Resumen

La giardiasis se debe a la Giardia lamblia, también denominada Giardia intestinalis o Giardia duodenalis. Este parásito habita en el intestino delgado y predomina en zonas tropicales, pero es frecuente en Chile, en especial en guarderías, población infantil, pacientes con VIH e inmunosuprimidos; por ejemplo, en nuestro servicio hubo un paciente que presentó giardiasis a repetición y por eso se llegó al diagnóstico de linfoma. El elemento infectante es el quiste y el patógeno, el trofozoíto, que es un elemento flagelado. En cuanto a la patogenia, causa daño en la mucosa y aplanamiento de vellosidades, que podría ser similar al de la enfermedad celíaca, inflamación local, reducción de actividad de las disacaridasas y excesivo crecimiento bacteriano; todo esto termina en diarrea.

Los síntomas son diarrea crónica o aguda, y puede causar la diarrea del viajero en lugares en que no hay un manejo adecuado de los alimentos y las moscas. El diagnóstico se hace con los antecedentes epidemiológicos, el examen coproparasitológico, que permite observar los quistes, la serología (RIFI o ELISA) y test de ELISA o PCR en deposiciones. Todos estos elementos son importantes en los países desarrollados, pero, en los países de alta prevalencia, no son mejores que el examen parasitológico. La biopsia endoscópica y el sondeo duodenal también pueden mostrar el parásito. El tratamiento consiste en metronidazol, 15 mg/kg en niños y 30 mg/kg en adultos, por 5 a 7 días. El tinidazol es una alternativa, en dosis única de 2gr en adultos y 50mg/kg en niños, lo mismo que el secnidazol, que también se utiliza en una sola dosis, pero no se encuentra en Chile. También sirven el ornidazol, en dosis de 25mg/kg/día en niños y 500mg cada 12h en adultos, por 5 a 10 días, y el albendazol; éste también actúa contra la Giardia, no sólo contra helmintos, pero no es el fármaco de elección. Otro mediacamento que aún no está en Chile, pero que se ha usado en México, Perú y Brasil, es la nitazoxanida.

La amebiasis es una infección del intestino grueso causada por Entamoeba histolytica, que se puede encontrar en dos formas: como quistes o como trofozoítos, que son la forma infectante y patógena, respectivamente. Se trasmite por aguas contaminadas con excretas, vectores mecánicos como baratas, cucarachas y moscas que infectan los alimentos, verduras y frutas mal lavadas o regadas con aguas servidas, y por prácticas homosexuales, ya que en ellas se utilizan orificios que contienen amebas. Afecta más a los adultos que a los niños y 75% a 90% de los portadores son asintomáticos. La infección causa en el colon las úlceras en botón de camisa, que comprometen rectosigmoides, ciego y, en algunos casos, ileon. También se han descrito abscesos hepáticos. Los síntomas son diarrea disentérica, dolor abdominal, pujos, tenesmo y, en algunos casos, rectorragia, que se ve cuando hay colitis fulminante, que es muy rara. Hay que recordar que en esos casos los corticoides están contraindicados.

El diagnóstico se puede hacer con el examen parasitológico seriado de deposiciones, que muestra los quistes, y el examen de deposiciones frescas, en el que aparecen los trofozoitos. Hay reacciones serológicas, como ELISA, hemaglutinación indirecta, IFI y RIES, similar a la giardiasis, que son útiles para descartar la Entamoeba dispar, que no es patógena. En algunos casos, la colonoscopía y la rectoscopía ayudan a confirmar el diagnóstico, por la presencia de amebomas, erosiones y úlceras. Las lesiones tipo botón de camisa se encuentran con mayor frecuencia en sigmoides y colon, y corresponden a un microabsceso, desde el punto de vista histológico; el trofozoíto es un elemento esencial de la enfermedad. La amebiasis extraintestinal se puede ver en piel e hígado, donde origina un absceso hepático, que fue bastante frecuente y que se caracteriza por cuadros febriles y dolor en el hipocondrio derecho, pulmón y, en casos aislados, cerebro.

Para la terapia hay amebicidas de acción local o luminal, tisular parcialmente luminal y tisular, y luminal. De los amebicidas de acción local, aunque ninguno está en Chile, se puede destacar el yeclozan, que se puede conseguir en otras latitudes para casos especiales, especialmente en el embarazo, en que los otros amebicidas estarían contraindicados. La terapia más eficaz se efectúa con amebicidas de acción tisular, especialmente el metronidazol, que se excreta por orina, vagina y semen; tiene sabor metálico, por lo que puede causar náuseas, además de malestar epigástrico, dolor abdominal, mialgias, cefalea y efecto antabús en pacientes consumidores de alcohol. El metronidazol potencia el efecto de los anticoagulantes y no se debe usar en el primer trimestre del embarazo. Después se puede usar, con precaución. Se ha descrito resistencia en bacterias, giardia y tricomonas. Los amebicidas tisulares son el mismo metronidazol, secnidazol, tinidazol, ornidazol y dehidroemetina, que tampoco está en Chile. El tratamiento habitual de esta parasitosis se realiza con metronidazol o tinidazol, y la respuesta de los pacientes es, en general, favorable.

La isosporosis es causada por la Isospora belli, que se ubica en el intestino delgado. El mecanismo de infección es la ingesta de la forma infectante, que es el ooquiste maduro; por lo tanto, se adquiere por fecalismo. Es frecuente en pacientes inmunosuprimidos y con VIH, en quienes causa diarrea crónica; en cambio, en los inmunocompetentes, causa diarrea aislada por daño e inflamación en las vellosidades. En el hemograma se puede encontrar eosinofilia de baja monta y en el examen parasitológico puede haber cristales de Charcot-Leyden, que plantean alergia. La biopsia intestinal también puede ayudar a identificar el parásito. En deposiciones se utiliza el azúcar para realizar una técnica de flotación llamada flotación en zinc; también se pueden usar la tinción de Ziehl-Nielsen y la inmunofluorescencia. La forma infectante de este parásito, que es el ooquiste, aparece en la microscopía con apariencia de elipse con dos núcleos centrales. Para la terapia se utiliza cotrimoxazol en dosis de 5 mg de trimetroprim y 25 mg de sulfametoxazol, 4 veces al día por 10 a 14 días. Si el paciente tiene VIH y sus recuentos de CD4 son bajos, se recomienda mantener la terapia por un mes más, a lo menos. Como alternativa está la pirimetamina.

La coccidiosis se puede evitar si los manipuladores de alimentos desempeñan su labor en forma correcta, con lo que se evita la transmisión de los parásitos del grupo de los coccidios, entre ellos Criptosporidium parvum y Ciclospora cayetanensi, descrita en el Hospital Cayetano Heredia, en el Perú. El Criptosporidium parvum es un parásito que afecta principalmente a pacientes con inmunosupresión, como los portadores del VIH; habita en el intestino delgado, en el yeyuno, pero también se ha aislado en colon, páncreas, vía biliar y tracto respiratorio; el elemento infectante es el ooquiste maduro, que se adquiere a través de la ingesta de agua y alimentos contaminados con material fecal. Los pacientes inmunocompetentes presentan diarreas aisladas, pero en los portadores de VIH en etapa de SIDA se manifiesta como diarrea crónica y causa trastornos de absorción intestinal, con atrofia de vellosidades.

En un estudio realizado en Chile, en niños sin VIH, se encontró una frecuencia elevada: en 3,1% a 19,3% de los niños hospitalizados con diarrea aguda se diagnosticó C. parvum. En adultos inmunocompetentes con diarrea aguda no es tan frecuente (inferior a 3%). Presenta cierto predominio estacional, con mayor frecuencia en períodos húmedos. En los pacientes inmunocomprometidos, la criptosporidiosis causa diarrea crónica grave, con mayor relevancia en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En Chile, este agente causa 16,9% en las diarreas crónicas en pacientes con SIDA. Entre los exámenes de laboratorio, se debe solicitar examen parasitológico con tinción de Ziehl-Nielsen; también se puede hacer determinación de PCR en deposiciones. La biopsia endoscópica puede ser de utilidad para localizar el Criptosporidium. El tratamiento de elección en pacientes con SIDA es la espiramicina, que en adultos se utiliza en dosis de 2-4gr 3 veces/día, por 4 semanas. Antiguamente se usaba la paramomicina, de Schering, pero los estudios actuales han demostrado que no tiene tanta utilidad en pacientes con SIDA. Alfaro publicó recientemente un estudio realizado con azitromicina, en el que se observó buena respuesta. La nitazoxanida se encuentra en investigación.

En pacientes con VIH son importantes las infecciones por Strongyloides stercolaris, que se trata con tiabendazol e ivermectina; Isospora belli; Cryptosporidium parvum; Cyclospora cayetanensis; y Microsporidium, específicamente las especies Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis, que se tratan con albendazol, 400 mg/día por 21 días.

Los protozoos comensales son: Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii y Chilomastix mesnilli. No tienen más importancia que la de ser indicadores de fecalismo. El Blastocystis hominis se considera un agente eventualmente patógeno; responde bien a metronidazol, en dosis de 30 mg/kg/día, por diez días. Es dudoso si se debe administrar un tratamiento cuando se pesquisa este agente; la conducta actual es considerarlo un comensal cuando no hay síntomas y, en presencia de síntomas o diarrea, tratarlo como patógeno, con una cura de metronidazol.

Las tenias más populares o frecuentes son la Taenia saginata (vacuno), Taenia solium (cerdo) y Difilobotrium latum (peces). El hombre es su huésped definitivo y cuando se comporta como tal, desarrolla un ejemplar único en el intestino delgado; cuando actúa como huésped intermediario, desarrolla cisticercosis, que es importante por su compromiso cerebral, en el caso de Tenia solium. Otras tenias menos populares, pero igualmente importantes son Hymenolepis nana, H. diminuta y Dypilidium caninum. Estos parásitos están constituidos por escólex o cabeza, cuello y cuerpo, constituido por proglótides; el conjunto de proglótides forma los estróbilos. Son planos y pueden medir hasta 10 metros. La cabeza es lo más delgado y la parte final es lo más grueso.

La Taenia saginata tiene como huésped definitivo al hombre; el vacuno es un huésped intermediario, en el que se encuentran los cisticercos. La tenia puede medir hasta ocho metros. Se adquiere por consumo de carne mal cocida, ya sea ingiriendo el asado alemán, que consiste en cocer la carne con limón, lo que es completamente falso, porque sólo le cambia el color, o por la costumbre que reina en Chile de cocer la carne por muy poco tiempo, porque se estima que cuanto más jugosa, más sabrosa. Se debe desaconsejar el consumo de carne cocida con limón y promover su ingesta desde punto medio hacia arriba, en lo posible. Los síntomas pueden ser inespecíficos, síntomas digestivos inespecíficos, psicosomáticos y reacciones alérgicas. El diagnóstico se hace por el hallazgo de proglótides o huevos en deposiciones; por antígenos fecales (ELISA); o por el examen coproparasitológico o examen del espécimen que elimina el paciente, además del test de Graham. La tenia del vacuno tiene en el escólex unas ventosas con las cuales se adhiere a la mucosa intestinal.

La Taenia solium es la tenia del cerdo. Tiene un escólex piriforme, con un rostelo provisto de ganchitos que le dan forma de sol. Vive en el intestino delgado, mide 3 a 5 metros, o sea, es algo más pequeña que la saginata e infecta al hombre mediante el consumo de carne de cerdo con cisticercos, mal cocida. En cambio, la cisticercosis se adquiere por la ingesta de huevos. El hombre es el huésped definitivo cuando el ejemplar adulto se desarrolla en el intestino, o intermediario, en el caso de la cisticercosis, que es una histoparasitosis. Los síntomas son parecidos a los de T. saginata. Es una infección cosmopolita, pero en América Latina se describe más en México y en Perú, aunque en Chile también existe. El diagnostico es similar al de T. saginata. El escólex de T. Solium tiene el rostelo y ganchitos característicos.

El Difilobotrium sp es la tenia del salmón. El escólex tiene forma de espátula y se adhiere por botrias. El hombre es hospedero definitivo y se infecta con el consumo de salmónidos, los cuales se infectan al consumir copépodos presentes en el plancton de los lagos; el plancton se infecta por los huevos que expulsa el humano y se forman corasidios que se depositan sobre los vegetales del lago, los que luego son consumidos por estos crustáceos. El hombre se infecta por consumo de plerocercoides, presentes en los salmónidos crudos (cebiche, salmón ahumado o sushi). En Chile se asocia con la IX y X Regiones. El diagnóstico se sospecha por epidemiología, anemia megaloblástica al hemograma, expulsión de proglotides y estrobilas, y el examen coproparasitario. El tratamiento consiste en niclosamida (2 tabletas de 500 mg, 2 veces/día, en niños, y 4 tabletas de 500 mg, 2 veces al día, en adultos, por 1 día) y prazicuantel (tabletas de 150 mg y 500 mg 10mg/kg, dosis única). La niclosamida se puede conseguir en el MINSAL o hay que importarla; el prazicuantel lo sigue trayendo el Laboratorio Merck, pero no se sabe por cuánto tiempo más, porque se ha hablado de retirarlo del mercado. Siempre se dice que basta con el albendazol, pero este fármaco expulsa sólo las proglótides y no la cabeza, y mientras no se logre expulsar el escólex, el problema no está resuelto.

Parasitosis por nematodos

La enterobiasis es la infección causada por el Enterobius vermicularis, cuyo hábitat es el colon. Es una parasitosis cosmopolita cuya biología se ve favorecida por el hospedero, ya que cuando éste se infecta, prácticamente infecta a todo el ambiente familiar. Se adquiere por ingesta de huevos por vía oral, por inhalación de huevos presentes en el polvo ambiental, por ingesta de alimentos contaminados o por retroinfección rectal. No suele causar lesiones macroscópicas en el intestino, pero ocasiona prurito anal, nasal y vulvar. Este parásito, que también se conoce como oxiuro, es pequeño (mide entre 0,5 cm y 1 cm), su hábitat es el ciego y el colon, y su hembra pone una gran cantidad de huevos (11.000). El ciclo se inicia con el desarrollo de la larva; cuando ésta se libera, crecen la hembra y el macho. El prurito suele ser nocturno y se relaciona con la postura de los huevos de las hembras. El diagnóstico se realiza por el hallazgo de gusanos en la región perianal y de huevos en la deposición o en el test de Graham, que consiste en colocar una cinta adhesiva en la zona anal, antes de lavarla, por la mañana. El examen coproparasitario tiene bajo rendimiento. El tratamiento se hace con mebendazol y albendazol, como fármacos de elección, en especial mebenzadol, en dosis única de 200 mg/día, que se debe repetir a los 15 días. También se puede utilizar albendazol, 400 mg/día (dosis única) o Pirantel, 10mg/kg/día (dosis única). No se debe olvidar que el tratamiento se debe extender al grupo familiar y que se debe hervir la ropa y limpiar con paño húmedo el ambiente oxiuriático; de otra manera, el manejo no va a ser eficaz.

La ascariasis es la infección causada por Ascaris lumbricoides. La hembra también pone gran cantidad de huevos, alrededor de 250.000 al día; el huevo con larva es infectante al llegar al intestino delgado, donde la larva se libera. El ciclo consiste en que el huevo libera la larva en el intestino delgado, la larva atraviesa la pared intestinal y viaja por los pulmones, donde produce el síndrome de Loeffler. Luego la larva llega nuevamente al intestino, por la tos, y ahí se desarrolla hasta convertirse en un ejemplar adulto, de tamaño variable: son más grandes si están en menor cantidad y pueden llegar a medir hasta 40 cm. En Chile, esta parasitosis es más frecuente en el sur, por la humedad del suelo. Puede pasar a los pulmones y causar desnutrición u obstrucción intestinal. El consumo de alcohol y algunos medicamentos, más la sobrepoblación, favorecen la migración. Los síntomas pueden ser inespecíficos y en algunos pacientes han sido causa de apendicitis aguda. Pueden eliminarse en forma espectacular por nariz y boca: hace un año consultó una paciente de Calbuco, vomitando áscaris. También pueden causar dolor, náuseas, diarrea, vómito, urticaria, tos, incluso desnutrición. El diagnóstico se puede sospechar por el hallazgo de eosinofilia en el hemograma. El examen coproparasitológico muestra los huevos; la ecotomografía ayuda a identificar parásitos en el colédoco; y la radiografía puede evidenciarlos cuando forman nudos en el intestino delgado. El tratamiento se realiza con mebendazol (200mg/día por 3 días) o albendazol (400 mg dosis única). El flubendazol está discontinuado, así como otros tratamientos, más bien históricos.

La tricocefalosis es la enfermedad que origina Trichuris trichuria. La hembra pone 200 a 300 huevos por gramo de deposiciones; las larvas se liberan en intestino delgado y no pasan al pulmón, pero se ubican en el colon. En Chile es más frecuente en el sur, en zonas rurales. El ciclo se inicia con el desarrollo del huevo a larva, la que es deglutida y finalmente produce los ejemplares adultos de tricocéfalo, con forma de fusta. Entre los síntomas, pueden causar pica (geofagia), diarrea, desnutrición, anemia y prolapso rectal. En el laboratorio se encontrará anemia y eosinofilia en el hemograma; en el examen parasitológico se hallarán huevos. También se puede visualizar la expulsión de helmintos y en algunas ocasiones se ha hecho el diagnóstico durante una colonoscopía. En el niño se describe con mayor frecuencia la tricocefalosis masiva, que es rara en el adulto. Tuvimos un caso en un paciente proveniente de Colina, que presentaba geofagia. En la anatomía patológica de la biopsia se encontraron partes de tricocéfalo. Se trata con mebendazol, 200 a 400mg/día, por tres días.

La anisakiasis es producida por un nematodo presente en el pescado; se adquiere por la ingesta, en preparaciones crudas o ahumadas, de congrio, jurel, merluza y reineta, pescados que se infectan como huéspedes intermediarios. El hábitat del parásito es el estómago de focas, lobos, ballenas y delfines, que expulsan larvas, las que son consumidas por los crustáceos que, a su vez, las pasan a los peces; si éstos son consumidos crudos, pueden llegar al hombre. Puede producir síntomas dispépticos y, en algunos casos, pasar al peritoneo. También puede dar dolor de garganta, sensación de cuerpo extraño, expulsión oral de gusano adulto (vómito, náusea, carraspera), dolor abdominal. El diagnóstico se sospecha por la ingesta reciente de pescado crudo, expulsión de gusanos o hallazgo endoscópico. En un paciente que consultó en nuestra Unidad de Endoscopía, por dispepsia, se encontró este nematodo, que el paciente había adquirido por el consumo de ceviche de reineta. Al examinar el parásito, resultó que era una larva de Pseudoterranova sp. La larva se encontraba adherida a la mucosa, pero se logró retirarla. El tratamiento consiste en la extracción de la larva por endoscopía y hay experiencias anecdóticas con el uso de mebendazol o albendazol como tratamiento suplementario.

Otras parasitosis menos frecuentes son la uncinariosis, que se ha visto en Lota y se trata con mebendazol, de elección. En el caso del estrongiloides, el tratamiento de elección es tiabenzadol y ahora se recomienda ivermectina, un fármaco nuevo.

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