Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.
La pirámide poblacional de 1975, en América Latina y el Caribe, correspondía a una pirámide típica: predominaban los rangos de edades menores y la población adulta y adulta mayor era menos numerosa. Lo interesante es que esta pirámide típica ha tendido hacia la forma rectangular y, de hecho, si se mantiene la tendencia, hacia 2050 los distintos estratos de población prácticamente van a estar equiparados. Esta tendencia quedó en evidencia con la pirámide poblacional chilena originada en el censo de 2002, en la cual se ve que el estrato del adulto mayor, definido como una persona de 60 años o más en los países en vías de desarrollo, según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha aumentado de manera progresiva, en especial en el sexo femenino, aunque esta pirámide mantiene cierta forma "piramidal". Al analizar los egresos hospitalarios se observa que están relacionados con el área materno-infantil y que son bastante inferiores a los de los estratos superiores de la pirámide; es probable que si se restara el ámbito materno infantil, es decir, el parto, se obtendría una pirámide absolutamente invertida.
En Chile, en 2000, 10,2% de la población correspondió a adultos mayores, porcentaje que aumentará rápidamente hacia 2050, en que prácticamente 25% de la población estará en dicho rango de edad. Esta tendencia se observa en los países que se encuentran más envejecidos, como Uruguay, aunque este crecimiento es menor que lo que se espera para Chile en términos proporcionales. El mismo fenómeno ocurre en países con otras situaciones que explican la disminución de la natalidad y el aumento de la sobrevida. Chile se encuentra en una situación de transición demográfica, que se explica por una tasa de natalidad baja y una reducción de la mortalidad, con un crecimiento poblacional promedio anual estimado en 1%.
En Chile, con base en la definición operativa de la OMS de adulto mayor, todos los grupos aumentan hacia el año 2002 en ambos sexos, en términos numéricos totales reales, lo que es trascendente desde el punto de vista de la decisión de inversión. No es casualidad que la geriatría se esté posicionando en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile como una especialidad importante.
Respecto a la expectativa de vida en escala nacional, las mujeres, cuando cumplen 60 años, tienen mejor expectativa de sobrevida que el hombre, situación que se reproduce en todas las regiones. Con el transcurso del tiempo aumenta la expectativa de vida, aunque sea en períodos breves de cinco años. Un aspecto en que no coinciden todas las regiones es su comportamiento desde el punto de vista de sobrevida o esperanza de vida a los 60 años. Si se compara el índice de envejecimiento, que es la relación entre los pacientes mayores de 60 años y los pacientes entre 0 y 14 años, amplificado por 100, se observa que las comunas centrales de Santiago, en el eje Providencia-Alameda, son las más envejecidas, por lo que el Hospital Geriátrico no estaría mal ubicado, ya que está en la comuna de Providencia. Por otra parte, el Hospital San Juan de Dios debe tener claro que su epidemiología lo relaciona más con el adulto mayor que con poblaciones jóvenes, que se encuentran en la periferia. Es un proceso cíclico, porque en la medida en que las comunas centrales se vayan repoblando con poblaciones más jóvenes, cambiará la situación; pero, actualmente, la población más joven se encuentra en la periferia de Santiago. Alrededor de 2036 se prevé que la población de 60 años y más superará en número a la población de 0 a 14 años.
El envejecimiento, desde el punto de vista geriátrico, se entiende como una situación en la cual la reserva fisiológica está disminuida y sólo se destina a mantener la homeostasis. Entonces, cuando un adulto mayor experimenta una situación de estrés, es probable que desarrolle complicaciones graves, puesto que en esta fase de la vida la reserva fisiológica está destinada o circunscrita a la mantención de la homeostasis.
El envejecimiento tiene ciertas características que es importante conocer: es universal; afecta a todos los seres vivos; es irreversible, heterogéneo e individual, condiciones que se relacionan con cada especie, es decir, las especies envejecen en forma distinta en términos temporales, pero además, dentro de una especie varía de sujeto en sujeto, incluso de órgano a órgano; es deletéreo, o sea, hay un deterioro progresivo de la función; y es intrínseco, por lo que no se asocia en forma exclusiva con factores ambientales que sean modificables. Por eso, la francesa Jeanne Calment ejemplifica la duración máxima de vida, que es alrededor de 122,45 años, edad en que ella murió. Un punto interesante es que la prevención y tratamiento que se realiza en geriatría procura trazar una curva de sobrevida más rectangular, porque la población en Chile muere en forma masiva alrededor de los 80 años.
En geriatría se realiza una evaluación multidimensional. Se considera que en la fase clínica se debe conseguir la aproximación etiológica e intentar contener la enfermedad, pero la geriatría incluye tres piezas más: el nivel funcional, el nivel social (red social de apoyo del paciente) y el aspecto mental, aunque en algunas publicaciones se considera incluso una quinta pieza, la espiritual; o sea, la geriatría está más cercana a una visión integral del individuo, en comparación con otras especialidades. En Chile no existía el concepto de que se trata de una especialidad derivada de la medicina interna; hoy, el internista debe estudiar dos años más para obtener el título de geriatra. El diagnóstico cuádruple abarca la esfera clínica, funcional, mental y social del paciente, lo que permite establecer un plan racional y coordinado de intervenciones, mediante una evaluación multidisciplinaria bastante particular, puesto que se basa en elementos estandarizados. La geriatría tiene muchas escalas para medir determinados puntajes de riesgo; además, es una evaluación dinámica, es decir, la persona puede variar su condición en el tiempo, es decir, puede progresar, sea en términos de déficit o de recuperación.
Todo lo anterior se relaciona con la eficacia de la especialidad, punto muy importante, porque actualmente no sólo se debe justificar desde el punto de vista clínico, sino que también desde el punto de vista económico. Se ha demostrado que la evaluación multidisciplinaria permite: hacer diagnósticos más exactos; catalogar en forma más completa al paciente; mejorar la funcionalidad intrahospitalaria y a los seis meses después del alta; disminuir la estadía hospitalaria promedio; mejorar la utilización de fármacos; optimizar la red social y sanitaria; disminuir la mortalidad a un año; y mejorar la percepción emocional y bienestar del sujeto. Todo esto permite ahorrar recursos, debido al menor costo de la hospitalización.
El objetivo central de la Geriatría es lograr que la curva del riesgo que se va acumulando a medida que pasan los años tenga una pendiente poco pronunciada, de modo que el paciente se mantenga la mayor cantidad de tiempo posible por sobre la línea de discapacidad. En esencia, ése es enfrentamiento que se quisiera tener en geriatría; por supuesto que es importante el ámbito etiológico, pero no tiene sentido mantener a un paciente con un diagnóstico preciso, con la mejor terapéutica, si no se puede mover. El paciente debería llegar al momento del fallecimiento en las mejores condiciones posibles, sin haber pasado por una discapacidad progresiva. La inmovilidad siempre se ha relacionado con la vejez; ya Hipócrates mencionaba que andar es la mejor medicina del hombre, y varios estudios han demostrado que los pacientes que permanecen activos presentan menos mortalidad, incluso por cáncer; por lo tanto, de alguna forma el movimiento está relacionado con la salud. En un estudio se observó que los individuos que hacían ejercicio tenían menor riesgo relativo de caídas, tanto los que previamente se habían caído como los que no habían presentado este problema, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa; sin embargo, al analizar en forma separada ambos tipos de pacientes se encontró una reducción significativa, solamente en el grupo de los que se caían.
Se sabe que las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se van a poblar de pacientes adultos mayores en el futuro. Hasta hace algún tiempo había un límite de edad para hacer diálisis a los pacientes, lo que en la actualidad se considera una aberración, y también se utilizó la edad como criterio de rechazo cuando las camas de intensivo eran pocas. En la actualidad, la epidemia de envejecimiento determinará hospitalizaciones recurrentes en unidades de pacientes agudamente enfermos.
En cuanto a la atención ambulatoria, en los Estados Unidos los adultos mayores utilizan dos o tres veces más el sistema de salud que la población más joven. Aunque una edad mayor coexiste con enfermedad crónica, la primera no es sinónimo de la segunda, por ejemplo, los centenarios probablemente gozan de muy buena salud; incluso en ellos cae la tasa de prevalencia de artrosis y de otras patologías. Se supone que estas personas están genéticamente preparadas para vivir más y mejor. Cuando se analiza la atención que se brinda al adulto mayor, se observa que el anciano recibe cuidados menos agresivos en UCI, a pesar de que no hay diferencias aparentes en mortalidad, lo que significa que, probablemente, a los jóvenes se les sobretrata y a los ancianos se les subtrata. Sin embargo, la indicación de asistencia respiratoria mecánica en adultos mayores aumenta rápidamente en los Estados Unidos y en una cohorte de 1500 pacientes se vio que el promedio de edad aumenta en seis años, en el transcurso de ocho años (de 62 a 68 años).
Los adultos mayores son heterogéneos, un individuo no envejece igual a otro, ni un órgano envejece igual a otro; por ende, los individuos que recibimos en el rango de adultos mayores son distintos unos de otros. Estudios recientes plantean que la edad contribuye entre 3% y 6% a la mortalidad; en cambio, los predictores fisiológicos evaluados por APACHE III contribuirían entre 47,2% y 82%, de modo que la mortalidad estaría relacionada con la gravedad de las patologías, más que con la edad. Otros estudios demuestran que, efectivamente, a medida que se avanza en los rangos de edad la mortalidad es mayor, es decir, el mayor factor de riesgo para morir es ser viejo, lo que es una realidad.
La presentación clínica de la enfermedad en el adulto mayor es muy variable: muchas veces es silente, pero muchas otras se presenta como un ente pluripatológico y se ha demostrado que en el paciente que consulta en forma ambulatoria coexisten, en promedio, 3 a 4 patologías, lo que aumenta a 5 a 9 patologías, cuando proviene de una institución. Es importante recordar que la neumonía asociada con ventilación mecánica y la neumonía intrahospitalaria se relacionan con los períodos de internación anteriores. Por otra parte, la presentación y la forma de aparecer de la enfermedad puede ser poco habitual, porque afecta al sistema más vulnerable y por eso muchas veces se observa una aparente disociación entre los síntomas y signos y el cuadro subyacente; por ejemplo, un paciente con infarto agudo del miocardio puede presentar sólo delirium; otras veces hay perforación de una úlcera y se diagnostica sólo por un absceso subdiafragmático, lo que no es infrecuente; de ahí la dificultad del enfoque del adulto mayor. Entonces, siempre se debe considerar que el adulto mayor puede presentar síntomas causados por el sistema que se encuentra más vulnerable.
El dolor se debe tratar en forma adecuada, lo que significa conseguir su total eliminación, pero cuando se trata de un paciente con deterioro cognitivo, en cualquier etapa de la vida, su evaluación es compleja y además, tiene efectos deletéreos que muchas veces no se toman en cuenta y el paciente es subtratado. El dolor puede desencadenar inmovilidad de ciertos segmentos como el tórax, con la consecuente reducción del esfuerzo inspiratorio; además, causa taquicardia y aumento del consumo de oxígeno miocárdico, lo que es trascendente en pacientes que se encuentran en estado de reserva coronaria insuficiente; puede causar delirio, etc. Es muy importante relacionar esto y utilizar una escala de evaluación adecuuada, de las cuales la más conocida y utilizada es la Escala Visual del Dolor, EVA.
Los opioides son agentes ideales en el control del dolor, sobre todo en pacientes muy enfermos, pero se asocian a complicaciones como confusión y agitación. La vía de administración es importante: una analgesia epidural con una mezcla de opioides y anestésicos locales puede ser bastante eficaz en términos de reducir o suprimir el dolor, además de originar menor sedación, pero causa bloqueo simpático y puede generar hipotensión ortostática y retención urinaria. En la administración de antiinflamatorios no esteroidales se debe considerar siempre que el paciente adulto mayor es más lábil a sus efectos.
En el adulto mayor está reducido el metabolismo basal, lo que se relaciona con la reducción de la actividad muscular, ya que el típico paciente adulto mayor tiene una disminución importante de la masa muscular; por lo tanto, en una situación de estrés es importante que el aporte calórico, proteico y de oligoelementos sea suficiente, es decir, que supla al menos 60% de los requerimientos del paciente. La incidencia de malnutrición es considerable en pacientes hospitalizados, de 17% a 65%, y cuanto más tiempo dura la estadía hospitalaria, mayor es la incidencia de desnutrición.
La nutrición se debe iniciar en forma precoz, durante las primeras 48 horas, ya que se ha demostrado que así se reduce la estadía y los costos de la hospitalización, y en lo posible se debe utilizar la vía enteral, porque la nutrición endovenosa acarrea una serie de riesgos, además de los infecciosos. Además, se debe intentar efectuar un adecuado control glicémico, considerando que el adulto mayor tiene menos tolerancia a la glucosa y tiene resistencia insulínica, por lo tanto, ante iguales cargas de glucosa, los adultos mayores manejan mal este nutriente, en comparación con poblaciones más jóvenes. Se ha visto que la euglicemia reduce la mortalidad, las complicaciones y las infecciones propias de la cardiocirugía, de modo que los pacientes se deben mantener euglicémicos durante la cirugía y en el postoperatorio. El impacto de esta medida sobre la mortalidad justifica que se realice con manejo intensivo y siempre se debe tener en consideración que el paciente, probablemente, va a necesitar más unidades de insulina.
Es un gran problema. Es habitual que el adulto mayor utilice una serie de fármacos, entre ellos las benzodiazepinas y los antidepresivos, que son una causa frecuente de iatrogenia; por ejemplo, no es raro que un paciente ingrese intoxicado con digitálicos. Se ha estimado que 33% de los pacientes presentan algún tipo de reacción adversa a medicamentos durante una hospitalización aguda.
La farmacocinética se altera en el adulto mayor: la distribución del medicamento se ve afectada por la composición corporal, ya que la menor cantidad de agua hace que exista un menor volumen de distribución de las sustancias hidrofílicas, mientras que sucede lo opuesto con las lipofílicas. Es el caso de la sedación continua, el paciente permanece sedado varios días después de suspendido el fármaco, debido a que las proteínas plasmáticas también participan en este fenómeno; gran número de medicamentos presentan una importante unión con albúmina, la cual varía según el estado nutricional del paciente. Otros elementos como el citocromo P450, el flujo hepático y la función renal se relacionan con un manejo poco previsible de los medicamentos. Desde el punto de vista farmacodinámico, se debe tener presente que la sensibilidad y la asociación de drogas determinan una respuesta individual.
Este punto es fundamental en el adulto mayor. No es raro encontrar un paciente que, debido a un manejo complicado del balance hidroelectrolítico, termina con una natremia muy alta y de manejo difícil. Siempre se debe evaluar en estos pacientes el uso de diuréticos y de laxantes; la presencia de fiebre o infección; el reconocimiento de la sed; el acceso limitado al agua y otras condiciones que pudieran ocasionar un balance negativo de agua libre. Los parámetros que hay que evaluar en el adulto mayor son el débito y la concentración urinaria y se debe mantener un balance hídrico estrecho, teniendo presente que el paciente se encuentra en condiciones que favorecen la aparición de insuficiencia cardiaca ante sobrecargas de volumen.
Es importante reanimar al adulto mayor mediante una monitorización estricta de la volemia. El paciente necesita que se restituyan los volúmenes en forma adecuada, pero siempre se debe considerar que la velocidad de respuesta será inferior a la observada en pacientes jóvenes, porque no hay una distribución inmediata de los fluidos, como ocurre en edades más tempranas; se estima que el adulto mayor tarda cuatro veces más, en comparación con una persona joven.
La estabilidad hemodinámica del anciano depende de una precarga adecuada, porque la hipovolemia aumenta la disfunción diastólica y reduce el flujo coronario y la entrega tisular de oxígeno. La taquicardia, fibrilación auricular, flutter auricular y las frecuencias elevadas reducen la contribución auricular y el tiempo de llene, que es el elemento crucial desde el punto de vista del funcionamiento cardíaco en el adulto mayor. Hay una reducción fisiológica de la respuesta a los beta-adrenérgicos; por lo tanto, están disminuidas las respuestas cronótropa, inótropa y vasodilatadora a los beta-agonistas, mientras que la respuesta alfa-adrenérgica se mantiene. En consecuencia, en los pacientes adultos mayores se debe considerar la administración de fármacos no adrenérgicos para el soporte hemodinámico.
Hay datos contradictorios respecto a ventilación mecánica. Estudios retrospectivos y pocos estudios prospectivos sustentan que la edad es un factor independiente de mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica. Cuando se realizan ajustes por tipo de UCI, gravedad, sexo, grupo étnico, no se ha podido demostrar diferencias en tiempo de asistencia respiratoria mecánica, estadía en UCI y hospitalaria, e incluso muerte; si bien los trabajos insinúan que aumenta la mortalidad en los adultos mayores, también se ha mencionado que tendría un menor costo en este grupo etario. Alguna evidencia sostiene que los mayores de 70 años son susceptibles a la dependencia prolongada de asistencia respiratoria mecánica, es decir, a la extensión temporal de la ventilación: en un tercio de los pacientes en ventilación mecánica la estadía se prolonga en 10 días o más, lo que ocurre principalmente en mayores de 70 años y en particular, en octogenarios sometidos a asistencia respiratoria. La asistencia respiratoria mecánica se asocia con alta mortalidad (40%-60%); sin embargo, todo lo que signifique ventilación protectiva se debe utilizar siempre que el paciente la necesite.
En una publicación reciente que surgió de un estudio multicéntrico de ventilación mecánica, se evaluó lo que ocurría con los pacientes menores y mayores de 70 años. En los mayores de 70 la mortalidad sería mayor, pero cuando se relaciona con días de ventilación mecánica, días de retiro, estadía en UCI y estadía intrahospitalaria, no hay diferencias que señalen que un grupo se beneficia más que el otro. Cuando se relaciona lo anterior con otros factores, como la gravedad en pacientes con insuficiencia renal aguda y shock, se observa que la mortalidad se explica más por estas variables que por la edad misma. Estos trabajos se deben evaluar, pero falta sumar más evidencia.
En muchos estudios se ha observado que mantener valores de hemoglobina alrededor de 7 a 9 g/dl se asocia a menor mortalidad en UCI, pero esta estrategia, que se considera restrictiva en adultos mayores, puede ser deletérea e insuficiente. Los pacientes con hematocrito menor de 30% tienen mayor probabilidad de presentar delirio en el postoperatorio. Se debe considerar la optimización del hematocrito en casos de infarto agudo de miocardio (alrededor de 30%).
La inmovilidad acompaña a todos los pacientes mientras están hospitalizados: es difícil lograr que los pacientes se sienten al lado de la cama para que ocupen una serie de elementos accesorios, y aún hay hospitales que no tienen un sillón cerca de las camas. El adulto mayor es especialmente vulnerable en la inmovilidad y tiene un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión, además de atrofia muscular, trombosis venosa profunda, desmineralización ósea, atelectasias, constipación, incontinencia fecal y urinaria, depresión y desacondicionamiento cardiovascular. Cuanto antes se pueda levantar el paciente, mucho mejor.
Las úlceras por presión aparecen de manera predominante en mayores de 70 años y ocurren habitualmente en las dos primeras semanas, lo que se asocia a mortalidad, independientemente del origen de la escara, ya que ésta puede ser el foco de una sepsis secundaria; por lo tanto, es importante reposicionar al paciente y mantenerlo en decúbito en 30 grados, porque cuando se exceden los 30 a 35 grados aumenta el riesgo de cizallamiento de la zona sacra, y realizar aseo frecuente. Es trascendental la recuperación precoz de la movilidad y la bipedestación.
Cuando el paciente comienza a agitarse es un problema para todos los médicos. Entre un tercio y la mitad de los adultos mayores internados presentarán delirium, y la mayoría de éstos ocurren en pacientes sin agitación psicomotora, la que se presenta en sólo 10% de los casos de delirium hospitalarios. Entre los factores precipitantes se cuentan: malnutrición; contención inadecuada; polifarmacia; iatrogenia; alteraciones del ciclo sueño-vigilia; y uso de dispositivos. Al respecto, es importante recordar que todos los dispositivos se deben sacar cuando dejan de ser necesarios; por ejemplo, el paciente no va a estar con un catéter urinario permanente para impedir que tenga escaras; etc. Se debe: promover medidas como las visitas familiares y el uso de lentes, audífonos, calendarios y relojes; implementar la movilidad más precoz posible; promover el descanso nocturno; orientar al paciente, etc. Se debe usar fármacos sólo si es necesario y sólo los fármacos adecuados. Las benzodiazepinas no son los fármacos óptimos; los estándares que se debe utilizar son el Haldol, la clorpromazina y los nuevos neurolépticos. En general, se estima que, en promedio, un paciente con 2,5 mg de Haldol y 50 mg de clorpromazina evoluciona en forma satisfactoria cuando ha necesitado fármacos.
Es un tema controvertido. La sobrevida de los pacientes sometidos a RCP es de alrededor de 15%, y en los que sobreviven ocurre la regla de los 10%: 50% sobreviven inicialmente; 40% a la hora; 30% a las 24 horas posteriores a la RCP; 20% deben ir a la UCI; y 10% de los pacientes llegan al alta. No sobreviven los pacientes con historia de paro cardiorrespiratorio no presenciado.
El uso de la autonomía del paciente para negarse libremente a que se le someta a RCP ha dado resultados variables, debido principalmente a que los médicos no respetan la voluntad del paciente; también se ha visto que la voluntad de no ser reanimado es variable en la evolución temporal del paciente y es algo que se debe considerar. Con la reforma procesal penal resulta bastante complejo tomar decisiones al respecto.
El retiro de las medidas de soporte vital también es tema de controversia, transversal a la atención de los pacientes agudamente enfermos. Sin embargo, si esa cama de UCI es un recurso escaso y la persona que la ocupa va a tener una sobrevida corta, se tiende a tratar de perjudicar al que tiene más edad y es un problema que se debe tomar en cuenta.
La decisión de permanencia en UCI o derivación a unidades de cuidado proporcional es algo que se debe considerar. En Chile, uno de los proyectos ministeriales es la instalación de unidades de este tipo, en las que se pueda tener a pacientes crónicos de UCI, por ejemplo, los pacientes con patologías neuromusculares. Lo más importante es la calidad de vida de los sobrevivientes, que se relaciona en particular con el funcionamiento físico, la edad del enfermo y la gravedad de la enfermedad.
Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.
Expositor:
David Nowogrodski[1]
Citación: Nowogrodski D. Advances in gerontology I. Medwave 2006 Ago;6(7):e2492 doi: 10.5867/medwave.2006.07.2492
Fecha de publicación: 1/8/2006
Nos complace que usted tenga interés en comentar uno de nuestros artículos. Su comentario será publicado inmediatamente. No obstante, Medwave se reserva el derecho a eliminarlo posteriormente si la dirección editorial considera que su comentario es: ofensivo en algún sentido, irrelevante, trivial, contiene errores de lenguaje, contiene arengas políticas, obedece a fines comerciales, contiene datos de alguna persona en particular, o sugiere cambios en el manejo de pacientes que no hayan sido publicados previamente en alguna revista con revisión por pares.
Aún no hay comentarios en este artículo.
Para comentar debe iniciar sesión
Estudios originales