Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en reunión clínica del Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. La publicación de estas actas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.
La utilidad de las técnicas de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios no está claramente definida; en general, se recurre a ellas cuando otros estudios no han dado el resultado esperado, o sea, no se utiliza como primera herramienta diagnóstica, sino en forma adicional para tratar de confirmar el diagnóstico y/o planificar las decisiones terapéuticas. Los problemas por los que con mayor frecuencia se indica este tipo de estudio son los osteoarticulares y una gran indicación es la fiebre de origen desconocido, pero todos los sistemas se pueden estudiar mediante técnicas isotópicas; por ejemplo, en el sistema nefrourinario, la evaluación de la pielonefritis aguda es muy utilizada en población pediátrica; en el sistema digestivo, tiene utilidad en infecciones intestinales por Helicobacter pylorii y colecistitis aguda y a nivel cardiopulmonar se podría indicar en arteritis, neumonitis o abscesos.
Ningún radiofármaco es absolutamente específico para infección o inflamación, aunque se cuenta con glóbulos blancos, antibióticos, anticuerpos monoclonales, inmunoglobulinas marcadas y galio 67 citrato (Ga67).
Algunas patologías se pueden estudiar dirigidamente en forma relativa, como detección de Helicobacter pylorii para lo que se utiliza urea marcada con carbono 14, ya que la ureasa de la bacteria produce CO2 libre, que se puede medir en aire espirado.
En el sistema urinario se utiliza DMSA Tc99m, que se fija en los túbulos renales y detecta alteraciones parenquimatosas asociadas a pielonefritis aguda, en la cual las alteraciones microvasculares son bastante frecuentes. Esta técnica es de alta sensibilidad y especificidad, como lo demostró un metaanálisis de siete estudios en pielonefritis aguda en el que se encontró una sensibilidad de 86% y una especificidad de 91%, en promedio (1). En niños es muy importante hacer el diagnóstico precoz de pielonefritis, para tratar en forma oportuna y eficaz y evitar problemas a largo plazo; por lo tanto, este examen ayuda a decidir la terapia y demuestra en forma objetiva la remisión de las lesiones o persistencia de daño secuelar si se controla en 6 a 8 meses. El estudio basal permite entonces determinar la presencia de daño agudo como se observa en la Fig. 1 y comparar luego además los cambios en la función renal por separado.
Figura 1. Estudio DMSA-Tc99m en pielonefritis aguda en niño de 1 año 9 m con primera infección urinaria recién tratada: lesión típica polar superior izquierda (flecha) con función renal relativa simétrica.
Cuando se sospecha colecistitis aguda, en los Estados Unidos, donde hay mayor protección legal, se utiliza la técnica nuclear DISIDA-Tc99m, que tiene una excreción similar a la bilirrubina; en nuestro país se usa escasamente. Si se visualiza la vesícula se puede afirmar que no hay un cuadro agudo, pero si no se observa, no se puede descartar una colecistitis crónica.
Figura 2. Cintigrafía ósea en tres fases: osteomielitis (2).
La cintigrafía ósea con MDP en tres fases se puede asociar a otras técnicas, como Ga67, leucocitos o ciprofloxacino marcados, FDG-F18 u otros, incluyendo los anticuerpos antigranulocitos y las inmunoglobulinas marcadas. Entre sus ventajas están: alta sensibilidad; disponibilidad; relativo bajo costo; permite obtener imágenes de cuerpo entero; entrega un informe precoz, antes de 3 a 4 horas; utiliza baja dosis de radiación y no es dependiente del operador. La principal desventaja es su baja especificidad. Sirve de apoyo en casos pediátricos agudos, para definir compromiso óseo y en adultos, en patología de columna o fiebre de origen desconocido. En la Fig. 3 se observa: arriba, un cuadro inflamatorio crónico secundario a una enfermedad reumatológica, con imagen típica de compromiso de pequeñas articulaciones de las manos; abajo, un ejemplo de cuadro agudo infeccioso pediátrico. Se trata de un niño de 13 años que presentó dolor en el pie izquierdo; la radiografía de pie fue normal y el MDP demostró osteoartritis de tobillo y calcáneo izquierdo. El diagnóstico post-quirúrgico fue de osteomielitis.
Figura 3. Cintigrafía ósea en A: cuadro crónico: artritis reumatoide activa y B: cuadro agudo: osteomielitis en paciente pediátrico.
La cintigrafía ósea es más precoz que la radiografía en las osteomielitis; incluso, en las primeras horas del proceso infeccioso se puede observar algunas veces una fase hipovascular e hipocaptante inicial, secundaria al edema. En la Fig. 4 se muestra el estudio cintigráfico efectuado en una mujer de 66 años con síndrome febril, EBSA e insuficiencia renal crónica. A izquierda, la cintigrafía planar de cuerpo entero es compatible con sacroileítis, por aumento local de perfusión que se confirma con la imagen osteoblástica; también hay un foco sospechoso en el cuerpo de L1. A la derecha, la tomografía con fotón único o SPECT permite obtener imágenes tridimensionales y localizar lesiones, especialmente en patología de columna, como en este caso, en que se observa una sacroileítis, o en pacientes con síndrome facetario. Las espondilodiscitis son también un cuadro frecuente de dolor vertebral y fiebre en adultos y niños que puede ser pesquisado fácilmente con cintigrama óseo.
Figura 4. Cintigrafía ósea con MDP-Tc99m. A: planar de cuerpo entero. B: SPECT lumbosacro (véase explicación en el texto).
El MDP y estudio trifásico también permite estudiar alteraciones de partes blandas y sitios de inserción muscular con inflamación activa, como en entesopatías, con muy buen rendimiento (Fig. 5).
Figura 5. Fasceitis plantar y entesopatía del calcáneo.
En fracturas de estrés, el MDP Tc99m tiene una sensibilidad de 100%, pero existen falsos positivos; la radiografía simple es normal en esos casos y el MDP permanece anormal varios meses después de la curación. Requiere reposo y suspender la actividad causal.
Figura 6. Fractura de estrés tibial izquierda (bailarina clásica)
Figura 7. Diferentes patrones normales con Ga67-citrato: actividad intestinal variable (2).
Figura 8. Artritis séptica de cadera izquierda en paciente portador de HIV.
El Ga67 puede ser más sensible que los glóbulos blancos marcados en algunas infecciones y permite detectar la mayoría de las infecciones oportunistas. En el caso de los procesos infecciosos pulmonares difusos, como se muestra en la Fig. 9 A, en la que se observa una neumonia por Pneumocystis carinii (actualmente, Pneumocystis jiroveci), con la captación difusa propia de una neumonitis bilateral (4).
B. Leucocitos marcados
En pie diabético, la conducta actual cuando se sospecha infección es el estudio con radiografía, cintigrama óseo trifásico y resonancia magnética, si es posible; adicionalmente se puede solicitar glóbulos blancos-Indio-111 (GB, In111) y Ga67, si es necesario para evaluar la terapia (Fig. 9B). El Ga67 es más captante y/o extenso que el MDP. En infecciones complicadas, como las que ocurren en el pie diabético, las técnicas isotópicas MDP y Ga67 pueden ser de apoyo diagnóstico. En Chile, sin embargo, no se dispone de In111 para marcar leucocitos, pero se utiliza la marcación de leucocitos con Tc99m y HMPAO como molécula quelante.
Figura 9. A: Captación difusa típica en neumonitis bilateral por Pneumocystis jiroveci. B: Glóbulos blancos marcados con In111: Osteomielitis del primer ortejo izquierdo en paciente diabético.
La marcación de glóbulos blancos requiere experiencia para obtener una eficiencia elevada. Usando Tc99m como marcador existe mayor actividad intestinal que con In111. Para hacer esto existen técnicas in vitro e in vivo; entre estas últimas están los anticuerpos Anti-GB (por ejemplo, 99mTc-Fanolesomab), pero no están disponibles. Entre las técnicas in vitro están: GB-HMPAO-99mTc (disponible en Chile), GB-111 Indio-oxima y GB marcados con deoxiglucosa marcada (FDG-F18). Factores importantes son la migración de leucocitos y factores químicos. En cuanto a la biodistribución, a la hora existe captación pulmonar y a las 4 horas la actividad pulmonar desaparece. Con Tc99m hay cierta actividad intestinal. No está indicado en presencia de leucopenia o inmunodepresión. Requiere entrenamiento e infraestructura.
Figura 10. Leucocitos marcados. A: Caso normal. B: Mujer, 42 años, prótesis codo izquierdo. Infección de prótesis y partes blandas (GB-Tc99m).
El grupo de Palestro, especialista con gran experiencia en el tema, publicó una tabla que demuestra que el cintigrama óseo trifásico tiene excelente sensibilidad en osteomielitis, pero con especificidad de sólo 38%, mientras que los glóbulos blancos marcados con Indio 111 también tienen altísima sensibilidad, con mejor especificidad (5).
La enfermedad intestinal inflamatoria crónica se puede evaluar con glóbulos blancos (GB) marcados incluso con Tc99m, aunque el rendimiento es moderado y menor que con indio-111. Los GB marcados son útiles para detectar enfermedad de Crohn y la tomografía computada es mejor para evaluar sus complicaciones (6). Con el grupo de gastroenterología de nuestro hospital publicamos un caso de enfermedad inflamatoria intestinal con síndrome febril, con múltiples abscesos tuberculosos, que fue evaluado exitosamente con GB marcados con Tc99m glucoheptonato (7).
Una de las indicaciones frecuentes de los estudios isotópicos en traumatología es el diagnóstico diferencial entre aflojamiento e infección de la prótesis, para lo cual se utiliza GB marcados o Ga67 citrato, comparando con MDP, como estudio combinado paralelo.
También se está utilizando FDG marcada con Flúor 18 con este fin. En el cintigrama óseo, existe cierta captación periprotésica habitual, que dura entre 1 y 2 años según el tipo de prótesis y es más prolongado en las cementadas, lo que se debe considerar. Se debe correlacionar la hipercaptación de GB marcados o de Ga67 citrato con la actividad osteoblástica para el informe final; el hecho de que exista discordancia entre el estudio de Ga67 o GB con la actividad blástica, por ejemplo, que ésta última sea de menor intensidad o extensión, apoyaría la presencia de compromiso infeccioso local. En la Fig. 11 se observan los patrones de positividad para infección en prótesis; en el recuadro rojo se puede plantear la osteomielitis, si hay mayor extensión o intensidad con Ga67 que con MDP.
Figura 11. Estudio combinado MDP-Galio A: positivo para osteomielitis. B: negativo para infección, sugiere aflojamiento. C: equívoco (negativo) (2).
A pesar de que muchas complicaciones de la cirugía de reemplazo son fáciles de diagnosticar y resolver, el diagnóstico diferencial entre aflojamiento e infección puede ser complejo. La adición de captación de médula ósea es otra alternativa, que se usa menos; la combinación con médula ósea sulfuro coloidal (99mTc) es 90% seguro y útil en casos con compromiso de médula ósea, en que ésta aparece alterada (captación disminuida), aunque también existen limitaciones con esta técnica (8).
La resonancia magnética (RM) es una técnica de alto rendimiento en osteomielitis. Los isótopos sirven en casos complejos, si no está disponible la RM, o en presencia de prótesis o fijaciones metálicas, que son comunes en pacientes con patología de columna vertebral, que impidan su uso (9).
La fiebre de origen desconocido (FOD) se define como un período mayor de 3 semanas con temperatura documentada mayor de 38,3°C en tres o más ocasiones, posterior a una semana de estudio con el paciente hospitalizado, tras la cual su causa puede permanecer desconocida. Con los métodos isotópicos es posible pesquisar diversas condiciones, algunas frecuentes, tales como catéteres infectados. Entre las alternativas disponibles está Galio 67, que puede ser útil inicialmente, pues hasta 20% de los casos de FOD se deben a neoplasias ocultas, como linfoma, leucemia, carcinoma de células renales o hepatoma, que se pueden pesquisar con esta técnica; los abscesos corresponden a 30 a 40% de las FOD, pero en general, es difícil evaluar el abdomen. Otra posibilidad es el uso de GB marcados y la tercera, la glucosa marcada con FDG.
El metaanálisis de 33 trabajos efectuado recientemente por Cascini y cols. (10) muestra buenos resultados con las técnicas habituales. En la Tabla I se resumen los resultados; aparecen englobados en color los que corresponden a técnicas disponibles en Chile. Siguiendo con ese completo metaanálisis, existen datos específicos y comparativos con otras técnicas para 3 condiciones infecciosas relevantes: tumores cerebrales, insertos subcutáneos y endocarditis infecciosa. Los valores de los glóbulos blancos y Ga67 muestran adecuada sensibilidad y especificidad dependiendo del proceso.
Tabla I. Meta-análisis de 33 estudios. A: Resultados en pacientes con fiebre de origen desconocido. B: Resultados en infección oculta. Los resultados englobados en color corresponden a técnicas disponibles en Chile (10).
C. Ciprofloxacino marcado
Otra técnica relativamente reciente es el INFECTON, que utiliza ciprofloxacino marcado con Tc99m. Tiene relativo buen rendimiento, especialmente en la evaluación de infecciones óseas de tipo crónico y prótesis, pero su uso no está ampliamente aceptado porque existen resultados controvertidos y puede haber captación inespecífica en variadas situaciones clínicas, aunque en grado moderado. La captación muy elevada pudiera ser específica de infección.
El objetivo de la técnica es identificar infección bacteriana; en cuanto a su biodistribución, tiene captación hepatoesplénica y excreción renal. Las ventajas son: el radiofármaco es estable por 6 a 8 horas; no requiere manipulación sanguínea y no se invalida por administración de antibióticos. En la Fig. 12 se muestra la distribución del antibiótico marcado en imágenes de cuerpo entero e imágenes segmentarias, laterales de pies de un paciente con diagnóstico clínico de osteomielitis crónica de pierna derecha, con fractura antigua operada. La desventaja de esta técnica es que las inflamaciones asépticas también captan el antibiótico marcado.
Figura 12. Distribución del antibiótico marcado (INFECTON) en A: imágenes de cuerpo entero y B: imágenes segmentarias laterales de pies.
De Winter y cols. publicaron una experiencia con Tc99m-ciprofloxacino en imágenes planares y tomográficas para el diagnóstico de infección postoperatoria de columna, en 48 pacientes, en la que encontró una sensibilidad de 42 a 62% para planar y de 100% para SPECT; y una especificidad de 71-91% y 74%, respectivamente (11), con menor rendimiento en los primeros 6 meses del postoperatorio. Por otra parte, Appelboom y cols. trataron de detectar sitios de inflamación en artritis y encontró que las articulaciones no infectadas eran hipercaptantes del antibiótico marcado (12).
D. Fluordeoxiglucosa marcada
La Fluor18-deoxiglucosa (FDG), es un marcador de metabolismo glucídico muy útil y sensible, cuya principal indicación clínica es oncológica. La tomografía de emisión de positrones (PET) tiene alta resolución, mejor que la medicina nuclear tradicional; la producción del isótopo en ciclotrones requiere tecnología compleja, equipos dedicados y tiene alto costo, con la ventaja de ser un examen de cuerpo entero. La FDG también es altamente sensible en infección e inflamación, pero es inespecífica, de modo que sin el contexto clínico no se puede descartar un proceso tumoral maligno. Algunas patologías difíciles de pesquisar, como las arteritis, se pueden diagnosticar con técnica PET-FDG, cuya importancia ha ido en aumento y podría llegar a ser de elección en las siguientes situaciones (13):
Crymes et al. publicaron una revisión de los trabajos actuales de la literatura sobre el rendimiento de FDG en infección musculoesquélética y concluyó que la técnica tiene un número bajo de falsos positivos y falsos negativos (14). En la Figura 13 se puede observar un intenso foco lumbar hipercaptante con Ga67, concordante con la imagen metabólica glucídica de FDG.
Figura 13. Osteomielitis de columna lumbar baja. Concordancia FDG con Ga67 citrato (2).
En FOD y sospecha de infección o inflamación focal, la FDG puede ser útil para evaluar la terapia cuando las imágenes convencionales no permiten visualizar los focos. En 35 estudios efectuados en 35 pacientes con FOD, se llegó al diagnóstico final en 19; el PET fue clínicamente útil en 37% (VPP 87%; VPN 95%). Por otra parte, en 55 estudios efectuados en 48 pacientes con sospecha de infección o inflamación, se llegó al diagnóstico final en 39 de los 48, por lo tanto PET fue clínicamente útil en 65% (VPP 95%; VPN 100%). Los datos anteriores son del grupo de Bleeker-Rovers y cols.(15).
En otro trabajo se incluyeron 124 pacientes con FOD por infección protésica o vascular, que fueron evaluados con FDG-PET o FDG-PET/CT. Los estudios metabólicos contribuyeron al diagnóstico final en 84% de 51 pacientes con hallazgos positivos y en 36% de 118 pacientes con FOD (16). Existen diversas comunicaciones sobre otros usos de la FDG (17-20).
En la Fig. 14 se observa un patrón de lesiones de tipo ganglionar hiliar bilateral, de captación de moderada intensidad, habitual en procesos granulomatosos. Se trata de un paciente con FOD, hombre, 76 años, con bacteremias y fiebre en episodios desde 1960, sin foco evidente. Los estudios previos habían sido negativos, incluso GB-Tc99m. La TC de tórax muestra nodulillos inespecíficos en pulmón derecho, bocio y quiste tiroideo derecho, operado. La biopsia de ganglios mediastínicos demostró un proceso inflamatorio granulomatoso.
Figura 14. Utilidad de FDG-PET en FOD: caso clínico (véase explicación en el texto).
En la Fig. 15 se muestra un caso muy interesante estudiado con FDG en el Hospital Militar, por nuestro grupo, en el que se encontraron dos lesiones infecciosas inflamatorias, inespecíficas y difíciles de diagnosticar en forma simultánea con examen de cuerpo entero. Se trataba de una mujer extranjera de 46 años, con artritis reumatoídea en terapia intensiva, inmunodeprimida, con intenso compromiso del estado general y nódulo pulmonar sospechoso en TC de tórax (21).
Figura 15. Hallazgo de neumonía oportunista bilateral y masa pancreática en paciente inmunodeprimida (véase explicación en el texto).
La TC de tórax y abdomen de la misma paciente demostró una neumonía bilateral y una lesión pancreática que podría corresponder a un cistoadenoma. La paciente se hospitalizó en la unidad de cuidados intensivos y debió ser intubada requiriendo terapia antibiótica prolongada. La neumonía se demostró por Pneumocystis jiroveci y citomegalovirus. Después del alta, en una nueva TC no apareció la masa pancreática, lo que apoyó la presencia de un proceso inflamatorio tratado. En esta enferma fue clara la utilidad de PET-FDG para evaluación y eventual etapificación de un proceso infeccioso similar a uno tumoral a pesar de la inespecificidad de la técnica.
Figura 16 a. Imágenes de neumonía oportunista en paciente inmunodeprimida así como de masa pancreática ¿tumoral o inflamatoria?
Figura 16 b. TC abdominal confirma masa pancreática (continuación).
Existen nuevos procedimientos diagnósticos que están en evaluación, como el uso de GB marcados con Flúor 18, que ha tenido resultados promisorios según varias publicaciones recientes, como la de Pellegrino y cols., sobre infección experimental con 18F-FDG-GB versus FDG en modelos estériles y sépticos (22); la de Rini y cols., en que no hubo diferencias entre GB-FDG e In111-GB (23); y la de Dumarey y cols., que describe un excelente rendimiento con esta técnica (24).
Finalmente, se debe considerar que cada paciente es un caso especial, para el cual se debe seleccionar la técnica o combinación de técnicas más adecuadas según las características del paciente y del radiofármaco (25): tiempo de evolución, rendimiento, costo, duración del examen, irradiación y disponibilidad. De esta forma se obtendrá la mejor relación entre costo y beneficio.
Medwave Año VII, No. 5, Junio 2007. Derechos Reservados.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en reunión clínica del Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. La publicación de estas actas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.
Expositora:
Teresa Massardo V.[1]
Citación: Massardo T. Applications of nuclear medicine in the evaluation of infection and inflammation. Medwave 2007 Jun;7(5):e2537 doi: 10.5867/medwave.2007.05.2537
Fecha de publicación: 1/6/2007
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