Resumen

El objetivo de esta exposición es reforzar el concepto de que se trata de un problema de salud pública nosocomial. Que haya un caso de C. Difficile es propio del quehacer hospitalario, porque hay pacientes que tienen factores de riesgo, que nunca van a desaparecer de nuestro ejercicio, porque es necesario utilizar antimicrobianos, lo que tampoco va a desaparecer de nuestro ejercicio, de manera que se prevé que tendremos algunos casos con este problema. Lo que no es previsible es que tengamos muchos casos y en eso hay una responsabilidad colectiva, ya que las múltiples transgresiones cotidianas facilitan que se presenten muchos casos. Algunos de ellos sobrepasan la esfera clínica y se convierten en una esfera de reclamos, en la misma sala de trabajo, por parte del paciente, quien piensa que le transmitieron la bacteria en el hospital. Algunos se convierten luego en reclamos escritos e incluso forman parte de demandas judiciales.

A continuación se analizará:

• Clostridium difficile como agente de infección intrahospitalaria (IIH)
• Frecuencia del problema en nuestro hospital
• Cadena de transmisión
• Estrategias de control

Clostridium difficile como agente de IIH
Es una infección intrahospitalaria, porque cumple varios criterios que, dispersos, no forman parte de una infección intrahospitalaria, pero que en conjunto van ayudando a aceptar la idea, que además se está instalando en nuestro concepto médico.

Es la principal causa de diarrea infecciosa en pacientes hospitalizados, no así en niños, en quienes el Rotavirus compite con fuerza por ocupar este primer lugar. Hay un contraste claro entre la frecuencia de la portación en la comunidad (3%) y su alta frecuencia en pacientes hospitalizados (mayor de 30%), la que, de acuerdo a las estadísticas, puede ser menor o mayor que estas cifras. Las estadísticas señalan que la portación en el personal de salud equivale al doble o más que en la población de la comunidad.

Es típicamente una diarrea de aparición hospitalaria, incluso después del egreso o de una rehospitalización. Está asociada a factores de riesgo propios de la actividad hospitalaria, como la administración de antimicrobianos, procedimientos gastroenterológicos, enemas, quimioterapias, etc.

Tiene una morbilidad apreciable y una letalidad atribuible, es decir, los pacientes se mueren por este problema en forma perceptible; en nuestra estadística, 10% de los pacientes se mueren y además tenemos brotes nosocomiales claros. Todos los servicios tienen experiencia con un caso, por lo menos.

Frecuencia del problema en el Hospital Clínico U. de Chile
En nuestro hospital seguimos este problema mediante la vigilancia de casos nuevos, no pesquisamos las recaídas, porque es frecuente que alguien tenga recaídas y eso aumentaría nuestra estadística sin agregarle sentido. Desde Agosto de 2001 se pesquisan los casos nuevos, gracias a que el examen es relativamente rápido. Tenemos, por supuesto, un error de subdetección porque el examen no es 100% sensible; tampoco es 100% específico, por lo que podríamos prever cierto grado de sobredetección. Sin embargo, no más de una vez en diez casos hemos tenido problemas con este indicador. El laboratorio central envía la información, se reúnen los datos de los días/cama ocupados y con eso se construye un indicador; éste es burdo, porque no considera la influencia de los antibióticos ni los factores de riesgo, pero permite apreciar la distribución de los casos, semana a semana, o mes a mes.

En la Tabla I se muestra, solamente por frecuencias absolutas, la información acumulada entre agosto y diciembre de 2001; las magnitudes se anotan en orden decreciente para aquellos servicios que tienen dos o más casos, ya que un caso puede tenerlo cualquiera. Esta frecuencia no considera si el paciente llegó el día anterior, trasladado desde otro servicio, y si la colonización, por consiguiente, se produjo en otra parte; solamente se registra el servicio o sección donde está el caso en el momento en que se solicita el examen. Por esto, la estadística tiene muchos inconvenientes y no considera el alto recambio que ocurre en algunas unidades, como la sección de Medicina Interna, que acumula la mayor cantidad de casos.

Tabla I. Distribución de casos nuevos según servicios o secciones. Agosto-diciembre del 2001 (servicios con dos o más casos).

Se construyó un indicador que considera el número de casos nuevos, en un plazo determinado, por cada mil días/cama ocupados, y esto informa acerca de la carga de enfermedad. En la Figura 1 se muestra, siempre en orden decreciente, la distribución de este indicador por servicio: Medicina Interna tenía la frecuencia absoluta más alta, pero no la carga de enfermedad más alta. Con este indicador se ve dónde hay más casos y eso señala dónde se debe poner ahínco en capacitación, prevención y otros detalles.

Figura 1.

Cadena de transmisión

• Mediante contacto con superficies contaminadas.
• Manos del personal
• Equipos e instrumental clínico contaminado

Estrategias de control

• Políticas de uso de antimicrobianos
• Supervisión en el uso de antimicrobianos
• Desinfección adecuada de equipos, instrumental clínico y mobiliario
• Medidas de aislamiento hospitalario para C. Difficile
• Supervisión de aislamientos, limpieza y desinfección del instrumental y unidad clínica.

Aislamiento de contacto con C. Difficile

• Lavado de manos antes y después de atender al paciente, idealmente con antiséptico
• Uso de guantes de procedimiento para tocar al paciente
• Desinfección del fonendoscopio
• Termómetro exclusivo
• Delantal exclusivo en la unidad
• Desinfección de la chata luego del uso
• Limpieza terminal de la unidad al egreso.

Algunos errores frecuentes que se observan son, entre otros: no cumplir con el lavado de manos; no usar guantes o dejárselos puestos para contestar teléfono celular, tomar el lápiz, tomar la ficha o la manilla de la puerta; no desinfectar el fonendoscopio; no usar termómetro exclusivo; el uso de chata común sin desinfección entre pacientes; recolección de chatas con el mismo guante para todos los pacientes; ausencia de limpieza terminal: ausencia de desinfección de colchones; por último, la indicación no racional de antibióticos.

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