Resumen

Definición

Hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca mediante la tos; es fundamental que este mecanismo esté presente para diferenciarla de otras eliminaciones de sangre por la boca. Con frecuencia la precede una sensación de prurito o escozor laríngeo que genera la tos y determina la salida de sangre. Antes se hacía la distinción entre hemoptisis y desgarro hemoptoico, pero las características de la sangre expulsada no dan una orientación etiológica, de manera que en la práctica clínica la conducta es similar.

La hemoptisis masiva, que corresponde a 5% de las hemoptisis, se puede definir de varias formas. Como el volumen del espacio muerto anatómico del sistema respiratorio es de 150 ml, toda eliminación brusca de sangre de esa cuantía se puede considerar como hemoptisis masiva, ya que tiene el potencial de inundar la vía aérea y provocar asfixia. Los rangos que se describen en la literatura varían entre 150 y 600 ml y la mayoría de los autores considera que existe hemoptisis masiva con 600 ml, pero es difícil lograr este volumen, porque no todo lo que se emite por la vía aérea se expectora, por numerosos motivos que incluyen razones culturales, lo que explica que las mujeres tengan dificultad para expectorar y alrededor de 40% de ellas sean incapaces de eliminar el desgarro. Por lo tanto, es más importante el hecho de que sea un sangrado rápido (150 ml/hora) o que obligue a efectuar un manejo especial de la vía aérea, en especial si el paciente requiere intubación. La mortalidad es directamente proporcional a la cuantía y velocidad de la hemoptisis y llega a 80% cuando el sangrado es mayor de 600 ml en 12 horas.

Origen anatómico

La circulación pulmonar es doble. Los vasos bronquiales, que tienen un régimen de presión sistémica y contienen sangre oxigenada, drenan en parte hacia las venas bronquiales y otra parte se mezcla con la sangre oxigenada venosa de los vasos pulmonares, que tienen regímenes de presión mucho más bajos; esta mezcla es la que oxigena el resto del cuerpo. La hemoptisis se puede originar tanto en los vasos bronquiales como en los vasos pulmonares, pero en la práctica, en 80% de los casos proviene de los primeros, porque es más fácil que se rompa un vaso sometido a presiones sistémicas; 10% de las hemoptisis se originan en los vasos pulmonares y en esos casos la hemorragia se presenta en el parénquima pulmonar, como ocurre en las hemorragias alveolares o en roturas de arteria pulmonar, debido a un inflado excesivo del catéter de Swan-Ganz o a aneurismas de Rasmussen; el resto de los sangrados proviene de otros vasos.

Las arterias bronquiales generalmente nacen de las arterias intercostales o de la aorta, pero se han descrito diez variantes anatómicas de las arterias axilares, frénicas y mamarias internas, las que pueden tener ramificaciones que irrigan los vasos bronquiales. Las infecciones crónicas en la juventud pueden producir cicatrices, paquipleuritis o secuelas de tuberculosis, que con frecuencia se asocian a crecimiento exuberante de vasos colaterales provenientes de los vasos mencionados. Es preciso considerar este aspecto en el momento de efectuar angiografías pulmonares.

Etiología

Como la mayoría de las hemoptisis son bronquiales, se puede inferir que la mayoría vienen de la vía aérea. Las principales causas (Fig. 1) son neoplasias (26%) con compromiso endoluminal, bronquiectasias (11%) y bronquitis, tanto agudas como crónicas reagudizadas (18%). Si se incorpora dentro del algoritmo diagnóstico el desgarro hemoptoico, las bronquitis lideran las causas de hemoptisis; si se descarta y se utiliza la definición clásica de hemoptisis de la escuela francesa, es decir, una expectoración completa de sangre, disminuye la importancia de las bronquitis agudas dentro de las etiologías de hemoptisis. Entre 10% y 20% de las hemoptisis son criptogénicas, es decir, de causa desconocida.

Figura 1. Diagnóstico definitivo en pacientes con hemoptisis

Las causas más frecuentes de hemoptisis son las patologías de la vía aérea: carcinoma broncogénico, bronquiectasias, bronquitis, tuberculosis; también hay causas parenquimatosas, menos frecuentes, como la neumonía bacteriana; y hay una extensa lista de causas poco frecuentes, pero que se deben considerar según el cuadro clínico, como sarcoidosis, amiloidosis, estenosis mitral, endometriosis, etc.

En varias series de hemoptisis se confirma que las principales causas son las neoplasias de la vía aérea, las bronquiectasias y las bronquitis; algunos autores describieron una disminución de las bronquiectasias en el tiempo e incluso se dijo que ya no causaban hemoptisis, pero esta opinión ha ido cambiando, porque las bronquiectasias se asocian a inmunosupresión y el aumento de la sobrevida de los pacientes inmunodeprimidos ha hecho que estas lesiones vuelvan a aparecer como causa de hemoptisis. La serie más grande descrita es la del grupo de Herth, compuesta por 722 enfermos (1) que se analizaron en forma retrospectiva y se confirmó que la etiología principal de hemoptisis son los problemas de la vía aérea: enfermedades neoplásicas (40%), exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (31%) y tuberculosis (12%) (Tabla I).

Tabla I. Diagnóstico inicial en pacientes con hemoptisis (n = 722) (Herth F et al. Chest 2001; 120(5): 1592-1594)

La proporción etiológica varía en las distintas zonas geográficas. Por ejemplo, en una serie sudafricana, 80% de las hemoptisis masivas eran secundarias a tuberculosis; en cambio, en los países desarrollados las bronquiectasias y tuberculosis se reducen, al tiempo que aumentan las neoplasias y enfermedades más raras, como las hemorragias alveolares. Existen muy pocas series de pacientes con hemoptisis masiva, pero en éstas se encuentran las mismas etiologías (Tabla II); por lo tanto, la cuantía de una hemoptisis no orienta al origen del sangrado, lo que resta validez a la distinción que se hacía entre desgarro hemoptoico y hemoptisis. La única diferencia entre hemoptisis masiva y no masiva es que al realizar el estudio diagnóstico, sólo en 5% de las hemoptisis masivas no se encuentra la causa, es decir, las hemoptisis idiopáticas son menos frecuentes. Esto se debería a que las hemoptisis masivas son causadas por una lesión evidente.

Tabla II. Etiología de la hemoptisis masiva

Las etiologías no sólo dependen del área geográfica estudiada, sino también del enfermo evaluado. Por ejemplo, en una serie de 64 enfermos con insuficiencia renal crónica, con creatinina mayor de 2 mg/dl, en los que se estudió la etiología de la hemoptisis (2), en 41% de los casos la etiología fue desconocida; en 29% fueron infecciones; en 15% se debieron al síndrome riñón-pulmón; en 9% se encontró una lesión de la vía aérea y en 6%, embolismo pulmonar. En este subgrupo de pacientes el rendimiento de las técnicas diagnósticas, incluyendo la broncoscopía, fue bajo; además, estos pacientes suelen sangrar con facilidad frente a una infección.

Los casos de hemoptisis criptogénica de la serie publicada por Herth en 2001 (Fig. 2) se siguieron durante en promedio por seis años; fueron 135 enfermos, con una pérdida de 15%. Al término de este plazo se comprobó que la mayoría de las hemoptisis seguían siendo criptogénicas, es decir, no se halló ninguna causa, pero en 7 pacientes (alrededor de 6% de los casos) apareció cáncer, que se diagnosticó en una fase fuera de alcance terapéutico; por lo tanto, aunque el concepto de hemoptisis criptogénica es benigno, en algunos casos se debe tener cuidado. En este estudio, todos los pacientes en que se diagnosticó cáncer compartían las siguientes características: se realizó el diagnóstico después de tres años desde la primera hemoptisis; eran mayores de 40 años; tenían el hábito tabáquico; y la hemoptisis duró más de una semana. Por lo tanto, en los pacientes que reúnan estas características se debe realizar un seguimiento más estrecho, para evitar el diagnóstico tardío de cáncer.

Figura 2. Evolución de la hemoptisis criptogénica (Herth F et al. Chest 2001; 120(5): 1592-1594)

Diagnóstico de hemoptisis

Antes de establecer el diagnóstico etiológico se debe estar seguro de que se trata de una verdadera hemoptisis, ya que muchas veces el paciente relata el antecedente de expulsión de sangre, pero el médico no es testigo de ella; por lo tanto, es fundamental descartar que el sangrado provenga de otra parte que no sea la vía aérea inferior, como en el caso de la epistaxis, el sangrado de la vía aérea superior y la hematemesis.

En la hemoptisis la sangre suele ser roja brillante, pero puede ser oscura cuando el proceso que la origina lleva tiempo de evolución y la sangre ha perdido su color natural; por lo general es espumosa, por el flujo turbulento que se produce al toser; es precedida por tos y sensación de cuerpo extraño o prurito faríngeo; tiene pH alcalino o sistémico; los volúmenes de hemorragia son pequeños y rara vez hay compromiso hemodinámico, porque la emergencia respiratoria que se produce se soluciona antes. En cambio, los sangrados de origen digestivo suelen ser abundantes; producen compromiso hemodinámico; tienen pH ácido; la sangre suele ser oscura y con restos alimentarios: y no son precedidos por tos, sino por náuseas y vómitos.

Una vez que el diagnóstico de hemoptisis está claro, es necesario determinar si es leve, moderada o masiva. Se entiende por masiva cualquier hemoptisis que obliga a realizar una vigilancia estricta sobre la vía aérea, en particular la que requiere intubación.

En el caso de hemoptisis leve o moderada, la conducta se centra en el estudio etiológico. En cambio, cuando es masiva, la prioridad es asegurar la vía aérea y detener la hemorragia; una vez logrado esto, se estudiará la etiología. Esta distinción es fundamental, porque permite tomar la decisión del lugar donde deber ser estudiado el paciente.

Orientación etiológica según el cuadro clínico y exámenes generales

Con la historia clínica, síntomas, signos y el examen físico, es posible sospechar la etiología de la hemoptisis. Por ejemplo, si existe el antecedente de tabaquismo se debe sospechar un carcinoma broncogénico; si el paciente tiene el diagnóstico de un cáncer se debe sospechar metástasis, etc. La anamnesis y examen físico acuciosos son muy importantes; por ejemplo, la presencia de telangiectasias hace sospechar la enfermedad de Osler-Weber-Rendu (Fig. 3).

Figura 3. Telangiectasias en labios y lengua de un paciente con la enfermedad de Rendu- Osler-Weber

En el caso del síndrome de vena cava superior se debería sospechar un tumor endobronquial, particularmente del lóbulo superior derecho (Fig. 4), mientras que la presencia de dedos en palillo de tambor sugiere la presencia de bronquiectasias o neoplasia broncogénica (Fig. 5).

Figura 4. Síndrome de vena cava superior

Figura 5. Dedos en palillo de tambor

El síndrome de Claude Bernard-Horner orienta a un tumor pulmonar del lóbulo superior, por lo general del lado izquierdo (Fig. 6).

Figura 6. Síndrome de Claude Bernard-Horner

Si bien la historia clínica sugiere el origen de la hemoptisis, se recomienda hacer una serie de exámenes generales, que incluyen hemograma, orina completa, estudio de coagulación, electrocardiograma, nitrógeno ureico y creatinina. La presencia de anemia orienta a un trastorno parenquimatoso pulmonar, ya que normalmente el sangrado de la vía aérea no es de suficiente cuantía para generar anemia, por lo que se debería considerar el diagnóstico de hemorragia pulmonar, hemosiderosis pulmonar, etc; la orina completa, el nitrógeno ureico y la creatinina ayudan a descartar la presencia de un daño renal asociado a la hemoptisis; y el electrocardiograma es útil para evaluar posibles causas cardiovasculares en la hemoptisis, aunque son poco frecuentes.

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