Resumen

En la actualidad, la nefroprevención, o prevención de enfermedades renales, se considera de tanta importancia en todo el mundo que últimamente todas las sociedades de nefrología han organizado reuniones para tratar el tema. Este concepto cambia el rumbo de las intervenciones en las enfermedades renales hacia lo preventivo, ya que en los 25 últimos años la nefrología se enfocó en lograr que los pacientes entraran a programas de sustitución de la función renal mediante diálisis y trasplante, para evitar que murieran, como sucedía en las décadas anteriores, pero no trabajó mayormente en prevención. La nefroprevención integra el modelo de salud biomédico tradicional, caracterizado por una relación individual entre médico y paciente, dentro de un modelo biosicosocial, en que el paciente participa más con su comunidad, familia y ambiente, acentuando la promoción de la salud renal en la comunidad.

La necesidad de la nefroprevención queda clara al analizar el caso clínico de una paciente, mujer, de 63 años de edad, diabética insulinodependiente, que ingresa por pie diabético, con necrosis del quinto ortejo izquierdo. Algunos años antes se le había realizado una amputación supracondílea de la pierna derecha; es portadora de retinopatía diabética, con visión escasa; poco autovalente, se moviliza en silla de ruedas. Desde el punto de vista renal, es hipertensa de larga data, con insuficiencia renal avanzada (creatinina de 5 mg/dl), macroproteinuria (proteinuria de 3,5 g/24 h), retención urinaria de un litro y usuaria de sonda vesical, debido a vejiga neurogénica. Un mes antes del ingreso presentó episodios de angina de reposo; en ese momento, el electrocardiograma y ecocardiograma demostraron un infarto de miocardio anteroseptoapical y la ecoestrés dobutamina dio resultado positivo de isquemia posterolateral y anterior.

El caso de esta paciente planteaba varios problemas; entre ellos, si se debía preparar para diálisis, en vista de la importante comorbilidad; si se debía realizar un acceso vascular; si se debía realizar estudio coronario; y, según los resultados de éste, si era o no candidata para cirugía coronaria. Casos similares al de esta paciente se ven en todos los hospitales de Santiago y muchos estudios confirman que los pacientes que ingresan a terapia de sustitución renal, en fase avanzada de insuficiencia renal, tienen importante comorbilidad, especialmente cardiovascular. Un ejemplo son los datos de Chantrel, obtenidos en 84 pacientes diabéticos de 67 años de edad, con diabetes de 15 años de evolución (Tabla I).

Tabla I. Comorbilidad cardiovascular al ingreso a diálisis en diabéticos (Chantrel. Nephrol Dial Transplant 1999:14, 129).

Por otra parte, datos no publicados de nuestro medio, sobre el cuidado del paciente diabético antes de ingresar a diálisis, demuestran que sólo 50% de los pacientes habían sido controlados en Programa de Diabetes en atención primaria; que el diagnóstico de la nefropatía prediálisis no había sido precoz, ya que había ocurrido 10 meses antes, en promedio; que 66% presentaban algún grado de ceguera, es decir, retinopatía; y que 74% ya habían necesitado una diálisis de urgencia (Sanhueza ME, Alvo M: Estudio en 57 diabéticos en hemodiálisis, Santiago, Área Norte, 1999).

La necesidad de realizar prevención renal se hace evidente al analizar algunos datos epidemiológicos nacionales. En los 25 últimos años, la hemodiálisis crónica en Chile ha mostrado un aumento exponencial y no parece que vaya a detenerse, porque la curva no se aplana en ningún momento, lo que significa que los pacientes nuevos que ingresan cada año a sustitución renal superan en número a los que egresan del sistema, por trasplante o por defunción. En el año 2004, en Chile, se dializaba a la significativa cifra de casi 10.000 pacientes (Fig. 1).

Figura 1. Hemodiálisis crónica en Chile. (Cuenta anual hemodiálisis, H. Poblete, Sociedad Chilena de Nefrología).

Chile está en condiciones de ofrecer la sustitución renal; lo superan en América Latina sólo Puerto Rico, que funciona con estándares norteamericanos, y Uruguay, que tiene un programa de diálisis bien financiado (SLANH 1999). En escala mundial, la cifra de pacientes en diálisis, en 1990, era un poco menos de 500.000; en la actualidad supera e1 millón y se estima que en 2010 habrá algo más de 2 millones de pacientes en programas de diálisis (Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002). Sin embargo, hay inequidad en este millón de pacientes que en la actualidad acceden a estos tratamientos, ya que 90% de ellos viven en América del Norte, Japón y Europa, es decir, en países desarrollados cuya población equivale a menos de 20% de la población mundial.

El aumento de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y del número de ellos que entran a programas de sustitución renal, sea hemodiálisis, peritoneodiálisis o trasplante, supera con creces el crecimiento de la población general. Los motivos de este aumento no están claramente dilucidados. Puede deberse al envejecimiento mundial de la población, la que se ha convertido en una población multi-mórbida: diabetes, hipertensión, ateroesclerosis, enfermedad vascular; y al hecho de que la sobrevida de los pacientes en insuficiencia renal crónica terminal está mejorando, gracias a estos programas, lo que aumenta el número de candidatos a estos tratamientos. Si se analiza la demografía de la población en hemodiálisis crónica, en 2004 la mayor parte de los pacientes son mayores de 40 años y el porcentaje de pacientes mayores de 60 años en esta situación aumentó de 32,8%, en 1993, a 48,9% en 2004 (Cuenta Anual Hemodiálisis en Chile, Sociedad Chilena de Nefrología).

En cuanto a las causas de insuficiencia renal, en la actualidad, un tercio de los pacientes en diálisis son diabéticos y la hipertensión da cuenta de 11% de ellos. La participación en diálisis de las enfermedades glomerulares ha ido disminuyendo, en los 14 a 15 últimos años; en cambio, la diabetes ha ido aumentando en forma significativa y constituiría el motor del aumento de esta población. La diabetes mellitus tipo 2 es la más frecuente en los pacientes en diálisis (Fig. 2). En escala mundial pasa lo mismo; según datos australianos, la diabetes mellitus tipo 2, insulino o no insulino dependiente, es el motor del crecimiento de la incidencia de diabetes en sustitución renal, en Australia, comparada con la diabetes mellitus tipo 1, que se mantiene en una contribución relativamente estable.

Figura 2. Causas de insuficiencia renal, Chile-2004 (Cuenta Anual Hemodiálisis en Chile, Sociedad Chilena de Nefrología).

Respecto al gasto en salud que estos pacientes originan, la predicción mundial para el año 2010 lo estima en 1,1 trillones de dólares anuales (Lysaght et al., J Am Soc Nephrol, 2002). En Chile, en el año 2002 se hizo un análisis del costo de una sesión de diálisis y del costo anual, y se comprobó que este gasto se había cuadruplicado en los siete últimos años. Estos pacientes ocupan el 16% del presupuesto del Fondo Nacional de Salud (FONASA), es decir, son 10.000 a 11.000 pacientes que se llevan 16% del presupuesto de los millones de cotizantes de FONASA. Como conclusión, Chile ha resuelto la cobertura de las terapias de sustitución renal de manera adecuada, con excelencia dentro de América Latina, pero el crecimiento de esta necesidad es exponencial, de modo que el costo, equivalente a entre70 y 80 millones de dólares anuales, es difícilmente sostenible. La diabetes es el motor de este crecimiento, como en todo el mundo, y el análisis epidemiológico identifica como factores de riesgo la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la edad.

Es importante lo que se ha logrado en Chile, en cuanto a diálisis y trasplante, pero para realizar prevención sería importante determinar por qué la población consulta tardíamente y cómo se puede evitar que muchos de estos pacientes lleguen en fases avanzadas de la enfermedad. El modelo evolutivo de la enfermedad renal crónica es igual que el de cualquier otra enfermedad crónica no transmisible, es decir, existe una predisposición genética y un medio ambiente que muchas veces determina la aparición de la enfermedad; ésta tiene una fase preclínica inicial, en la cual todavía no se puede diagnosticar, y una fase clínica, en la cual los síntomas permiten hacer el diagnóstico; sin embargo, en ese momento ya es relativamente tarde, porque las complicaciones y la muerte están cercanas. La hipertensión y la diabetes mellitus también se comportan así.

Los grupos nefrológicos internacionales se han preocupado de delimitar las etapas de la evolución de la enfermedad renal crónica, de acuerdo con el centro del problema, que es la disminución en el tiempo de la función renal; así, la han clasificado en cinco etapas y han definido las tareas de tipo diagnóstico y las intervenciones que corresponden a cada una de ellas, con el objetivo de evitar que los pacientes evolucionen hacia la fase terminal. En la base de esta pirámide están los factores de riesgo, los que pueden estar presentes en personas sin daño ni alteración de la función renal. La etapa 1 corresponde a pacientes con daño renal y con función renal normal, que se detecta por la presencia de proteinuria o microalbuminuria (Fig. 3).

Figura 3. Etapas de la enfermedad renal crónica según velocidad de filtración glomerular (K/DOQI Guidelines for CKD, AJKD, S1, 39, 2002).

Las personas que presentan factores de riesgo se deben identificar en forma precoz, para realizar intervención. La población en riesgo de enfermedad renal crónica se compone, en primer lugar, de los pacientes que presentan diabetes mellitus; luego, los que padecen hipertensión, los mayores de 60 años de edad y los parientes de primer grado de hipertensos, diabéticos, nefrópatas o pacientes en sustitución renal; está demostrado que presentan mayor susceptibilidad y vulnerabilidad para desarrollar enfermedades renales.
De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) efectuada en 2003, por encargo del Ministerio de Salud (MINSAL), con el objetivo de determinar la prevalencia de más de 20 patologías en 3.619 personas, los principales factores de riesgo cardiovascular en la población chilena son el sedentarismo, la diabetes mellitus, la dislipidemia, el tabaco, que es el único que disminuye con la edad, y la hipertensión, que es el que más aumenta con la edad (Fig. 4).

Figura 4. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en Chile. Encuesta Nacional de Salud 2003.

La población chilena presenta factores de riesgo relevantes en la actualidad. La prevalencia de hipertensión arterial aumenta claramente con la edad y la encuesta descrita reveló una prevalencia global de 33,7%; en el caso de la diabetes mellitus se preveía una cifra mayor que la obtenida, que fue de 4,2% y que, corregida, podría aumentar a 4,7%, ya que se estimaba en 5% a 6% de la población. Es poco frecuente que la diabetes aparezca antes de los 44 años y se eleva sustancialmente con la edad.

Respecto a conciencia, tratamiento y control de la enfermedad, en el caso de la hipertensión arterial, no más de 60% de los hipertensos saben de su estado; 40% están en tratamiento; y no más de 12% están controlados, según el análisis de la ENS. En el caso de la diabetes es un poco más, porque es una enfermedad que tiene más síntomas; la conciencia de enfermedad está en 80%; 70% de los diabéticos están en tratamiento; y no más de 20% de los pacientes se controlan con valores de glicemia. No se realizó medición de hemoglobina glicosilada en este estudio. Lo que importa es que la brecha entre lo real y un tratamiento óptimo es grande.

Por otra parte, la prevalencia de hipertensión en Chile iría en aumento: diversos estudios realizados en las décadas de 1970 y 1980, en distintas áreas urbanas y rurales de Chile, dieron cifras bastante menores que las de la ENS; por ejemplo, el estudio CARMEN, en 1997, dio 11,7%. La única excepción es un estudio en Isla de Pascua, en 1989, que demostró una prevalencia de hipertensión arterial de 30% (Fig. 5).

Figura 5. Prevalencia histórica de hipertensión en Chile.

Otro dato importante es que la prevalencia de obesidad en la población infantil casi se triplicó entre 1987 y 2000, en ambos sexos, lo que es muy preocupante, porque es probable que ellos sean los diabéticos del futuro (Nutrition transition in Chile: determinants and consequences. Albala C, Public Health Nutr, Feb 2002).

La predicción para 2030, en relación con los primeros años del siglo XXI, es que la población de diabéticos en el mundo se doblará, pasando de 154 millones en la actualidad a 370 millones en 2030, con ciertas diferencias: en el mundo desarrollado no aumentará tanto, pero en el mundo en desarrollo, es decir, en Asia, África y América Latina, aumentará casi tres veces, según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La prevalencia de función renal disminuida, según la ENS, definida como menos de 80 ml/minuto de depuración de creatinina, fue de 21%; en general, menos de 60 ml/min se considera como función renal disminuida; es lo que se define como enfermedad renal crónica y, probablemente por eso, se obtuvo esta cifra tan alta. La insuficiencia renal acentuada (menos de 30) fue de 0,18%; la creatinina mayor de 1 a 1,3 fue de 6,7%.

Los factores de riesgo que investigó la ENS (Fig. 6), relacionados con la edad, incluyeron la proteinuria, la que se midió mediante cinta urinaria reactiva, con cifras del orden de 10% a 15%, que aumentaban con la edad, igual que la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la baja función renal. Se observa que los grupos de más de 45 a 50 años presentan muchos factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal crónica.

Figura 6. Factores de riesgo renal (ENS 2003).

Las cifras de pacientes en las distintas etapas de la enfermedad renal crónica (Fig. 7), de acuerdo con lo que reveló este estudio, indican que en insuficiencia renal crónica terminal, en diálisis y trasplante habría más o menos 11.500 pacientes o 0,18% con velocidad de filtración glomerular menor de 30 ml/minuto; unos 10.000 pacientes presentarían insuficiencia renal avanzada. El grupo de función renal disminuida podría corresponder a estas etapas con velocidad de filtración glomerular de 30 a 60 ml/minuto, 60 a 89 ml/minuto y normal, pero con daño; centenares de miles de personas estarían en este estado, lo que no significa que todas vayan a evolucionar hacia la fase más avanzada. Estos estudios de selección establecen prevalencia alta, pero hay que correlacionarla con la presencia de proteinuria, presión alta y factores de riesgo. Es importante establecer en forma clara a quiénes se debe estudiar y tratar.

Figura 7. Etapas y prevalencia de ERC en Chile. Población en Chile, 15.110.542 habitantes según Censo 2002 (73% adultos).

La edad de la población en la actualidad es una pirámide con base poco ancha y una cúspide de mayor edad, pero se estima que se va a convertir en una figura más rectangular, porque la población irá envejeciendo y el número de personas de mayor edad será cada vez más parecido al de personas más jóvenes, Por lo tanto, la proyección de los factores de riesgo de enfermedad renal crónica, en las próximas décadas, es que la diabetes superará el doble de la cifra actual; la hipertensión también irá en aumento, con mal control en dos tercios de los pacientes; y la población irá envejeciendo, de modo que los mayores de 60 años aumentarán en 10% a 20%. Por eso es tan importante reconocer que la clave es prevenir, aunque esto podría ser también un arma de doble filo: por un lado, se puede retardar o detener la progresión hacia la insuficiencia renal terminal, pero, por otro lado, se puede lograr que esta población sobreviva más y, aunque sea con menos complicaciones, igual llegará a fases avanzadas de la enfermedad.

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