Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.
Revisaremos algunos conceptos referentes a sepsis grave. Nos referiremos también a los avances en la terapia del shock séptico respecto a la utilización de proteína C activada y corticoides.
En un trabajo publicado por Derek Angus en Critical Care Medicine de 2001, se resume la relevancia de la sepsis como problema de salud pública:
La sepsis grave tiene mayor incidencia que la insuficiencia cardíaca, el cáncer de colon, cáncer de mama e incluso que el SIDA, según datos de la Sociedad Americana de Cáncer, Sociedad de Salud Pública Norteamericana, publicado en Critical Care Medicine, 2001. En cuanto a la mortalidad por sepsis grave, comparada con otras patologías de alta incidencia, es muy similar a la mortalidad por cardiopatía coronaria, tanto en los estudios norteamericanos como en los anglosajones.
La incidencia de este problema en los años 80 en los Estados Unidos fluctuaba entre 300.000 a 400.000 casos anuales. En los 90 prácticamente se dobló esta situación. Si se revisa la literatura actual, se ve que la incidencia sigue aumentando en forma exponencial en los últimos años.
Problema de salud pública
Los datos actuales muestran que en América hay más de 1.500.000 casos de sepsis
grave al año. Lo dicho se puede explicar porque en estas unidades de cuidados intensivos ingresa población de mayor edad, la tecnología de soporte vital que usamos es invasiva, el aumento de las terapias oncológicas y de inmunosupresión en trasplantes es cada día más importante, ya que estos pacientes presentan mayor inmunocompromiso y, por tanto, mayor riesgo de sepsis. Las infecciones graves adquiridas en la comunidad muestran mayor incidencia (si se revisa desde los años 80 a la actualidad). La tarea que nos plantean las infecciones intrahospitalarias es importante, pues, a pesar de todos los avances en asepsia, antisepsia, normas de manejo y control, aquéllas siguen como causa más frecuente de mortalidad asociada con shock séptico. La resistencia antibiótica es más frecuente en estas unidades, situación que debe evaluar el comité de infecciones intrahospitalarias y el equipo infectológico.
Hay cuatro estudios de mortalidad en sepsis; el más importante, por el número de pacientes que abarca, es el de Nathanson, publicado en Intensive Care Medicine. El trabajo evalúa a 4.300 pacientes cuya mortalidad debida a sepsis grave, en prácticamente todos los grupos, resulta entre 35% y 50%; es decir, es una patología de alta mortalidad.
Aquí no se trata sólo de sepsis, no sólo del proceso de infección asociado a una respuesta inflamatoria sistémica. El proceso de respuesta inflamatoria sistémica puede desencadenarse debido a diferentes patologías, entre las cuales las más importantes son: pancreatitis, trauma, gran quemado, reacción a medicamentos, shock hipovolémico, shock cardiogénico. La sepsis propiamente tal se puede deber a la presencia de diferentes patógenos: bacterias, hongos, parásitos, virus, etcétera.
Respuesta inflamatoria sistémica: es la respuesta clínica del enfermo a causa de una noxa inespecífica; la más frecuente es la de tipo séptico, que comprende dos o más de estos criterios. Un comité de expertos revisó estos criterios en diciembre de 2001 y introdujo cambios, pero, como el consenso no está publicado todavía, los siguientes siguen vigentes:
Sepsis: respuesta inflamatoria sistémica que se asocia a un proceso infeccioso sospechado o confirmado.
El grupo más importante, probablemente, y el que merece mayor cuidado, porque son los pacientes que se manejan en la unidad de cuidados intensivos, es el grupo de sepsis grave.
Sepsis grave: concepto que engloba al paciente que ingresa a la Unidad de Tratamiento Intensivo, que presenta más de uno de los signos de compromiso orgánico, entre los cuales se cuenta el shock séptico. Puede haber compromiso renal, respiratorio (por injuria pulmonar aguda o distrés respiratorio del adulto), hepático (desde bilirrubinoestasia séptica hasta insuficiencia hepática aguda), hematológico, sistema nervioso central (manifestado principalmente por encefalopatía séptica) y acidosis metabólica. Todos estos criterios fueron revisados en 1999 por Bernard y publicados en N Engl J Med.
Este grupo es complejo porque su mortalidad es alta, entre 35% y 50%. La población que abarca es extremadamente heterogénea, desde recién nacidos hasta ancianos; la evolución de la enfermedad no es predecible, porque, a pesar de que el enfermo esté estable, no existe un marcador que permita diferenciar si este enfermo va a morir o a tener compromiso de disfunción multiorgánica o insuficiencia orgánica múltiple. La etiología y patogénesis de esta entidad, a pesar de todos los avances logrados, no está totalmente aclarada.
Bowe, en 1992, acuñó el término, pero además se engloban otras definiciones como shock séptico.
Shock séptico: es aquella sepsis que induce hipotensión. Se define como reducción de la presión arterial sistólica a menos de 90 mm Hg, o reducción de más de 40 mm Hg de la presión sistólica basal (importante en hipertensos). No responde a la administración de fluidos, hay alteración grave de la perfusión tisular que, en la mayoría de los casos, necesita apoyo de fármacos vasoactivos.
En el congreso realizado en San Diego, en enero de 2001, se presentó lo más novedoso en estratificación de sepsis. Fue interesante por las propuestas presentadas en cuanto al concepto de sepsis. John Marshall presentó esta estratificación denominada sistema PIRO, que permite diferenciar entre aquellos enfermos y agruparlos en diferentes situaciones:
Disfunción de órgano: es el caso del paciente que está más grave, situación que se puede prevenir o tratar, según el grupo de enfermos que ingresen a la unidad de tratamiento intensivo. Si el enfermo no evoluciona favorablemente, se pasa a una nueva definición denominada síndrome de disfunción multiorgánica.
Síndrome de disfunción multiorgánica: es la alteración de la función orgánica en un paciente críticamente enfermo, en quien la homeostasis no se puede mantener sin intervención médica. Puede ser primaria o secundaria, lo que tiene importancia en cuanto al pronóstico; éste puede ser completamente diferente si el síndrome es primario o resultado directo de una noxa bien definida; por ejemplo, neumonía que secundariamente pasa a un distrés respiratorio. El síndrome de disfunción multiorgánica secundario es consecuencia de la respuesta del huésped, se identifica como un fenómeno SIRS; por ejemplo, un absceso intrabdominal y, secundariamente a éste, el enfermo genera una gran respuesta inflamatoria sistémica, con distrés respiratorio a distancia o encefalopatía séptica, alteración de la coagulación, etcétera.
Insuficiencia orgánica múltiple: presencia de compromiso de más de un órgano durante un periodo superior a 48 horas, habitualmente de carácter irreversible. Los criterios fueron publicados en Critical Care Medicine en 1999. Están los criterios de insuficiencia cardiovascular, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia hematológica, insuficiencia neurológica. Es el grupo más grave de enfermos, los de peor pronóstico, cuya mortalidad, en todas las series, sigue cercana a 95%-100%.
La fisiopatología de la sepsis es en extremo compleja. Se puede identificar cuatro factores para explicar la fisiopatología:
Los procesos de coagulación e inflamación están en desequilibrio: en favor, están todos los factores ya vistos y la disminución de la fibrinolisis. En la mayoría de los pacientes con sepsis severa se presenta reducción de la proteína C activada endógena, factor importante en la terapia actual.
En cuanto a los sitios de infección en sepsis, si se revisa la literatura, el foco más frecuente es el respiratorio, y hay diferencias si se trata de sepsis severa o shock (aunque ya no es así, porque el shock séptico está abarcado en sepsis grave). El segundo foco en frecuencia es el abdominal, aunque en algunas series el genitourinario predomina; los secundarios a catéteres, en los Estados Unidos, constituyen la segunda o tercera causa de sepsis.
La inflamación sistémica, la activación de la cascada de la coagulación y el fracaso de la fibrinolisis traerán como consecuencia, en la mayoría de los casos, si no se trata precozmente, una disfunción multiorgánica basada en el concepto de sepsis grave y finalmente la muerte del enfermo. A pesar de todos los adelantos del último tiempo, incluso terapias con corticoides y proteína C activada, la mortalidad sigue exactamente igual en los diez últimos años, incluso mayor. La revisión del Current Opinion in Critical Care (junio de 2002) demostró que la mortalidad había aumentado en 55%, tomando en cuenta Unidades de Tratamiento Intensivo estadounidenses y europeas. A pesar de todos los progresos y de lo que se ha mostrado en cuanto a los nuevos conceptos fisiopatológicos y definiciones, la sepsis grave sigue presentando un proceso complejo y extraordinario.
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.
Expositor:
Ivan Araya[1]
Citación: Araya I. Updates on sepsis. Medwave 2003 Jul;3(6):e2546 doi: 10.5867/medwave.2003.06.2546
Fecha de publicación: 1/7/2003
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