Resumen

Patrones de transmisión del virus dengue

Esta enfermedad tiene características epidemiológicas que interesa comentar, porque se relacionan con la forma de presentación clínica. A nivel epidemiológico, existen dos patrones de transmisión: uno es el dengue epidémico y otro es el dengue hiperendémico.

Dengue epidémico
El dengue epidémico va a aparecer en una zona geográfica X, donde hay una cantidad de población N; es un evento aislado, en que un serotipo se introduce en esta zona. Si hay mosquitos susceptibles y huéspedes susceptibles en cantidades adecuadas, la transmisión va a ser explosiva, y se habla hasta de casi 50% de incidencia. Esto es lo que se ve en algunas naciones isleñas, en algunas zonas de América del Sur, África y algunas partes de Asia, donde se ha reintroducido la enfermedad, como en el sur de China, y va ocurriendo cada tres a cinco años, aproximadamente. La consecuencia de esto es que los viajeros podrían correr mayor riesgo de infectarse si van a esos lugares cuando el brote está en curso. Adultos y niños de la población local se ven afectados en igual proporción con el dengue clásico; pero el dengue hemorrágico, en las zonas donde hay solamente dengue epidémico, va a ser de baja frecuencia.

Dengue hiperendémico
En la transmisión del dengue hiperendémico, a su vez, circulan dos, tres, incluso los cuatro serotipos, en una zona X. Se necesita la presencia de vectores competentes y una gran población, ya sea permanente o flotante, que vaya cambiando, para que haya huéspedes susceptibles, y así el ciclo continúe. Por lo tanto, va a haber dengue durante todo el año. Está claro que las áreas urbanas se van a ver afectadas con mayor frecuencia. Las zonas donde hay hiperendemia contribuyen a la mayor cantidad de casos en el mundo. La incidencia va variando cada año, pero se va a reactivar cada tres o cuatro años; la mayoría de las regiones del mundo presentan este patrón de hiperendemia: Sudeste Asiático, el Caribe, América Latina, sur de Asia, Pacífico Occidental y algunos países insulares. Esto quiere decir que el riesgo de adquisición para los viajeros es mayor durante todo el año y la hiperendemia es un factor de riesgo para que se produzca el dengue hemorrágico.

Factores que influencian la transmisión del virus dengue

• Si hay un mayor número de vectores, aumenta la transmisión.
• Cuando hay más lluvia, más temperatura, más humedad, todo estos factores físicos aumentan la probabilidad de que haya más mosquitos y, por ende, que haya más transmisión del virus.
• Si hay más transporte, lo mismo; se van a mover los serotipos y se van a reintroducir en un continente u otro. Lo mismo ocurre con los mosquitos.
• Si hay mayor hacinamiento, habrá mayor número de susceptibles y por lo tanto mayor transmisión.
• Por último, si hay variantes más virulentas también va a influir en la transmisión, porque se van a producir viremias más intensas y prolongadas.¡

Cuadro clínico

No hay solamente dengue y dengue hemorrágico. Hay varios otros cuadros. Los nombrados son los más importantes y conocidos, pero existe la fiebre inespecífica y otras manifestaciones menos frecuentes. Además, está la forma más grave que es el shock asociado al dengue.

Fiebre inespecífica
La fiebre inespecífica es una de las manifestaciones más frecuentes, sobre todo en niños. En los niños menores de 15 años, la mayoría de los casos son asintomáticos o presentan un cuadro febril inespecífico, que luego pasa. En un estudio de Tailandia, 37% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo levemente sintomáticos. Hay otros estudios que abarcan todos los grupos etarios y la presentación asintomática o poco sintomática también es frecuente.

Dengue clásico
También llamado fiebre por dengue. El periodo de incubación es de 3 a 14 días, con un promedio de 7 días, que corresponde al periodo de incubación intrínseco, en el enfermo; el periodo de incubación en el mosquito (extrínseco) es de 8 días. La viremia se inicia dos a tres días después de la picadura, dura aproximadamente una semana y será detectable 6 a 18 horas antes del inicio de los síntomas. Se acaba cuando cae la fiebre. El estado dura una semana y la convalescencia puede durar días a semanas.

En nuestro hospital, hemos tenido a dos pacientes con diagnóstico de dengue, ambos del Brasil, con un cuadro bastante típico: inicio brusco (por lo general, el paciente recuerda cuándo comenzó), con fiebre alta, gran compromiso del estado general, gran cefalea, cuya característica es ser retro orbitaria y retro ocular, y mialgias intensas.

Más de 90% de los pacientes van a presentar fiebre y lo clásico son las mialgias y las artralgias, de ahí viene el término de la fiebre rompehuesos; tienen mialgias muy intensas, se sienten muy mal, están postrados y la mayoría de los pacientes, sobre todo las mujeres, presentan un exantema. Una de las características de las infecciones por flavivirus es la fiebre asociada a exantema o fiebre asociada a hemorragia. En general, dura dos a tres días y tiene varias manifestaciones: puede ser macular, máculopapular, incluso escarlatiniforme. Muchas veces descama. El exantema que se describió en algunos isleños en la Isla de Pascua fue intensamente urente. Cuando se resuelve, produce mucho prurito o sensación de ardor.

Puede haber síntomas gastrointestinales y respiratorios, pero los síntomas gastrointestinales generalmente se ven en dengue secundario, en una segunda infección por dengue.

El dengue clásico también puede tener manifestaciones hemorrágicas y no se considera dengue hemorrágico; hasta 20% de los pacientes pueden tener manifestaciones de este tipo, pero lo más frecuente es que no tengan nada o que tengan el test del torniquete positivo, o, si tienen algo, pueden ser petequias o algún grado de gingivorragia y nada más.

Con frecuencia, los enfermos presentan síntomas mínimos o ninguna manifestación hemorrágica, pero, ante la duda, sobre todo en los niños, lo que se hace es tomarles la presión. Se vé la presión sistólica y la diastólica, y se determina el promedio; se deja apretado el manguito de presión en el promedio; por ejemplo, si es 140/60 mmHg, se deja en 100 mmHg, por cinco minutos. Posteriormente se coloca un cuadradito que, en general, es de 1 cm2. Si el paciente tiene más de tres petequias en ese cuadradito, se considera que el test del torniquete es positivo y que es una manifestación hemorrágica. El test del torniquete puede ser positivo tanto en el dengue clásico como en el dengue hemorrágico.

El examen físico no es específico; puede haber exantema, fiebre, bradicardia relativa, eritema faríngeo, adenopatías generalizadas y hepatomegalia.

Respecto a los exámenes de laboratorio, de los pacientes que tuvimos acá, todos tuvieron leucopenia, trombocitopenia y aumento de las transaminasas. También se encuentra linfocitosis atípica.

Dengue hemorrágico
Se presenta con una facies típica, con edema facial, eritema, edema palpebral, labios hinchados y enrojecidos. Esta es la manifestación más grave del dengue y lo que lo diferencia del dengue clásico es la alteración de la permeabilidad vascular. Se produce una gran alteración de la permeabilidad vascular, que ocurre entre el tercer y séptimo día post inicio de los síntomas y se ha visto que la incidencia es mayor en los niños menores de 15 años. Se puede presentar de una manera similar al dengue clásico, con fiebre, mialgias, fiebre rompehuesos, pero, cuando cae la fiebre, van a aparecer las manifestaciones hemorrágicas, que van a ser más frecuentes, o más intensas. Pueden predominar los síntomas gastrointestinales, como el dolor abdominal.

La OMS, desde un punto de vista práctico, ha definido el dengue hemorrágico según cuatro criterios:

1. Fiebre o estado reciente de enfermedad febril.
2. Manifestaciones hemorrágicas.
3. Trombocitopenia (menos de 100000 por mm3).
4. Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad vascular, o leak, como la llaman los estadounidenses, leak vascular. El hematocrito se va a elevar sobre 20% del basal, las proteínas van a bajar, la albúmina va a disminuir en el plasma y se van a producir varios tipos de derrames, como ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico. Teniendo esto vamos a estar frente a un caso de dengue hemorrágico.

Otros autores señalan que si hay hepatomegalia con alteración en las pruebas hepáticas, también es un signo de dengue hemorrágico, pero la OMS utiliza los cuatro criterios mencionados.

Las petequias pueden apareecer tanto en el dengue clásico como en el hemorrágico, pero se ven con más frecuencia en el dengue hemorrágico; con equimosis importantes, bulas hemorrágicas, etc. (Figura 6).

Figura 6. Manifestaciones clínicas.

En la figura 7, en niños con dengue hemorrágico, se muestran unas radiografías de tórax, en las que se observa un gran derrame pleural.

Figura 7. Dengue hemorrágico, derrame pleural.

Grados de dengue hemorrágico
El dengue hemorrágico también se ha etapificado desde el punto de vista de la gravedad. Existen las definiciones de la OMS, del grado 1 al grado 4. El grado 3 y el 4 son las formas más graves y corresponden al shock asociado al dengue, con hipotensión, hipoperfusión e insuficiencia circulatoria importante. El grado 4 es prácticamente la muerte. El grado 1 y el 2 son los menos graves. El grado 1 va a tener solamente la prueba del torniquete positiva y el grado 2 va a tener sangrado espontáneo, pero con las alteraciones de laboratorio y permeabilidad que ya describimos.

Shock
Las personas que manejan a estos enfermos conocen algunos síntomas o signos de alarma que advierten que se va a producir el shock. Son principalmente: pacientes que presentan dolor abdominal mantenido, persistente, muy intenso, náuseas y vómitos; que dejan de estar febriles, pero no permanecen normotérmicos; al contrario, se vuelven hipotérmicos y se altera el nivel de conciencia. Eso está anunciando que viene el shock.

En tales condiciones, los pacientes van a necesitar UTI y ventilación mecánica. El shock cumple los cuatro criterios anteriores del dengue hemorrágico, más insuficiencia circulatoria. Con eso definimos el shock, con la hipotensión. Lo más probable es que sea un shock mixto, distributivo, por vasodilatación, pero también por hipovolemia, porque hay una filtración de plasma muy importante hacia el intersticio; además, se pierde volumen por las hemorragias.

Manifestaciones infrecuentes
Está descrita la encefalitis y la encefalopatía, que probablemente se deba a insuficiencia hepática. Puede haber hemorragia digestiva grave, pero afortunadamente es rara. Por último, está la miocarditis.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es bastante amplio. Por ejemplo, enterovirus, influenza, pero esta va a ser una influenza multiplicada por cien, desde el punto de vista de intensidad de los síntomas; pasando por cuadros exantemáticos, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, rikettsiosis y meningococcemia, incluso sepsis bacteriana.

Patogenia

Vamos a hablar de la patogenia, pero principalmente en relación al dengue hemorrágico.¿Qué le debe ocurrir a una persona o a una población para que haya un brote de dengue hemorrágico? Tienen que confluir, fundamentalmente, factores epidemiológicos, factores del virus y factores del paciente.

Factores epidemiológicos
Debe haber una alta densidad de virus circulante, varios serotipos y alta densidad de mosquitos, es decir, hiperendemicidad.

Factores del virus
Respecto al virus, se ha visto que el serotipo DEN2 y una variante del DEN2 ofrecen mayor riesgo de producir dengue hemorrágico.

Factores del paciente
Del punto de vista de la persona, es importante que tenga anticuerpos antidengue preexistentes, es decir, que haya sufrido una infección anterior por dengue. Los pacientes de raza blanca corren mayor riesgo de presentar dengue hemorrágico que los pacientes de raza negra (esto se ha descrito en Cuba). La edad, los menores de 15 años tienen mayor riesgo en infecciones secundarias. Al contrario de otras enfermedades, los pacientes bien nutridos presentan dengue hemorrágico y se han descrito algunas asociaciones con enfermedades crónicas como diabetes o asma bronquial.

En general, podemos decir que se forman complejos inmunes, fenómeno que se conoce como la potenciación o estimulación mediada por anticuerpos, con una respuesta aumentada y acelerada de los linfocitos T, con reacciones cruzadas. Esto es lo más importante.

Los macrófagos tienen un receptor para el fragmento Fc de los anticuerpos. Cuando el anticuerpo opsoniza algún antígeno, el macrófago viene, lo reconoce y lo fagocita.

Por ejemplo, una persona se va a infectar con el serotipo DEN1. Lo clásico es que el sistema inmune va a generar anticuerpos, que son anticuerpos neutralizantes, pero como hay muchos otros epitopos en este virus, se va a producir otro tipo de anticuerpos que son no neutralizantes. Estos son los anticuerpos homólogos: el mismo serotipo, el mismo tipo de anticuerpos. Es lo que ocurre en un dengue primario, clásico; se forma un complejo que no es infectante, gracias al anticuerpo neutralizante.

Cesan las molestias del paciente, se encuentra en buenas condiciones y al tiempo después se vuelve a infectar, pero por un serotipo DEN2. Este paciente va a tener algún grado de nivel de anticuerpos de la infección previa, que son anticuerpos heterólogos, son anticuerpos no neutralizantes, pero son capaces de formar un complejo con el virus, aunque no van a neutralizarlo.

El macrófago, con su receptor Fc, va a reconocer este complejo, va a fagocitarlo. El virus se va a liberar de ese anticuerpo y se va a replicar dentro del macrófago, de ahí el concepto de potenciación de la enfermedad mediada por anticuerpos. Nuestros anticuerpos, en alguna medida, hacen de llave para que el virus entre en más células, en más macrófagos y se replique más; por lo tanto, los niveles de viremia van a ser mayores. Los macrófagos con el virus van a estimular más linfocitos. Los linfocitos van a producir lo típico: citoquinas, IL-1, IL-6, IL-10, factor de necrosis tumoral (TNF), interferón gamma, y eso va a provocar la alteración de la permeabilidad vascular, el leak. Por eso es que el dengue hemorrágico se produce principalmente en infecciones secundarias; debe existir algún nivel de estos anticuerpos heterólogos previos para que se produzca la potenciación, es decir, que el virus se introduzca dentro del macrófago, se replique más y deje este desastre. Eso explica el leak.

Estos pacientes también tienen alteraciones en el hemograma: leucopenia, trombocitopenia. Esto no está tan claro como la génesis del leak, pero la leucopenia se debería a un efecto directo del virus sobre los progenitores de la médula; en la trombocitopenia ocurre algo parecido, pero además se produce destrucción periférica. Las hemorragias se deben a un conglomerado de factores: alteración vascular, trombocitopenia; también se produce coagulopatía, anticuerpos antiplaquetarios, fibrinógeno, etc. Todo eso va a producir la leucopenia, la trombocitopenia y la tendencia a la hemorragia.

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