Resumen

Introducción

La alergia al látex constituye en la actualidad un importante problema de salud pública, puesto que es el principal alergeno ocupacional, tanto en el personal de salud como en la industria de la goma. Constituye, además, la segunda causa de anafilaxia perioperatoria (1).

El látex es un producto natural que se extrae del árbol Hevea brasiliensis, mediante un desangrado nocturno y la evaporación de la savia (Fig. 1). Este árbol es nativo de América del Sur y México, pero en la actualidad las principales plantaciones están en Asia. En México se describieron los primeros objetos fabricados con látex, que datan de 1600 antes de Cristo y eran balones utilizados por los indígenas mayas para realizar sus juegos rituales. En 1839, Charles Goodyear inventó la vulcanización y sentó las bases de las técnicas modernas de utilización del látex natural; a fines de la década de 1800 se fabricaron por primera vez guantes de látex, que se comenzaron a usar en forma esporádica a principios de 1900, más frecuentemente a partir de la Primera Guerra Mundial y en forma masiva, a mediados de 1980, en relación con la aparición de enfermedades infectocontagiosas como el VIH/SIDA, cuando surgió el concepto de precauciones universales.

Figura 1. Hevea brasiliensis

El látex natural, que proviene de la Hevea brasiliensis, es un cis-polímero de isopreno. Hay otros árboles aborígenes, como la Isonandra gutta, de cuya resina, la gutta percha, se obtiene una sustancia denominada trans-poliisopreno, que se utiliza en material odontológico y tiene poca reactividad cruzada con el látex. También existen el cis-poliisopreno y el trans-poliisopreno, presentes en el árbol Achras sapota, que entrega la materia prima de la goma de mascar. Hace 20 a 30 años comenzaron a surgir nuevas moléculas, los látex sintéticos, como nitrilo, vinilo, neopreno, poliuretano, baptreno y poliisopreno sintético, que es el más parecido al látex natural. El látex se compone de partículas coloidales de hidratos de carbono y lípidos, que contienen 1% a 2% de proteínas, las que tienen una misión fisiológica en el árbol de origen, en el sentido de defensa antimicrobiana, especialmente antifúngica y antibacteriana. Estas proteínas son las que causan alergia en el ser humano (2).

Una vez que se extrae el látex, se le procesa y se le agrega amoníaco y otros aditivos, como thiurames y carbamatos, que son los causantes de las dermatitis de contacto, muy frecuentes en la alergia a este producto; después de varias otras etapas se obtiene el guante de látex. Luego de este procesamiento, la mayoría de las proteínas siguen intactas por su gran resistencia, que es la que ha permitido estudiar los alergenos. Con cristalografía de rayos X se ha podido determinar el anillo de uno de los alergenos presentes en las proteínas del látex (Fig. 2).

Figura 2. Alergenos del látex

En la actualidad se han aislado 13 alergenos de las proteínas del látex que son causantes de las reacciones alérgicas; estos alergenos se agrupan según la población de riesgo que presenta la reacción (Tabla I). Hev b 1 y Hev b 3 son alergenos mayores en pacientes con espina bífida, porque sus mucosas están en contacto con los catéteres, que son muy ricos en estos alergenos; en cambio, los guantes de látex son ricos en Hev b 5 y Hev b 6, que son alergenos importantes en el personal de salud. El avance en el conocimiento de estos alergenos ha permitido brindar a los pacientes tratamiento con inmunoterapia y explicar algunos síndromes clínicos, como el síndrome látex fruta, en el cual los pacientes alérgicos al látex presentan reacciones alérgicas a palta y plátano, lo que se explica por la reactividad cruzada.

Tabla I. Alergenos del látex

Epidemiología y grupos de riesgo

Cuando se habla de alergia al látex, es importante distinguir dos conceptos. El primero es el de sensibilización al látex, que está dado por la presencia de inmunoglobulina E (IgE) contra látex, demostrada por test cutáneo (prick test) o IgE específica positiva en sangre; el segundo es el de alergia al látex, que se define como prick test o IgE específica positivos, más la presencia de síntomas. La prevalencia de sensibilización al látex en la población general es de 1% y la de alergia es menor de 1%; pero el porcentaje de sensibilización aumenta entre 3% y 16% en grupos de riesgo, como el personal de salud, en los que fluctúa entre 2% y 7%. En 2004 Guzmán estudió a 95 trabajadores de pabellones quirúrgicos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y comprobó 25% de sensibilización, porcentaje bastante mayor que lo publicado en cifras internacionales; el porcentaje de alergia fue 2,1% (3). Los pacientes con espina bífida constituyen otro grupo de riesgo importante, ya que presentan 10% a 60% de sensibilización de y 8% a 21% de alergia; en el Hospital Luis Calvo Mackenna, que es hospital de referencia para espina bífida, se estudiaron 42 pacientes y se comprobó que 57% de ellos tenían sensibilización, cifra concordante con cifras internacionales, y 26% tenían alergia, nivel que estaba sobre el rango internacional. Los trabajadores de la industria de la goma también son población de riesgo.

Los pacientes atópicos, es decir, que presentan IgE positiva a algún aeroalergeno y tienen conjuntivitis, alergia alimentaria o dermatitis atópica, tienen dos a cuatro veces mayor riesgo de sensibilizarse al látex (2% a 9%). En el estudio que se está haciendo en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, que abarca a más de 3.000 pacientes que han acudido al centro de alergias y que probablemente son atópicos, la sensibilización al látex es de 1,9% (Tabla II).

Tabla II. Porcentajes de sensibilización y alergia al látex en diferentes grupos de riesgo (Fuente: Rev Med Chile 2005; 133: 535-540. XXVII Congreso EACII, Viena 2006)

La reacción que presenten estos grupos de riesgo dependerá del grado de exposición al látex, dada por el contacto repetido de la piel con los guantes; de la mucosas con los catéteres; y de las vías respiratorias, en ciertos ambientes laborales. El látex se puede convertir en aerosol por acción de las partículas de almidón que se agregan a los guantes para facilitar su postura, de modo que la exposición respiratoria al látex se ve especialmente en el personal de salud, sobre todo en los pabellones quirúrgicos. Otras fuentes de látex habituales son los globos de cumpleaños, que tienen un grado proteico bastante elevado; los chupetes de las mamaderas; los preservativos; los guantes de uso doméstico o industrial; los trajes de buceo y los mangos de las raquetas de tenis, entre otras (Fig. 3).

Figura 3. Fuentes de látex de uso común

Entre las fuentes de látex de uso médico están los estetoscopios, los Ambú, los electrodos, las sondas de cateterización, las jeringas, en cuyos émbolos pueden haber elementos de látex, las vías, con sus tapones de goma, y los guantes, que son el elemento más importante (Fig. 4).

Figura 4. Fuentes de látex de uso médico

Manifestaciones clínicas

La manifestación clínica más frecuente en los pacientes que tienen contacto con guantes es la dermatitis de contacto o la dermatitis irritativa. Esta última se debe a factores mecánicos; en cambio, en la dermatitis de contacto actúa un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV, mediado por células y su causa no son las proteínas del látex, sino los aditivos que se utilizan en su fabricación, como los thiurames y el carbamato (Fig. 5) (4).

Figura 5. Dermatitis de contacto o irritativa

La reacción de hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE, es la más interesante. Su forma de presentación más frecuente es la urticaria, que se presenta en las manos en relación con el uso de guantes (Fig. 6A) y precede a los síntomas respiratorios hasta en 70% de los casos; también se puede manifestar como angioedema de labios o de párpados, muchas veces en relación con un globo de cumpleaños (Fig.6B); como rinoconjuntivitis (hasta 7%) o asma; se puede presentar como shock anafiláctico, que es importante por su eventual letalidad. Finalmente, en un estudio realizado en Francia (5) se comprobó que la alergia al látex es la segunda causa de anafilaxia perioperatoria (22%); antes viene la anafilaxia por curares (55%) y después el uso de antibióticos (14%) (Fig. 7).

Figura 6. A: Urticaria de contacto. B: Angioedema

Figura 7. Reacciones anafilácticas perianestésicas, Francia 2001-2002. (Fuente: Mertes PM. Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23(12): 1133-1143)

En el medio hospitalario hay muchos procedimientos en los que se utiliza látex: enema baritado, tactos, cateterización, etc. Desde fines de la década de los 80 se comenzó a comunicar casos de anafilaxia secundarios a estos exámenes; por este motivo, en 1991 la FDA publicó un documento en el cual se obliga a los fabricante de insumos médicos a declarar la presencia de látex (6). Es infrecuente, pero existe la contaminación de sustancias inyectables en envases con tapones de goma, como ocurrió en el caso de un paciente que presentó un shock anafiláctico al recibir la vacuna contra la hepatitis B, en el cual, al estudiar el caso se comprobó que los alergenos del látex habían sido los causantes (7). Posteriormente se realizó un trabajo en el cual se estudió a pacientes alérgicos y ninguno de ellos presentó reacciones a la inyección de estas sustancias en contacto con los tapones; en consecuencia, en general se puede decir que el procedimiento es seguro, pero existe la eventual posibilidad de presentar anafilaxia.

Síndrome látex-fruta

Este síndrome se presenta en 30% a 50% de los pacientes alérgicos al látex, en relación a la ingesta de alimentos de origen vegetal que poseen reactividad cruzada con algunos alergenos del látex, como piña, kiwi, palta, plátano, tomate, melón, sandía, papayas, papas y castañas (Fig. 8).

Figura 8. Alimentos componentes del síndrome látex fruta

Se manifiesta en la mayoría de los casos como un síndrome oral, con prurito o eritema de la mucosa oral al contacto con el alimento, pero puede haber reacciones más generalizadas, como urticaria, angioedema, síntomas respiratorios y anafilaxia. El mecanismo subyacente en este síndrome es la reactividad cruzada presente entre las proteínas de la fruta y el látex: la endochitinasa está presente en la palta y el plátano, los que presentan reactividad cruzada con Hev b 6.02; la patatina presente en el tomate y la palta presenta reactividad cruzada con Hev b 7. Estas proteínas son termolábiles, es decir, se inactivan con el calor; por ejemplo, los porotos verdes son muy ricos en endochitinasa, pero no afectan a estos pacientes debido a que se consumen cocidos, a diferencia de la mayoría de las otras frutas (8).

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico de alergia al látex es fundamental preguntar por antecedente de contacto con guantes, de anafilaxia respiratoria y de problemas con los preservativos u otros elementos que contienen látex; además se debe evaluar en forma dirigida si el paciente pertenece a algún grupo de riesgo, por tener alguna malformación genitourinaria, espina bífida o exposición laboral, como ocurre en los trabajadores de la industria de la goma u otras relacionadas; o bien, por ser atópico o tener antecedentes de rinitis alérgica o asma. También se dice, aunque no hay consenso, que tres o más intervenciones quirúrgicas constituirían un factor de riesgo de ser alérgico al látex.

Obtenida la historia clínica, se debe realizar un test cutáneo, en el cual se utilizan varios extractos, de manera de aumentar su sensibilidad (Fig. 9). También se debe realizar la determinación de IgE específica en sangre.

Figura 9. Test cutáneo

En pacientes con discordancia entre la historia clínica y el test cutáneo se puede solicitar pruebas de provocación, las que se deben realizar en el ambiente intrahospitalario y bajo estricta supervisión médica. Algunas de estas pruebas son: la colocación de un guante al paciente, para observar la reacción cutánea (Fig. 10); el test de frotación, en el cual se frota al paciente un trozo de guante; y el test de inhalación.

Figura 10. Prueba de provocación con guante de látex

Prevención primaria

En la alergia al látex, lo más importante es realizar la prevención primaria, para lo cual es indispensable identificar los grupos de riesgo que, como ya se ha dicho, son los pacientes con: espina bífida; riesgo laboral; atópicos; alérgicos a frutas del grupo látex, porque 25% de ellos serán alérgicos al látex; y los multioperados. En prevención primaria, existen pautas a seguir para evitar la alergia al látex (2); por ejemplo, en el caso de espina bífida se recomienda evitar el uso de látex desde la primera operación o del primer procedimiento dental que se realice en el paciente; es muy importante adoptar estas medidas, porque de lo contrario se va a sensibilizar.

En cuanto al riesgo laboral, en el ambiente hospitalario hay zonas de mayor exposición al látex ambiental aerosolizado, como los sectores de pabellones quirúrgicos y de procedimiento dental. La cantidad de látex es muy variable y va de 0,8 a 600 microgramos/m3, pero los pacientes alérgicos pueden reaccionar con 0,6 microgramos/m3.
Lo más importante en la prevención primaria, en el caso de ser alérgico, es utilizar guantes bajos en proteínas, idealmente con menos de 50 microgramos/gramo de guante o menos de 10 microgramos/dm2; y sin polvo, porque este componente aerosoliza el látex.

En el caso de los atópicos también es importante la prevención primaria, pero no hay un consenso claro. Lo ideal sería evitar el riesgo laboral, es decir, los pacientes atópicos debieran evitar las ocupaciones en las cuales vayan a estar expuestos al látex. Los pacientes con el síndrome látex-fruta también debieran evitar el látex.

Prevención secundaria y tratamiento

En prevención secundaria, cuando el paciente ya tiene alergia al látex, lo más lógico es tomar medidas para evitar este material. En el ámbito médico, las intervenciones quirúrgicas y procedimientos dentales o médicos de cualquier índole se deben realizar en pabellones libres de látex, es decir: la cirugía se debe realizar a primera hora de la mañana, a menos que sea de urgencia; el pabellón debe ser ventilado al menos dos horas antes del inicio de la operación; durante el procedimiento se deben usar guantes de látex sintético, de los cuales, la marca comercial que brinda más seguridad al cirujano es Esteem (Allegiance), porque los de otras marcas se debe cambiarse cada hora; y no basta con que los guantes no sean de látex, sino que todo el material del personal que esté en pabellón debe estar libre de látex (Ambú, jeringas, sondas).

En cuanto a instrumentos de uso habitual, es importante recomendar el uso de preservativos sin látex, como los preservativos de estireno-etilino-butileno, que funcionan como anticonceptivos y protegen de enfermedades de transmisión sexual (ETS), en especial contra virus, porque hay muchos preservativos que son buenos para la anticoncepción, pero no contra ETS. Se deben utilizar guantes que no sean de látex y tener precaución con los chupetes y mamaderas de los niños.

Además de evitar el látex en los pacientes alérgicos, en el último tiempo han aparecido nuevas alternativas de tratamiento, entre ellas la desensibilización o tolerancia y la inmunoterapia. La desensibilización es la exposición directa y progresiva al objeto con el alergeno, mediante protocolos de tolerancia; pero se han descrito muy pocos trabajos con esta terapia y son casi anecdóticos, como un estudio que se realizó en cinco pacientes del personal de salud que tenían síntomas respiratorios (rinoconjuntivitis, asma) y cutáneos, a los que se les puso en contacto con los guantes en forma progresiva: el primer día se usó el guante sólo en un dedo, por 10 segundos; a los cinco meses del trabajo llevaban 10 minutos de uso de guantes en una mano; y al cabo de 12 meses del estudio los pacientes pudieron tolerar los guantes durante dos horas diarias, sin presentar síntomas (9). En Chile y en muchos otros países faltan leyes laborales al respecto, por lo que la reinserción laboral en estos pacientes alérgicos al látex es muy difícil.

Hay más trabajos en la literatura con la inmunoterapia, la misma que se utiliza para el caso de los pólenes y ácaros, que se basa en la administración de dosis crecientes y progresivas del alergeno. No es el objeto, sino un alergeno identificado el que se pone en contacto con el paciente. Es muy importante conocer estos alergenos, porque existe la posibilidad de acceder a las nuevas terapias; estos trabajos se empezaron a publicar a fines de la década de 1990, pero a principios de 2000 se iniciaron estudios con un número de pacientes aceptable, de 20 a 30 pacientes. La inmunoterapia subcutánea es la clásica inmunoterapia inyectable y se ha demostrado que es eficaz, pero en uno de los dos estudios disponibles hubo reacciones adversas importantes y se debió ocupar adrenalina, aunque no hubo episodios fatales. La segunda opción, que se usa en la actualidad para otros alergenos, es la inmunoterapia sublingual, que consiste en depositar debajo de la lengua dos a tres gotas, las que se mantienen durante 10 minutos y después se tragan. Ha demostrado ser eficaz, según dos estudios publicados (10).

En un trabajo aleatorio sobre inmunoterapia, realizado en 26 pacientes que se estudiaron durante 9 semanas, lapso insuficiente para realizar inmunoterapia, desde el tiempo 0 al tiempo 1, cuatro días, se hizo un rush, mediante un ascenso rápido y brusco de dosis de los alergenos; después se pasó a una etapa de mantención, hasta que se completaron las 9 semanas, entre el tiempo 1 y el tiempo 2. Se evaluó a estos pacientes con test cutáneo, la tolerancia real al uso de guantes y, lo más importante, con el test de frotación. Los resultados arrojaron 3,5% de reacciones sistémicas y sólo en uno de los casos se tuvo que utilizar adrenalina. Del tiempo 0 al tiempo 1, el grupo que recibió inmunoterapia demostró una disminución importante de los síntomas al usar los guantes; lo mismo sucedió en el tiempo 2. Cuando se evaluó con el test de frotación (rubbing test) no hubo diferencias en el tiempo 1, pero sí a las 9 semanas (11).

En cuanto a futuras perspectivas en inmunoterapia, los estudios irán dirigidos a los alergenos relevantes en el personal de salud (Hev b 1, 3, 5 y Hev b 6.01) y en pacientes con espina bífida (Hev b 1, Hev b 3); se van a utilizar alergenos recombinantes, modificados para que mantengan su inmunogenicidad, pero eliminen su alergenicidad, de modo tal que no generen reacciones adversas cuando los pacientes se sometan a inmunoterapia. Lo ideal es obtener péptidos epítopes, que sensibilizarán directamente los linfocitos T.

Mujer de 39 años con antecedente de rinitis perenne de dos años de evolución, de tipo estacional. Había recibido tratamiento de infertilidad durante cuatro años, con dos embarazos y dos cesáreas. Durante la última cesárea presentó rash urticarial, por lo que consultó. En forma dirigida refiere prurito y leucorrea después de los tactos vaginales y las ecografías transvaginales. La paciente no refería síndrome oral, pero tenía un ficus desde hacía tres años. El estudio alergológico mostró un prick test positivo a polen de gramíneas y árboles, látex, ficus benjamin y palta. Se diagnosticó alergia a látex y ficus y sensibilización a la palta y se indicó evitar el látex en la vida diaria y en futuras intervenciones. Eliminó el ficus, con lo que remitió en forma importante la sintomatología.

Lactante de 7 meses que recibió lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses de vida y luego se alimentó con fórmula estándar de leche de vaca. La madre notó estornudos y eritema peribucal cuando alimentaba al niño, por lo que el pediatra le indicó cambiar a fórmula de leche de soya. Como no hubo cambios, después se prescribió fórmula con proteína hidrolizada y se realizó estudio con: prick test, que resultó negativo para alimentos; IgE para leche de vaca y soya, que fueron negativos; prick test para látex, que resultó dudoso; y prick test para el chupete de la mamadera, que resultó positivo. La IgE específica para látex resultó positiva. Se hizo el diagnóstico de alergia al látex y se indicó a la madre evitar mamaderas que contuvieran este elemento y alimentar al niño con fórmula normal, con proteína de leche de vaca.

Paciente de 13 años, de sexo masculino, con antecedente de rinoconjuntivitis estacional, que en el año 2004 presentó un síndrome oral con palta, sin síntomas al contacto con látex. El estudio alergológico demostró prick test positivo a pólenes, ácaros, gato y palta; el prick test e IgE específica al látex fueron negativos. En marzo de 2006 presentó síndrome oral con otros alimentos del grupo látex, en este caso, plátano y sandía; y a los dos meses desarrolló una urticaria al utilizar champú con aceite de palta. Se realizó un nuevo estudio alergológico, en el que el prick test para el látex fue positivo, al igual que el prick para frutas del grupo látex que en el estudio previo fueron negativas, como melón, sandía, palta, castaña, kiwi, plátano, mango y tomate. La IgE específica al látex fue positiva. Se diagnosticó síndrome oral palta, plátano y sandía, sensibilización al látex y sensibilización a las frutas del grupo látex. Se indicó evitar el látex en el contacto habitual y hospitalario y evitar consumir frutas del grupo látex.

Conclusiones

• El látex es un alergeno ubicuo en la vida diaria y a nivel hospitalario.
• La alergia al látex es un problema significativo de salud pública, porque se han descrito casos de shock anafiláctico perioperatorio y en el personal de salud por esa causa.
• El conocimiento de los grupos de riesgo es importante para realizar prevención primaria.
• La prevención secundaria, en los pacientes alérgicos al látex, consiste en evitar el contacto con todos los elementos en la vida diaria y hospitalaria que puedan contener este elemento.
• En la actualidad están disponibles nuevos tratamientos de inmunoterapia para estos pacientes.

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