Resumen

Los programas de renoprotección se basan en las cinco etapas de la insuficiencia renal; por lo tanto, el primer paso es la detección de la población con factores de riesgo: diabetes, hipertensión, edad avanzada, cuando todavía la función renal es normal. En esta población, las iniciadoras del daño son la proteinuria y la microalbuminuria; cuando ésta aparece, se deben aplicar en forma temprana las intervenciones que han demostrado su utilidad para la renoprotección y la protección cardiovascular. Estos conceptos están muy unidos, ya que el deterioro cardiovascular es la principal causa de muerte en los pacientes con insuficiencia renal avanzada. La preparación del paciente con insuficiencia renal crónica terminal para su ingreso a trasplante y diálisis se hace en una fase muy avanzada, a cargo del nefrólogo.

Dada la gran cantidad de pacientes portadores de factores de riesgo, con proteinuria, hipertensión arterial y diabetes mellitus, las tareas de identificar el riesgo, efectuar el diagnóstico precoz, hacer intervención temprana y decidir cuándo hacer comanejo y derivar al nefrólogo, deben, necesariamente, estar a cargo de la atención primaria. El plan de acción, en la primera etapa, parte por detectar los factores de riesgo en la atención primaria, es decir, identificar a los pacientes hipertensos, diabéticos y con factores de riesgo cardiovascular, como tabaquismo e hiperlipidemia.

Para identificar a los pacientes en riesgo de nefropatía, la atención primaria tiene, desde hace muchos años, un programa de Examen de Salud Preventivo del Adulto (ESPA), dirigido a identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, los que también se podrían detectar en las consultas de morbilidad y de urgencia. El resultado de esta identificación sería la detección de los pacientes con factores de riesgo, es decir, hipertensos, diabéticos y portadores de otras nefropatías, los que serían ingresados al programa de salud cardiovascular. Este programa debería llamarse cardiovascular y renal, porque, como ya se explicó, estos dos riesgos van unidos. El ESPA comprende la toma de presión, glicemia, examen de orina y colesterol.

En resumen (Fig. 1), la conducta que se debe seguir significa que, cuando hay uno o más factores de riesgo mayores, ya sea diabetes mellitus, hipertensión arterial o dislipidemia, se realiza el ingreso al programa de salud cardiovascular y renal; cuando no hay factores de riesgo mayores, se cita a control en tres años. El tabaquismo aislado no significa ingreso al programa de salud cardiovascular; sólo se asesora para dejar de fumar. Si el paciente no presenta factores de riesgo, pero tiene antecedentes cardiovasculares personales, se deriva al nivel secundario y, en caso de antecedentes familiares, se controla en un año.

Figura 1. Conducta que se debe seguir con el examen de salud preventivo del adulto.

En el último tiempo, el Sistema Nacional de Servicios de Salud ha reorientado los recursos de los programas de hipertensión arterial y de diabetes mellitus, que antes se manejaban por separado, en un solo programa de salud cardiovascular. Los datos que el Servicio entrega al ministerio indican que, en los seis a siete últimos años, la cobertura del ESPA para detectar estos factores de riesgo ha ido aumentando progresivamente y se ha duplicado en los cuatro a cinco últimos años.

De la misma manera, la cobertura del programa nacional de hipertensión arterial, según cifras del Sistema Nacional de Servicios de Salud, ha ido aumentando en los 15 últimos años, de modo que actualmente 60% de los hipertensos están en control, en medicina primaria; en 1990, la cobertura sólo alcanzaba a 10%, aunque habría que ver cómo se están controlando estos pacientes hipertensos. En todo caso, la prevalencia estimada de hipertensión con que se trabaja es de 18%, sustancialmente diferente a la que informa la ENS, que es casi el doble. En el caso de los pacientes diabéticos, con una prevalencia estimada de esta enfermedad de 5% de la población, la cobertura estaría en aumento progresivo en los 15 últimos años, y en la actualidad alcanzaría a 70%.

Luego se debe hacer el diagnóstico de la nefropatía en etapa temprana. La medicina primaria debe detectar el mayor número posible de hipertensos, diabéticos y personas con riesgo cardiovascular, para ingresarlas al programa y empezar a evaluar si presentan expresión de daño incipiente renal, que puede ser microalbuminuria o proteinuria. No tiene mucho sentido investigar el riesgo renal a toda la población, porque la relación costo- beneficio no es adecuada. A los pacientes con factores de riesgo se les puede aplicar protocolos de detección de nefropatía diabética y no diabética, mediante un análisis simple con una cinta reactiva urinaria (Dipstick), para determinar proteinuria, microhematuria, microalbuminuria y estimación de la función renal. El resultado de este protocolo sería el diagnóstico y la clasificación de estos pacientes en etapas, de acuerdo con la función renal, presencia de proteinuria e hipertensión arterial, con lo que, finalmente, se deberá decidir si permanecen en medicina primaria, porque su patología no es tan relevante, o si se los debe derivar al nivel secundario o terciario.

La detección de nefropatía es sencilla, basta una cinta urinaria reactiva para detectar proteinuria y hay cintas especiales que detectan microalbuminuria. En cuanto a la medición de la función renal, no hace falta realizar una depuración de creatinina en orina de 24 horas; basta con una determinación de creatinina plasmática para estimar la depuración según el peso y edad de la persona, mediante la fórmula de Cockcroft-Gault que es sencilla, fácil de realizar y de poco costo. Sin embargo, en un estudio efectuado en el nivel primario de atención en los Estados Unidos, publicado recientemente en la Revista Americana de Nefrología, se determinó que el porcentaje de pacientes diabéticos en control de proteinuria con 2.461 médicos no era mayor de 10%, lo que indica que no se realiza una intervención diagnóstica sencilla, o sea, hay una brecha importante de detección (McClellan, JASN 14: S81, 2003).

La detección de nefropatía diabética (Fig. 2) parte con la solicitud de un examen de orina para definir la presencia de proteinuria. Si es negativo, se debe solicitar microalbuminuria (MAU): en diabetes tipo 2, en el momento del diagnóstico y, en diabetes tipo 1, a los cinco años desde el comienzo de la enfermedad. Si la MAU es negativa, es importante repetir el examen de microalbuminuria anualmente. Si es positivo, se debe repetir el examen en 3 meses y, si sigue positivo, se debe iniciar terapia. En el caso de la nefropatía no diabética, también se realiza un examen de orina de rutina; si es positivo, se debe confirmar con proteinuria de 24 horas; si este examen es positivo y hay nefropatía clínica, se clasificará también de acuerdo con la función renal (Fig. 3). Son protocolos de aplicación relativamente sencilla en medicina primaria y secundaria.

Figura 2. Detección de nefropatía diabética.

Figura 3. Detección de nefropatía no diabética.

La intervención en nefropatía en etapa temprana, es decir, una vez que la función renal está reducida (GFR entre 60 y 89 ml/min), consiste en tratar en forma agresiva para disminuir la probabilidad de progresión renal y dar protección cardiovascular. El concepto de que lo cardiovascular está íntimamente unido a la progresión renal es importante. En el último tiempo se ha definido muy bien; incluso en las últimas normas del tratamiento de la hipertensión del JNC 7 aparece la insuficiencia renal como factor independiente de riesgo y de daño cardiovascular (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA, May 21,2003-Vol 289, Nº 19). La intervención en nefropatía en etapa temprana, ya diagnosticada, significa aplicar protocolos de intervención, tanto en nefropatía diabética como no diabética, con control intensivo y agresivo de la presión arterial; control metabólico; bloqueo del sistema renina angiotensina; y manejo de la dislipidemia; todo con el objeto de evitar o aminorar la progresión y la comorbilidad.

En 1976 se decía que la nefropatía diabética era irreversible en el ser humano y que no se había demostrado ni informado casos de recuperación. Se pensaba que, una vez que los signos clínicos de nefropatía llegaban a manifestarse, el curso natural era inexorablemente progresivo hasta la muerte (Kussman et al., JAMA, 1976). En ese mismo año se empezó a demostrar que en los diabéticos la curva de deterioro de la función renal se aplanaba cuando se hacía un tratamiento intensivo de la hipertensión arterial, y que los pacientes se alejaban del momento de diálisis (Mogensen, 1976). Posteriormente, varios estudios realizados en las décadas 1980 y 1990, con antagonistas del receptor de angiotensina II y bloqueadores del sistema renina angiotensina, demostraron que era posible disminuir el riesgo de caer en diálisis, en nefropatía tanto diabética como no diabética, utilizando estos fármacos. Los antagonistas de los receptores de angiotensina, irbesartán y losartán, disminuyen menos el riesgo que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como el captopril y el ramipril, como se demostró en el estudio REIN (Fig. 4).

Figura 4. El bloqueo del sistema renina-angiotensina reduce la necesidad de diálisis en enfermedad renal diabética y no diabética.

La terapia intensiva, en estos pacientes, para disminuir la progresión renal y el riesgo cardiovascular, tiene como objetivos conseguir la normotensión absoluta, con presión arterial menor de 120/80; disminución importante de la proteinuria, a menos de 0,3 g/24h; la hiperlipidemia, a LDL menos de 100 mg/dl, LDL + VLDL menos de 130 mg/dl; y la hemoglobina glicosilada a HbA1c menos de 7,5 % en diabéticos. Se trata de lograr la remisión clínica mediante intervenciones multifarmacológicas con combinaciones de hipotensores y bloqueadores del sistema renina-angiotensina, diuréticos, bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, bloqueadores beta, hipolipemiantes, Aspirina, etc.

Lo anterior, asociado con un buen control de la diabetes mellitus, no sólo podría causar remisión; también se ha planteado que se podría lograr la regresión de la nefropatía. La estrategia de la polifarmacia persigue disminuir no sólo el riesgo de insuficiencia renal crónica terminal, sino también los episodios cardiovasculares y la insuficiencia cardíaca. La enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular tienen los mismos factores de riesgo; se inician en un tiempo similar, con proteinuria y alteraciones incipientes del daño cardiovascular; y la progresión es bastante paralela hacia etapas avanzadas de insuficiencia renal y daño cardiovascular.

En cuanto al comanejo y derivación a nefrólogo, las complicaciones que comienzan a aparecer con función renal entre 30 y 60 ml/minuto ya no son resorte de la medicina primaria exclusivamente. Tiene que haber compromiso y opinión del nefrólogo para manejar a estos pacientes, porque puede aparecer anemia, hiperparatiroidismo y enfermedad cardiovascular manifiesta. En esta etapa, lo importante es saber cuándo derivar a nefrólogo y hacerlo en forma precoz, con el fin de mejorar el pronóstico de los pacientes. El especialista puede devolver al paciente a la atención primaria, pero con ayuda en el manejo. Se ha demostrado que estas medidas optimizan el pronóstico.

Los pacientes que pueden permanecer en la atención primaria son los diabéticos sin nefropatía, los diabéticos con nefropatía incipiente, los hipertensos que responden a terapia y los pacientes en etapas más precoces (1 y 2) de enfermedad renal crónica. A su vez, el médico de atención primaria que maneje este tipo de situaciones debe estar adiestrado en medicina familiar, hipertensión arterial y diabetes mellitus; además, debe saber de estimación y manejo de microalbuminuria, estimación de función renal, manejo de dislipidemia, intervenciones que retardan la progresión renal, y medidas de protección cardiovascular. Los pacientes que se debe derivar a nefrólogo son los que presenten nefropatía diabética clínica, macroproteinuria, hipertensión arterial refractaria y sospecha de hipertensión arterial secundaria, sospecha de enfermedad glomerular (biopsia) e insuficiencia renal crónica avanzada, en etapas 4 a 5 (depuración de creatinina menor de 30 ml/min).

El comanejo entre el médico de atención primaria y el nefrólogo (Fig. 5) se puede hacer en la etapa intermedia (insuficiencia renal grado 3), en la que ambos pueden manejar en cooperación los problemas propios de esta etapa, como proteinuria, hipertensión, enfermedad cardiovascular, anemia e hiperparatiroidismo. Estos pacientes pueden estar a cargo del médico general cuando la depuración es de 30 a 59 ml/minuto y la creatinina es del orden de 1,5 a 2,0 mg%; después de eso, el nefrólogo releva en la atención al médico general, pero con comunicación permanente entre los niveles; antes, el nefrólogo puede participar con una opinión o cooperando con el manejo, de acuerdo a la necesidad, anualmente o cada cierto tiempo, y con las tareas que ya se han descrito.

Figura 5. Salud renal: comanejo de pacientes con nefropatía.

Se ha demostrado que la intervención tardía del especialista se asocia con mal pronóstico de los pacientes en cuanto a sobrevida; la mortalidad de los pacientes aumenta según si la derivación es precoz, intermedia o tardía (Kinchen, Ann Intern Med 2002; 137:479-486). El plan de acción para la nefroprevención (Fig. 6) se diseña de acuerdo con las etapas evolutivas de la enfermedad renal crónica (ERC). En este plan, el nefrólogo participa en las fases más complejas del tratamiento, a la que llega una menor cantidad de personas.

Figura 6. Plan de acción para la nefroprevención según las etapas de la ERC.

En la evolución del ser humano han aparecido cuadros que causan daño renal, como la diabetes mellitus, la obesidad y diversos factores de riesgo cardiovascular, debido a que el hombre, que era gastador de energía, ha pasado a ser acumulador de energía, por mala alimentación y sedentarismo.

El costo de las terapias de sustitución renal será insostenible, por el monto económico que significan; se estima que los factores de riesgo de enfermedad renal crónica aumentarán significativamente en las próximas décadas.

Urge un cambio de paradigma, para enfocar los esfuerzos en la detección e intervención precoces de la ERC. Este proceso se denomina nefroprevención y en él la atención primaria tiene un papel fundamental, a tal punto que se dice que el destino de los pacientes se juega en la atención primaria. Lo anterior debe asociarse con un cambio en la educación médica, desde un modelo tradicional hacia un modelo con más conceptos epidemiológicos y de medicina familiar.

La promoción de las estrategias de prevención, también denominadas de salud renal, es indispensable para reducir la incidencia de ERC. La reforma de salud en curso tendría que ayudar a desarrollar este concepto, ya que tanto la diabetes mellitus tipos 1 y 2 como la hipertensión están en el AUGE. Habría que ver si mejoran las coberturas y el financiamiento.

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