Introducción

Los objetivos de esta exposición son: presentar los aspectos epidemiológicos, microbiológicos y clínicos de las infecciones por Vibrio parahaemolyticus (V. parahaemolyticus) en Chile; conocer las medidas de prevención; aplicar correctamente los estudios diagnósticos y manejar los criterios de hospitalización y tratamiento, recordando que los primeros pasos para combatir este problema se deben dar en el servicio de urgencia y no siempre se requiere hospitalización.

El Vibrio parahaemolyticus es un patógeno emergente en Chile, que llegó hace alrededor de una década para instalarse definitivamente. Un patógeno emergente es el que aparece por primera vez en una zona geográfica que no le corresponde, o que se diagnostica por primera vez; entre las infecciones emergentes bacterianas transmitidas por agua y alimentos, en Chile, están las producidas por: Vibrio cholerae serotipo O1 (cólera); Vibrio parahaemolyticus; Salmonella Enteritidis; Síndrome hemolítico urémico por E. coli y brotes de intoxicación alimentaria.

Vibrios y enfermedades

Hay 48 especies de vibrios, de las cuales 11 son patógenas para el hombre y 3 son de importancia epidemiológica: el Vibrio cholerae (V. cholerae), descrito en la década de 1990; el Vibrio parahaemolyticus, a fines de la misma década y el Vibrio vulnificus (V. vulnificus), que se ve en pacientes con cirrosis e inmunosuprimidos. El V. cholerae y el V. parahaemolyticus, además, tienen importancia pandémica.

Hay diferencias entre las infecciones por Vibrio cholerae y V. parahaemolyticus. El V. cholerae se conoce como agente de diarrea acuosa y causa importante deshidratación, que con mucha frecuencia lleva a shock; no causa fiebre; se presenta como brotes epidémicos y pandémicos; está asociado a contaminación cruzada; el caso primario se relaciona con el consumo de mariscos crudos o verduras contaminadas y no tiene relevancia actual en América Latina. El diagnóstico se hace con coprocultivo para vibrios, que es un coprocultivo especial y el reservorio es exclusivamente humano, aunque este hecho se ha debatido en el último tiempo. El V. parahaemolyticus también causa diarrea acuosa, pero no suele producir hipotensión ni shock; puede provocar disentería y fiebre; se presenta en brotes epidémicos; también necesita un coprocultivo especial y el reservorio es básicamente ambiental, es decir, es prácticamente imposible que una persona infectada contagie a otra persona, no hay transmisión secundaria como en el caso del cólera.

Situación epidemiológica en Chile

La infección por V. parahaemolyticus ha tenido una clara progresión geográfica en Chile: los primeros brotes se detectaron en en 1998 en Antofagasta, donde se identificaron 340 casos; en 2004 se comunicaron 1500 casos en la X Región y en el verano de 2005 se presentaron más de 10.000 casos en varias regiones del país, es decir, el germen expandió su territorio geográfico y aumentó el número de víctimas. En el año 2005, el menor número de casos al día se comunicó entre fines de febrero y principios de abril y el mayor número de casos se observó durante los meses de verano; ese año se acumuló una alta tasa de incidencia, de 68 casos/100 mil habitantes, lo que habla de una enfermedad cotidiana.

La distribución de los casos se asocia con el consumo veraniego de mariscos bivalvos crudos (Fig. 1), que por sus condiciones de vida concentran grandes cantidades de bacterias. Estos mariscos abundan en aguas templadas y con nutrientes; se alimentan de fitoplancton a través de dos agallas; filtran grandes volúmenes de agua por acción de cilios y concentran las bacterias hasta 100 veces en sus glándulas digestivas. Como la acidez gástrica es alta, la persona afectada se puede defender si el inóculo es bajo, pero frente a un inóculo alto no es posible evitar la enfermedad.

Figura 1. Mariscos bivalvos

Los bivalvos participan en una serie de enfermedades causadas por el consumo de alimentos, fenómeno conocido en países desarrollados (1). Estos bivalvos pueden transmitir otros patógenos, como el cólera y algunos agentes de diarrea viral (Tabla I).

Tabla I. Brotes asociados con bivalvos 1969-2000. (Fuente: Potasman I. Clin Infect Dis 2002; 35(8): 921-8)

Vibrio parahaemolyticus

Este agente, que pertenece a la familia Vibronaceae, es un bacilo gramnegativo, móvil gracias a un flagelo polar y halófilo, es decir, que tiene afinidad por el NaCl, por lo que no puede crecer en medios de cultivo tradicionales que no son ricos en sal. La práctica de no pedir coprocultivo atenta contra el diagnóstico etiológico de una diarrea, pero el coprocultivo corriente no permite reconocer a este agente. La concentración del patógeno aumenta en los estuarios durante los meses cálidos, porque la mayor temperatura facilita el crecimiento bacteriano. Por lo general las personas se reúnen para consumir mariscos, de ahí que la enfermedad se suele manifiestar como brotes, más que como casos esporádicos. En la anamnesis de un paciente que consulta por diarrea se debe preguntar qué comió en los tres últimos días y, sobre todo en el verano, se debe preguntar por consumo de mariscos crudos.

La patogenicidad depende básicamente de una toxina termoestable directa (TDH), que tiene una serie de efectos citotóxicos y causa diarrea secretora. No todos los Vibrios parahaemolyticus tienen esta toxina, de modo que puede existir este agente en estuarios sin causar enfermedad, pero casi todos los vibrios que se aíslan de muestras clínicas son TDH positivos. Se han descrito también otros factores de virulencia, como hemaglutininas y pili.

Existen numerosos tipos de V. parahaemolyticus. Antiguamente se clasificaban según el lipopolisacárido (antígeno O) o el antígeno capsular(antígeno K). Las diversas conformaciones de lipopolisacáridos dan origen a 13 serogrupos O, existen más de 70 tipos capsulares K y las combinaciones entre estos dos antígenos establecen la identidad del agente. En teoría hay muchas combinaciones, pero no todas existen; además, la tipificación por estas características de superficie no refleja forzosamente que se trate de clones, porque pueden tener una identidad interna con cierta variación externa, por lo tanto es preciso hacer otros estudios para ver si se trata de múltiples clones o si es básicamente el mismo, aunque esta discusión es más bien académica, porque el mecanismo de prevención es uno solo.

El clon pandémico pertenece al serotipo O3:K6 (Fig. 2); las líneas relacionadas han cambiado un poco su superficie externa, pero la interna prácticamente no ha variado; el clon es TDH positivo y TRH (toxina hemolisina relacionada) y ureasa negativo. Estos clones tienen el mismo perfil en la electroforesis de campo cruzado. El clon pandémico apareció en el sudeste asiático y luego se extendió a todo el mundo. La característica de superficie O3:K6 ha cambiado, pero puede haber variaciones de las características externas, aunque internamente sea el mismo clon.

Figura 2. Vibrio parahaemolyticus serotipo O3:K6

No es confiable caracterizar estas cepas sólo con serotipificación; se debe utilizar técnicas moleculares para determinar si se trata o no de una población homogénea. Hoy se sabe que hay un solo clon pandémico, que está en todo el mundo y que llegó a América Latina por medio de factores humanos de globalización. Este clon tendría ventajas frente a los demás: la tasa de ataque es mayor, quizás porque tiene facilidades para sobrevivir en el ambiente y adherirse a los seres humanos. El hecho es que de todos los vibriones que hay en el mundo, sólo uno está ligado a esta epidemia (Fig. 3).

Figura 3. Expansión clonal. (Fuente: Matsumoto et al. J Clin Microbiol 2000; 38: 578-585. Laohaprertthisan et al. Epidemiol Infect 2003; 130: 395-406)

En un estudio realizado por un chileno se comprobó que las cepas chilenas pertenecen al clon mundial (2). La cepa mundial O3:K6, TDH positivo, TRH negativo, ureasa negativo, es la que se aisló en Antofagasta en 1998 y en Puerto Montt en 2004. Luego, aunque en Chile esta enfermedad apareció mucho después que en el sudeste asiático, todas las cepas son iguales y no importa dónde se consuma el marisco, el Vibrio parahaemolyticus es exactamente igual.

Es importante saber cómo llegó esta “importación no tradicional” a Chile. En la actualidad se postula que el Vibrio parahaemolyticus llegó a las costas chilenas en el agua de lastre de barcos provenientes del sudeste asiático. La norma internacional señala que se debe botar el agua de lastre en alta mar, antes de llegar a puerto, pero nadie vigila esta norma y muchos barcos la arrojan en el estuario del puerto cuando arriban; dicha práctica permitió que un vibrio con algunas ventajas de virulencia se extendiera en escala mundial. Es un hecho irreversible: el Vibrio parahaemolyticus llegó a las costas de Chile y ha sobrevivido y colonizado en ellas; en consecuencia, se ha convertido en un problema permanente que obliga a los chilenos a cambiar su cultura alimentaria, evitando el consumo de mariscos bivalvos crudos.

Otro factor que ha incidido en el crecimiento de este agente es el calentamiento global del planeta, también secundario a la acción humana; el aumento de la temperatura favorece una alta densidad bacteriana en los estuarios, debido a lo cual los bivalvos concentran más bacterias. El aumento de la temperatura ha permitido, igualmente, que este agente se haya desarrollado en latitudes más australes: se inició en Antofagasta, pero la contaminación ya llegó al seno de Reloncaví, de modo que los mariscos están contaminados hasta la XI Región; es decir, no existe una zona de extracción segura en Chile.

Aspectos clínicos

La infección por este germen se presenta como un cuadro de gastroenteritis aguda acuosa o disentería, con evolución autolimitada, ligado al consumo de mariscos crudos. Tiene un período de incubación corto, con un promedio de 15 horas (entre 4 y 96 horas), por lo que es fácil detectar el antecedente si en la anamnesis próxima se interroga a la persona sobre lo que comió en las últimas horas. Se define como brote de intoxicación alimentaria a la presencia de dos o más personas que presentan los mismos síntomas y signos y han comido lo mismo en las últimas 72 horas.

Las manifestaciones clínicas que presentaron los casos chilenos diagnosticados entre enero y febrero de 2005 fueron: diarrea secretora, dolor abdominal, nauseas, vómitos y fiebre. También hubo deshidratación, pero sin llegar a la hipotensión ni shock (Tabla II).

Tabla II. Manifestaciones clínicas: Chile enero-febrero 2005

En Chile se efectúa vigilancia epidemiológica clínica desde 1998, entre octubre y mayo; por norma, en ese lapso, una fracción de las muestras de diarrea se incorpora al cultivo de vibrios. Como este tipo de coprocultivo no se pide de rutina, se incorporó la medida de realizar una placa TCBS, especial para vibrios, por cada 5 solicitudes de un coprocultivo tradicional, en mayores 18 años, y por cada 10 solicitudes en menores de 18 años.

En el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, el Laboratorio de Microbiología llevó a cabo un proceso de vigilancia: Sakurada y su equipo cultivaron en placas TCBS 100% de los coprocultivos solicitados entre el 1 de octubre de 2005 hasta el 31 de mayo de 2006; se recolectaron, en total, 2.034 coprocultivos provenientes de pacientes hospitalizados y de la red de laboratorios. De los coprocultivos realizados, sólo 2,8% resultaron positivos, por lo que es un examen de bajo rendimiento (Tabla 3). De estos coprocultivos positivos, 64% fueron positivos a Salmonella, probablemente S. enteritidis; en segundo lugar, Vibrio parahaemolyticus (24%); y por último, Shigella (10%). Al analizar el origen de las muestras positivas a Vibrio parahaemolyticus, se observó que 10 provenían de la Unidad de Emergencia y un caso se aisló en un paciente del Intermedio Médico. En ninguno de los casos el médico tratante había solicitado cultivo especial para vibrios; por lo tanto, es un agente que no se sospeche en forma habitual. La moraleja es que se debe sospechar este problema y solicitar el coprocultivo para Vibrio parahaemolyticus; no es necesario memorizar el nombre de la placa, basta con solicitar coprocultivo para vibrios (Tabla III).

Tabla III. Resultados de vigilancia en 2034 muestras analizadas

Además de la norma de vigilancia en laboratorios, existe el Plan de Monitoreo Nacional, que es ejecutado por el sector de Salud y SERNAPESCA. Se monitoriza la temperatura del agua y se toman muestras de agua y mariscos para buscar la presencia de Vibrio parahaemolyticus. Este procedimiento no tiene mucho sentido, porque este agente llegó para quedarse; lo importante es la prevención. En la monitorización realizada en 2004 y 2005 en Puerto Montt (Fig. 4), el porcentaje de muestras de agua y alimentos que resultaron positivas fue muy elevado en verano (60%), pero disminuyó en la época invernal. El Vibrio parahaemolyticus se encuentra tanto en agua como en alimentos, por lo que la amenaza es permanente.

Figura 4. Monitorización 2004-2005: porcentaje de muestras positivas. Laboratorio del Ambiente, Puerto Montt, SEREMI X Región

Medidas de prevención

• Los mariscos bivalvos se deben consumir, siempre, cocidos.
• Se deben hervir durante al menos 5 minutos antes de la ingesta.
• Se deben lavar muy bien las manos antes de cocinar.
• Mantener los mariscos siempre refrigerados.
• También es importante evitar la contaminación cruzada; para ello: los mariscos crudos se deben manipular separados del resto de los alimentos; y después de hacer esto se deben lavar las manos y limpiar los mesones y cubiertos utilizados.
• Por último, se deben consumir mariscos sólo en lugares públicos autorizados.

Después del brote del año 2004 se estableció la siguiente norma: Prohíbese estrictamente la extracción, transporte, procesamiento, comercialización, consumo y tenencia de cualquier marisco proveniente del Seno de Reloncaví. En todo caso, basta con la cocción para frenar esta amenaza.

La elevación de la temperatura causa el aumento del inóculo, lo que afecta el proceso de extracción, distribución, transporte, venta y consumo (Fig. 5). Si el consumidor mantiene los mariscos congelados, pero los procesos anteriores se realizan a temperatura ambiente, no se consigue nada; por eso es crucial mantener la cadena de frío.

Figura 5. Efecto de la temperatura

Se sospecha este agente cuando hay brotes comunitarios de diarrea asociada con consumo de mariscos crudos, en cualquier punto del país; no hay sectores protegidos. Cuando se recibe un caso puntual se puede considerar no estudiar al paciente con coprocultivo, pero cuando hay dos casos o más con diarrea, es decir, si ya se trata de un brote, se debe estudiar y solicitar leucocitos fecales, coprocultivo convencional y coprocultivo para vibrio con placa TCBS.

Tratamiento

El manejo básico consiste en tratamiento sintomático y rehidratación, es decir, corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base. Los antimicrobianos están indicados en muy pocas ocasiones: persistencia de diarrea por más de cinco días; infecciones extraintestinales, que son muy poco frecuentes; y comorbilidades, que son más frecuentes. En estos casos, se plantea la administración de ciprofloxacino en dosis de 500 mg cada 12 horas por 5 días. No es obligatorio administrar antimicrobianos en diarreas por Vibrio parahaemolyticus; la indicación más frecuente es la presencia de comorbilidad.

También están establecidos los criterios de hospitalización, que son los siguientes: comorbilidad, diabetes mellitus, hepatopatías, mesenquimopatías, inmunosupresión, insuficiencia renal, cáncer, aclorhidria, edad mayor de 65 años, embarazo y paciente de gravedad evidente. En estos casos es mejor hospitalizar, porque aumenta la posobilidad de muerte secundaria a hipokalemia y arritmias, entre otras causas.

Frente a un brote se debe dar aviso inmediato al SEREMI por celular y por fax RMC-14. Este cuadro es tan urgente como una meningitis meningocócica, frente a la cual nadie duda en dar aviso.

Referencias

1. Potasman I, Paz A, Odeh M. Infectious outbreaks associated with bivalve shellfish consumption: a worldwide perspective. Clin Infect Dis 2002; 35(8): 921-8
2. González-Escalona N, Cachicas V, Acevedo C et al. Vibrio parahaemolyticus diarrhea, Chile, 1998 and 2004. Emerg Infect Dis 2005; 11(1): 129-131