lo que quiere decir que, de cada diez enfermos, cuatro, que no necesitan masaje cardíaco, lo reciben porque se piensa que no tiene pulso y sí lo tiene; la especificidad de 90% significa que, de cada diez enfermos, en uno el reanimador encuentra pulso y no lo tiene, y entonces no recibe la RCP. El pulso carotídeo, pues, no va para la reanimación básica; en cambio, el reanimador avanzado debe buscar el pulso carotídeo, si después de 10 segundos no tenemos la situación definida, es mejor recurrir a los signos de circulación y, si no los encontramos, es perentorio iniciar el masaje cardíaco.
Otra nueva norma se refiere a las compresiones torácicas frente a ventilaciones. Antes, con un reanimador se realizaban 5 a 1, ahora se recomienda que, ya sea con uno o con dos reanimadores, se realicen 15 compresiones por dos ventilaciones ( IIb ) . Esto se acerca a 100 compresiones por minuto, porque se ha visto que así aumenta la presión de perfusión coronaria, la que aumenta progresivamente a medida que se realiza el masaje. Por eso, cuanto menos veces interrumpamos, mejor. Lo anterior rige cuando la vía aérea no está asegurada aún, pues una vez que tenemos la vía aérea permeable y aislada, no se debe interrumpir el masaje cardíaco en ningún momento.
En un trabajo publicado en 2000, en el New England Journal of Medicine, se compararon
unos pacientes, que fueron sometidos a masaje cardíaco exclusivo, con otros que se sometieron a masaje cardíaco y ventilación boca a boca. Se vio que la sobrevida, al alta hospitalaria, no mostraba diferencias significativas (NEJM 2000; 342:1546-53). Esto es muy importante, ya que podemos encontrar en la vía pública a una persona con un paro cardíaco que tiene la boca muy herida, o bien el reanimador no quiere darle respiración boca a boca; en este caso se ha demostrado que es mejor dar masaje cardíaco que no realizar ninguna maniobra. Esta es una novedad muy importante.
Desfibrilación
Por último, en reanimación básica ya está incorporado el concepto de la desfibrilación precoz. La mayoría de los paros cardíacos que no son traumáticos se producen en fibrilación ventricular y es importante saber que, en el caso de la fibrilación ventricular, a medida que pasan los minutos ésta tiende a deteriorarse y pasar a asistolia, y que el factor más importante, en relación con el éxito y con el pronóstico, es el tiempo en que se realiza la desfibrilación. Por eso, ésta debe ser precoz, es decir, antes de los 5 minutos.
Mientras llega el desfibrilador, se debe reanimar al enfermo, porque se ha visto que la RCP prolonga el tiempo en que el enfermo se mantiene en fibrilación ventricular y es preferible estar en fibrilación ventricular que en asistolia. De esta manera aumentan las probabilidades de una desfibrilación lograda. En la figura 4 se presenta un gráfico en que se ve que, por cada minuto que nos demoremos en desfibrilar al enfermo, el porcentaje de sobrevida, de éxito, disminuye en 7%; esto quiere decir que cuando una persona lleva 12 minutos en fibrilación ventricular las probabilidades que tiene de salir con vida se acercan a 2%.
Otra novedad es la incorporación del desfibrilador automático externo, con el objeto de instalar aparatos en lugares públicos, para que los use personal no médico, pero eso todavía no está implementado. Algún día, probablemente, vamos a ver, al lado de un extintor, el desfibrilador automático externo. Estos aparatos son, en teoría, de fácil utilización: se instalan dos placas y el aparato, por sí solo, con una sensibilidad de 95%, examina las características del trazado eléctrico y define si el enfermo tiene o no un ritmo que es desfibrilable; el operador presiona el botón “desfibrilar”, pero, si el ritmo no es desfibrilable, el aparato no desfibrila. Realiza todo el análisis y desfibrila cuando hay que hacerlo. Los desfibriladores clásicos con los que contamos son de onda monofásica y entregan la energía que conocemos: 200, 300, 360 Joules. Hay ahora aparatos de onda bifásica, en los que, en algún momento, la corriente se invierte. La ventaja que tienen respecto de los anteriores es que se puede lograr el mismo efecto con menores niveles de energía; es decir que, en vez de desfibrilar con 200, 300, 360, se desfibrila tres veces con 150 Joules. Se ha visto que es igualmente eficaz que desfibrilar en forma creciente y, además, se supone que el hecho de aplicar menores niveles de energía podría generar menos daño miocárdico en términos de atontamiento cardíaco.
Tres descargas eléctricas seguidas de un minuto de RCP y así sucesivamente. No hay evidencia que sustente la desfibrilación en asistolia o la actividad eléctrica sin pulso (AESP).
Cada 2 a 3 minutos, se controla pulso y ventilación.
Cuerpo extraño
Con respecto a reanimación básica y manejo de cuerpo extraño, las nuevas normas señalan que el rescatador civil no debe tratar de retirar el cuerpo extraño, a menos que sea evidente; pero, si está impactado, no se intente sacarlo porque es probable que se impacte más. La idea es que se inicie inmediatamente la RCP. De hecho, la misma RCP puede generar suficiente presión en la vía aérea para expulsar el cuerpo extraño. El personal de salud puede seguir intentando las maniobras de extracción del cuerpo extraño. La clásica es la maniobra de Heimlich, que es la compresión abdominal, o el dedo en forma de pinza o cricotirotomía, si se tiene preparación.
En reanimación avanzada también tenemos el A, B, C, D, que es igual que en el nivel básico desde la A la C, pero ahora la D se refiere a diagnóstico diferencial.
A: Vía Aérea y B: Ventilación
Se debe colocar el dispositivo lo antes posible. El gold standard en el manejo avanzado de la vía aérea es el tubo orotraqueal, aunque las nuevas alternativas son eficaces y seguras, por ejemplo, si se puede trasladar rápidamente al enfermo está ampliamente aceptado ventilarlo con ambú. Si esto se asocia a presión sobre el cricoides, se evita que el enfermo regurgite. Es una forma eficaz y segura de ventilar al paciente mientras se llega al centro asistencial; de todas maneras, la intubación orotraqueal sigue siendo el gold standard. La única novedad en esto es que se debe confirmar dos veces si el tubo está bien puesto: una con el examen físico (visualización del tubo a través de las cuerdas vocales, auscultación de los campos pulmonares, expansión pulmonar bilateral y condensación del tubo), pero también las nuevas normas recomiendan que se haga una confirmación secundaria con un aparato especial de detección, esofágico, que es preferible al ETCO2 en paro.
Existen dos nuevos aparatos que están aceptados: la mascarilla laríngea y el combitubo traqueoesofágico. La ventaja que tienen es que no hay que realizar laringoscopía para insertarlos, se insertan a ciegas y son bastantes seguros.
A nivel nacional, el comité de RCP ha incorporado la máscara laríngea, pues su inserción es más fácil, menos riesgosa y el costo es menor. Además, es necesario considerar que el porcentaje de intubación esofágica va de 8% a 25%.
Una vez que se ha intubado al enfermo, la nueva recomendación señala que el tubo se debe fijar. Muchas veces, el tubo llega desplazado, por lo que se recomienda usar el collar cervical para el traslado. Una vez que se tiene la vía aérea asegurada, se recomienda ventilar a razón de 12 a 15 ventilaciones por minuto y también se recomienda, para la monitorizar la ventilación, el uso de un capnógrafo, en forma continua, para ver que el tubo no se desplace y lo ideal sería disponer de un saturómetro.
C: Circulación
En reanimación avanzada, se refiere a obtener vía venosa, uso de fármacos adecuados, antiarrítmicos, buffer, pacing.
El masaje cardíaco interno no se debe usar como vía última cuando el paro se ha prolongado; sus indicaciones son las siguientes:
Ahora se verán los algoritmos clásicos de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular y asistolia.
Lo primero que se debe hacer es desfibrilar al enfermo y se supone que ya se han intentado tres choques de 200, 300 y 360 Joules; si no responde, ya se encuentra en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, refractaria, que tiene la indicación de uso de fármacos.
Epinefrina
Se ha usado desde hace mucho tiempo; sin embargo, la evidencia señala que se le debe otorgar sólo una clase indeterminada, porque no tenemos estudios de valor estadístico que permitan darle una recomendación de otro nivel. El beneficio de la epinefrina en el paro cardiorespiratorio se debe a su efecto alfa adrenérgico que produce vasoconstricción y aumenta la presión de perfusión. La dosis estándar de epinefrina sigue siendo de 1 mg cada tres o cinco minutos y esto debido a que existen esquemas que sugieren dosis altas o dosis creciente (1, 3, 5mg) o administrar dosis de 0,1-0,2 mg/kg. Los trabajos muestran que su beneficio es dudoso y que su uso podría ser dañino. En algunos estudios en que se han utilizado dosis altas de epinefrina, se ha visto que el pronóstico neurológico de los enfermos al alta hospitalaria es peor, lo que probablemente se relacione con episodios que ocurren después de la reanimación y la recomendación es seguir utilizando 1 mg cada 3-5 minutos. Ofrece buena disponibilidad por vía traqueal y, en este caso, se debe usar 1,5 veces más que por vía venosa. La administración intracardíaca sólo se recomienda cuando se realiza masaje cardíaco interno.
Vasopresina
Esta es la novedad más grande del manejo avanzado del paro cardiorrespiratorio. En algunos estudios se demuestra que la vasopresina, en dosis superiores a las que se necesitan para ejercer efectos antidiuréticos, es un potentísimo vasoconstrictor de todos los territorios, excepto el territorio cerebral, donde actúa como vasodilatador, aspecto muy importante en términos de RCP. Una experiencia, publicada en el New England Journal of Medicine; 345:8: 588-95, habla del efecto vasoconstrictor de la vasopresina en el shock distributivo. En otra publicación, de Circulation 100; II:244-46, en donantes de órganos que estaban hemodinámicamente inestables, se pudo obtener estabilidad hemodinámica con vasopresina. Esta actúa a nivel de receptor V1 de músculo liso y ejerce un potente efecto vasoconstrictor. Se ha visto que el paciente que sobrevive a un paro cardiorrespiratorio tiene un nivel más elevado de vasopresina que los que fallecen, pero lo más importante es un trabajo, publicado en Lancet 1997; 349:535-37, relativo a pacientes en fibrilación ventricular refractaria en quienes se usó vasopresina o adrenalina. Se observó que los pacientes que recibieron vasopresina salieron mejor de la fibrilación ventricular que el grupo que recibió adrenalina y por eso a la vasopresina se le otorga una evidencia de clase IIb. Se debe tener en cuenta que la vida media de la vasopresina es larga (10-20 minutos) y que es útil en el paro prolongado con producción de acidosis, cuando ésta genera refractariedad a las catecolaminas. Por ahora no hay evidencias que apoyen su uso en asistolia ni en actividad eléctrica sin pulso.
Entonces, ¿qué se recomienda?. Las normas no son muy claras al respecto, pero se trata, al parecer, de iniciar tratamiento con vasopresina en monodosis de 40 UI después de las tres desfibrilaciones. Si con vasopresina el enfermo no sale, se reasume adrenalina. Tampoco está claro en qué momento se debe agregar adrenalina, pero, en consenso y según lo que dice la literatura, se podría esperar 10 minutos, lo que es difícil en el caso de PCR. Como la vida media de la vasopresina es larga, no podemos administrar adrenalina de inmediato y es preciso esperar 10 minutos.
Si el paciente no responde con medicamentos cada 1 minuto, se debe intentar desfibrilar con 360 Joules, pues no tiene sentido utilizar voltajes menores.
Algunas consideraciones respecto al uso de antiarrítmicos
Amiodarona: tiene evidencia de clase II b en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular refractaria, en dosis de 300 mg. Lo anterior se basa en un estudio doble ciego aleatorio, publicado en New England Journal of Medicine; 341 12: 871-78, en el que unos pacientes en paro fuera del hospital, que estaban en fibrilación ventricular o en taquicardia ventricular refractaria, se asignaron al azar a placebo o a amiodarona. Los pacientes que recibieron amiodarona tuvieron un mayor porcentaje de resucitación. Hubo críticas a este trabajo, porque el porcentaje de sobrevida al alta no fue mejor; fue el mismo, en términos de pronóstico mediato. Además, la amiodarona produce hipotensión y bradicardia, pero es la alternativa que sigue después de la vasopresina y adrenalina. Está antes del uso de lidocaína.
Los algoritmos previos hablaban de lidocaína y bretilio. Ya no se usan, el asunto es desfibrilar, vasopresina, adrenalina, amiodarona.
Lidocaína: tiene clase indeterminada, en vista de las evidencias: es una alternativa posterior a la amiodarona y, si se usa, debe ser en bolos de 1 a 1,5 mg/kg. Se supone que es útil en cuadros coronarios agudos. Las nuevas normas insisten en que no se use como profilaxis de arritmias ventriculares, en pacientes que cursan con infarto agudo de miocardio, ya que en ese caso tiene evidencia de clase III.
Magnesio: sólo debe utilizarse en casos de torsión de las puntas y en estados de hipomagnesemia conocidos, porque sólo en esas condiciones tenemos evidencia de su utilidad ( IIb).
Bretilio: en las normas de Circulation se señala que su fuente natural se ha agotado y, por lo tanto, no está disponible; además, tampoco hay evidencias muy claras que apoyen su uso y, en consecuencia, no aparece en las nuevas normas para el manejo de la fibrilación ventricular.
Procainamida: se utiliza en fibrilación ventricular refractaria, pero es de clase indeterminada; además, su administración es lenta, por lo que no constituye una alternativa.
Si nada ha dado resultado, lo que debemos hacer es seguir realizando masaje cardíaco y dando choques eléctricos, administrando fármacos, ¿hasta cuándo? Esto se comentará más adelante.
Lo importante es que la actividad eléctrica sin pulso es un ritmo de buen pronóstico como lo es la fibrilación ventricular; no así la asistolia, que se debe considerar más bien como la muerte del paciente. La actividad eléctrica sin pulso es un ritmo de buen pronóstico si se logra encontrar la causa subyacente, la que casi siempre existe. Se ha visto, mediante estudios ultrasonográficos, que hay actividad de contracción mecánica, pero tan mínima que no genera un pulso palpable. En términos eléctricos, cualquier ritmo que no sea fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Para buscar la causa subyacente se propone este algoritmo de las 5H y las 5T
Hipovolemia por hemorragia masiva
Hipoxia
Hidrogeniones (acidosis)
Hipokalemia - hiperkalemia
Hipotermia
Tabletas (sobredosis de fármacos)
Taponamiento cardíaco
Tension pneumothorax (neumotórax por tensión)
Tromboembolismo pulmonar
Trombosis coronaria
La más frecuente de todas estas causas es la hipovolemia.
Una vez que hemos hecho todos los esfuerzos posibles para detectar lo que está pasando, lo que sigue es adrenalina-atropina. La atropina está indicada sólo cuando el ritmo es lento, menos de 60 latidos por minuto; de lo contrario, la indicación sería adrenalina y masaje cardíaco. La dosis de adrenalina es 1 mg cada 3-5 minutos y la de atropina, 1 mg cada 3-5 minutos. Al administrar 3 mg de atropina al enfermo, se considera que hay un bloqueo vagal total.
Habitualmente, aquí utilizamos el bicarbonato ¿cuáles son sus indicaciones?
El diagnóstico de asistolia se debe verificar en dos derivaciones. La asistolia es una situación de mal pronóstico y tiene una sobrevida de 1-2 %. Se asocia a causas reversibles, pero con frecuencia se debe considerar que es la transición entre la vida y la muerte del paciente. Aquí, el algoritmo, después de pasar por toda la evaluación primaria y secundaria, que es igual para todos los casos, señala que también se administra adrenalina y atropina, pero la novedad está en considerar el marcapasos transcutáneo, cuya evidencia alcanza a IIb. No obstante, si vamos a colocarlo, debe ser de inmediato, ya que después de 10-15 minutos no sirve. Si el mecanismo está disponible, se debe usar rápidamente, por la posibilidad remota de algún beneficio; después se administra adrenalina y atropina en las mismas dosis, asociadas a masaje cardíaco.
La evidencia demuestra que, después de 30 minutos en PCR, es prácticamente imposible obtener beneficios, salvo en condiciones especiales de hipotermia. Por consiguiente, el tiempo que se recomienda es no más de 30 minutos de reanimación.
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.
Expositora:
Carla Mancilla[1]
Citación: Mancilla C. Advances in cardiopulmonary resuscitation I. Medwave 2002 Jul;2(6):e2482 doi: 10.5867/medwave.2002.06.2482
Fecha de publicación: 1/7/2002
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