No es infrecuente que en algunas situaciones nos corresponda evaluar un paciente que se presenta con una baja de peso inexplicable y nos enfrentemos a la necesidad de hacer un diagnóstico.

La baja de peso involuntaria puede ser un hallazgo en algunas ocasiones ominoso, y tratarse de una enfermedad muy grave. Existe una serie que muestra un seguimiento de pacientes con baja de peso inexplicable, no voluntaria, donde el 25% al cabo de un año ha fallecido, de tal manera que siempre se debe programar un estudio.

Para estudiar la baja de peso se debe hacer una muy buena anamnesis, donde pueden aparecer datos muy importantes como la data de la baja de peso, síntomas asociados, síntomas de enfermedades específicas. Se debe preguntar por la conducta alimentaria, ver si hay factores que expliquen esta situación y uno de los elementos clínicos más importantes en nuestra orientación, es averiguar si el apetito del paciente está conservado, aumentado o disminuido. Y así se pueden clasificar en:

Baja de peso involuntaria con apetito aumentado: destaca el hipertiroidismo, en el cual un gran porcentaje de estos pacientes baja de peso hasta un 60%. Existen otras variantes de hipertiroidismo donde no se produce este aumento del apetito e incluso en el hipertiroidismo del anciano se produce anorexia, llamado Hipertiroidismo Apático. Otro caso es la diabetes mellitus cuando está descompensada, también en síndromes de mala absorción, en los feocromocitomas (por la importante producción de catecolaminas) y también en situaciones de marcado aumento de actividad física.

Baja de peso involuntaria con apetito disminuido: se pueden subclasificar en enfermedades médicas, psiquiátricas y relacionadas con drogas; todas ellas pueden ser potencialmente muy graves.

En las enfermedades médicas está el cáncer, que es la más importante y corresponde a un 25-30% de las causas de baja de peso no explicada. Otras causas son las endocrinopatías, las enfermedades crónicas, como EPOC, la IC (se han descrito casos que llegan hasta la caquexia) y las enfermedades gastrointestinales.

Entre las enfermedades psiquiátricas se encuentra la depresión, en que la baja de peso es uno de los criterios para definir la depresión mayor; otras causas son los trastornos bipolares, los trastornos de personalidad, la demencia en sus distintos tipos, etc.

Las drogas o fármacos pueden explicar una baja de peso a través de un mecanismo de anorexia o náuseas que puede ser secundaria a los medicamentos, tales como los antidepresivos particularmente la fluoxetina, la digoxina, la metformina etc.

Hay algunos conceptos básicos que deben ser entendidos para comprender el tema:

La explicación de una baja de peso puede ser una noxa aguda o una causa crónica. La consecuencia puede ser una desnutrición calórico-proteica o malnutrición calórico-proteica, en que se puede llegar a un trastorno metabólico en el cual hay una captación, ingreso o ingesta deficiente de los nutrientes todo lo cual se puede asociar a pérdidas o a consumo energético exagerado, lo que lleva a una depleción y a una serie de reacciones sistémicas: la desnutrición calórico proteica y la baja de peso. En estos casos, la baja de peso pasa a ser un tipo de marcador de lo que está sucediendo con la nutrición.

Cuando se habla de baja de peso, se debe concebir una proporción o porcentaje de baja de peso más que una pérdida absoluta de kilos; en este sentido se aprecia la importancia.

Hay varios criterios para evaluar la importancia de la baja de peso. Uno de los más usados es el que considera baja de peso significativa cuando se registra lo siguiente:

• Energía: capacidad para realizar trabajo;
• Consumo de energía: energía usada por unidad de tiempo (Kcal/t o mlO/min);
• Metabolismo: suma de todas las reacciones químicas requeridas para la función celular;
• Hipermetabolismo: aumento en la tasa metabólica sobre lo normal;
• Anabolismo: metabolismo constructivo, tejido nuevo por síntesis proteica;
• Catabolismo: metabolismo destructivo, degradación de tejido con pérdida proteica.

La explicación de una baja de peso puede ser una noxa aguda o una causa crónica. La consecuencia puede ser una desnutrición calórico-proteica o malnutrición calórico-proteica, en que se puede llegar a un trastorno metabólico en el cual hay una captación, ingreso o ingesta deficiente de los nutrientes todo lo cual se puede asociar a pérdidas o a consumo energético exagerado, lo que lleva a una depleción y a una serie de reacciones sistémicas: la desnutrición calórico proteica y la baja de peso. En estos casos, la baja de peso pasa a ser un tipo de marcador de lo que está sucediendo con la nutrición.

Cuando se habla de baja de peso, se debe concebir una proporción o porcentaje de baja de peso más que una pérdida absoluta de kilos; en este sentido se aprecia la importancia.

Hay varios criterios para evaluar la importancia de la baja de peso. Uno de los más usados es el que considera baja de peso significativa cuando se registra lo siguiente:

• Pérdida de peso igual o mayor al 5 % en 30 días
• Pérdida de peso igual o mayor al 7,5 % en 90 días
• Pérdida de peso del 10 % en 180 días (6 meses)

En el caso de noxas agudas, la baja de peso se presenta en poblaciones de alto riesgo tales como politraumatizados, grandes quemados, pacientes que ingresan a la UCI (donde la incidencia es muy alta, 80%), otros pacientes con lesiones neurológicas, injuria espinal (50%), pacientes en rehabilitación postalta (20-40%) y las poblaciones institucionalizadas (que se refiere a los pacientes que viven largas estadías en instituciones, como pacientes con enfermedades demenciales, neurológicas, secuelados, en los cuales se ve en un 25%).

No siempre es tan evidente la noxa o el diagnóstico que subyace a la baja de peso, en ocasiones no es posible medir la baja de peso.

Hay otros factores que son sociales y el paciente puede tener una baja de peso por un problema ambiental como deficiencia de adquisición, pobreza, aislamiento, etc. Sin embargo en otras circunstancias el problema es más evidente, por ejemplo, un paciente diabético e hipertenso que se opera de una hernia inguinal en forma electiva y evoluciona mal, haciendo una fasceítis necrotizante. El paciente que tiene deprivación alimentaria como causa de su baja de peso, produce una adaptación que termina siendo adecuada; se destina un mayor porcentaje de la grasa a la producción de energía y sólo un 5% de la energía provendrá desde las proteínas. En el caso de una fasceítis necrotizante se produce una gran reacción sistémica, que si bien puede ser una alteración local, también se acompaña de hipotensión y de ventilación asistida; una respuesta que inicialmente fue defensiva, termina siendo deletérea o autoagresiva.

Importancia de la masa magra corporal
La composición corporal es mucho más importante que el peso en sí mismo, el que sólo representa un número. Nuestro organismo se compone de una parte grasa y de masa magra; el tejido adiposo es un tejido básicamente energético que tiene como función aportar calorías; también es un depósito de residuos, pero metabólicamente inactivo.

A diferencia de la masa grasa, la masa magra es fundamental para la sobrevivencia y está genéticamente determinada, al igual que la masa grasa, pero con una mayor incidencia ambiental y conductual. La masa magra es un tejido proteico en que se encuentran estructuras celulares, sistemas inmunológicos, enzimas, factores de crecimiento, vísceras etc; de manera que, cuando hablamos de malnutrición, la morbilidad se produce esencialmente a expensas de la reducción de la masa magra. Cuando un paciente baja de peso, ya sea por una razón aguda o crónica, la gravedad está dada a expensas de la masa magra y no del tejido graso. La baja de peso es un directo marcador de la disminución de masa magra, pero no necesariamente a la inversa.

El tejido adiposo se compone de diferentes tipos de lípidos, los ácidos grasos libres tienen la función de aportar energía, los fosfolípidos están en las membranas, el colesterol en las hormonas, etc.

La mantención de la masa magra está importantemente determinada por la genética; está regulado por hormonas endógenas anabólicas como la GH, la testosterona, la insulina y esto tiene importancia en la patogenia de este problema. También inciden en la mantención de la masa magra los ejercicios físicos de resistencia y una adecuada ingesta proteica.

La tabla I muestra que no es inocuo perder masa magra. Se aprecia que según la cantidad perdida habrá una mortalidad asociada: 10% de pérdida de masa magra tiene una mortalidad asociada del 10%; sin embargo, si hay una pérdida importante de cantidad de masa magra (p. ej., en un gran quemado), la mortalidad llega a 100%. Así vemos que la cantidad de masa magra que se pierde tiene gran impacto en la mortalidad.

Tabla I.

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