Diagnóstico de baja de peso involuntario
Clínicamente se ve un paciente emaciado, con pérdida de la grasa subcutánea, evidenciada en la piel de las extremidades y puede haber atrofia muscular de los cuádriceps. Edema periférico sin insuficiencia cardíaca u otras causas; puede haber signos de mala cicatrización como en los pacientes con escaras, que no mejoran a pesar del tratamiento; úlceras por presión, glositis, queilitis, infecciones crónicas y también puede haber apatía.

Otra manera de estudiar esta forma de malnutrición proteico energética es mediante parámetros de laboratorio, como la determinación de albúmina, transferrina y linfocitos. Si la albúmina es menor de 3,5 se habla de malnutrición; con la transferrina, que tiene una vida media de 8-10 días se puede medir lo que se conoce como el compartimento proteico. Hay otros, como la proteína ligante del retinol, la pre-albúmina y el colesterol en niveles bajos. Un índice bastante útil es el cuociente entre la creatinina urinaria de 24 horas dividido por la estatura, con el que se han construído tablas, que tiene buena correlación con la pérdida de masa magra; se puede hacer mediciones seriadas para establecer una tendencia.

Objetivos terapéuticos para restaurar la masa magra perdida
Para recuperar la masa magra perdida, se debe eliminar el estado catabólico, tratar de eliminar la noxa; restaurar una ingesta nutricional suficiente, rápida y oportuna; aumentar el ingreso de energía y proteínas desde el comienzo del proceso, aumentar la estimulación anabólica para dirigir los sustratos hacia el canal o vía metabólica. Evitar el reemplazo de masa magra por grasa, indicar ejercicios de resistencia que aumentan la hormona del crecimiento y mejora el flujo sanguíneo local. Además se puede considerar el uso de hormonas anabólicas exógenas.

Para poder cuantificar y determinar los aportes energéticos a suministrar, en la UCI se puede utilizar la calorimetría indirecta, que mide el consumo de O2 versus la producción de CO2 e, independiente de la situación del paciente, se puede agregar un factor de corrección por actividad. Esta medición puede dar un cálculo más exacto, permitiendo calcular un cuociente respiratorio para el aporte de hidratos de carbono y grasas, los micronutrientes como las vitaminas lipo e hidrosolubles y elementos traza, así como la ingesta adecuada de agua (25 a 30 ml/kg/día, mínimo 1500 ml de agua o 1,5 ml/ caloría aportada). Se ha visto que el ejercicio muscular, los micronutrientes y los agentes anabólicos, de los cuales hay algunos endógenos como la GH, aumentan la síntesis proteica con algunos efectos asociados que son anticatabólicos. También los anabólicos exógenos, de los cuales existen distintos preparados en la actualidad, como los símiles a la GH que se usa en trastornos de crecimiento de los niños, han demostrado algunos efectos en pacientes hospitalizados en UTI; en el caso de la testosterona también se ha demostrado la misma acción sobre la síntesis proteica, con una vida media muy corta. Se han sintetizado una serie de productos derivados que tienen utilidad clínica.

Hay muchos pacientes utilizando anabólicos, algunos los reciben como prevención, como los pacientes con infección, trauma o quemaduras graves, pacientes con SIDA antes de la pérdida significativa de peso, etc. Para pacientes que están siendo tratados, como ancianos, población frágil, pacientes en diálisis, con SIDA y baja de peso, pacientes con grandes quemaduras, con osteoporosis, con úlceras por presión. En el caso de los pacientes con SIDA, se han usado derivados de la testosterona como la oxandrolona. También se ha utilizado el norgestrel clorhidrato, pero a diferencia de la anterior, el aumento de peso se produce a expensas de tejido graso y no masa magra, aunque cumple los objetivos de recuperar peso y mejorar la interrelación social de los pacientes.

En la tabla I se muestran algunas de las hormonas anabólicas importante desde el punto de vista clínico y la relación que existe entre la actividad androgénica, que sería un efecto adverso no deseado y la actividad anabólica. En el caso de la testosterona, su indicación es el hipogonadismo. La nandrolona se usa en la osteoporosis y anemia; existe un índice que se usa clínicamente: actividad androgénica/actividad anabólica, mientras más pequeño es menos efectos androgénicos presenta el anabolizante. La oxymetolona, que se utiliza en hematología en pacientes con aplasia medular, tiene un índice adecuado pero presenta hepatoxicidad, que no es frecuente, pero grave. La oxandrolona, por su parte, es un anabólico que tiene la particularidad de aumentar la masa magra, recuperar el peso y acortar el tiempo de recuperación de estos pacientes, con una actividad anticatabólica muy adecuada y con muy baja hepatotoxicidad. Se ha usado en pacientes con SIDA, en grandes quemados, politraumatizados y pacientes con hepatitis crónica, de tal manera que es un medicamento bastante seguro y con pocas reacciones adversas e interacciones; tiene algunas contraindicaciones en carcinomas que son hormono-dependientes, como el cáncer prostático y debería estar disponible pronto en nuestro medio.

Tabla I. Actividad anabólica de los 17-derivados.

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