Resumen

Antecedentes históricos

Los seres humanos presentan disnea desde hace siglos. El emperador Adriano, que gobernó entre el año 70 y 110 después de Cristo, tenía como costumbre llevar un registro de sus vivencias, las que fueron revisadas y transcritas de manera muy fidedigna por la escritora francesa Marguerite Yourcenar: “Fui, como antaño, a sacrificar a la cima del monte Casio...comenzamos a ascender a caballo y luego a pie…por primera vez en la ascensión de una montaña me faltó el aliento”. “Las escalinatas de la Acrópolis resultan casi insoportables para un hombre que se sofoca al subir los peldaños del jardín”. “Me hice llevar en litera al Senado y pedí permiso… para pronunciar acostado mi discurso.”

Este personaje histórico padecía insuficiencia cardíaca, y describe también lo siguiente: “La marca lívida que queda en el pie hinchado por la correa de la sandalia”. Además presentaba ortopnea: “Apoyado en una pila de almohadones… y dormido sentado, más que acostado”. Esta descripción sirve para recalcar cómo la disnea influye en las actividades del ser humano, en este caso, las actividades de un emperador, y sigue así: “Me sentía avergonzado de aquella enfermedad interna, casi invisible, sin fiebre ni abscesos, sin dolores de entrañas y cuyos síntomas son una respiración algo más forzada”. En estas memorias se describen también pensamientos suicidas: “La perpetua posibilidad del suicidio me ayudaba a soportar con menos impaciencia la vida…”. Le solicitó a un médico joven que lo ayudara a morir, y podría haber sido el primer caso de eutanasia, pero ese médico optó por suicidarse (1).

Aunque la disnea afecta la calidad de vida de las personas, vista desde otra perspectiva es un mecanismo de alarma. En un estudio publicado en un New England Journal of Medicine de 1994, se evaluaron sujetos normales, pacientes con asma que sufrieron un ataque no fatal y pacientes con asma que sufrieron una crisis casi fatal y se observó que la respuesta del centro respiratorio, manifestada a través de la ventilación/minuto, fue mucho mayor en los sujetos normales y en los que no tuvieron ataques de asma casi fatal, a igual gravedad de la crisis asmática, en el sentido de la obstrucción.

Lo mismo se observó con la respuesta de la P0,1 (un índice que se utiliza para estimar el estado del centro respiratorio) y al evaluar el índice de Borg, uno de los índices de disnea más utilizados, se observó que los asmáticos que tenían una respuesta apagada de su centro respiratorio, en el sentido de la disnea, tenían crisis asmáticas más graves, probablemente porque consultaban en forma más tardía (2).

Epidemiología

La disnea es un motivo de consulta muy frecuente en la atención ambulatoria: aproximadamente 20% de las consultas a este nivel son por disnea (3). En la encuesta realizada en el estudio Framingham se encontró que 6 a 27% de los adultos de 37 a 70 años han experimentado disnea alguna vez (4).

En un trabajo del año 1964, publicado en Am J Public Health, en el cual se siguió a pacientes con disnea durante 6 años, se encontró que éstos tienen un riesgo relativo de morir 1,7 a 2,0 veces mayor que la población general (5).

Por otro lado, si no se realiza una evaluación sistemática, en 73% de los pacientes con disnea no se sabrá cuál es la causa y 61% de ellos persistirá disneico. Si se realiza una evaluación sistemática, tal vez no se logre hacer desaparecer la disnea, porque muchas veces ésta se asocia a enfermedades crónicas, pero se puede identificar la causa y se puede disminuir su intensidad (6).

Datos de prevalencia de disnea en la población general adulta, provenientes de distintos estudios, con un n bastante significativo, incluyendo la mayoría a hombres y mujeres (sólo uno fue efectuado exclusivamente en hombres), indican que la prevalencia de disnea oscila entre 3 y 15% en hombres y entre 6 y 21% en mujeres.

Los factores de riesgo para desarrollar disnea en la población general son:

1. La edad avanzada, afectando entre 40 y 50% de los mayores de 60 años.
2. Sexo femenino.
3. Tabaquismo activo o suspendido.
4. Residencia rural: se asocia a mayor frecuencia de disnea, lo que quizás se deba a que la gente de la ciudad tiene menos oportunidades para percibir el síntoma, por ser más sedentarias.
5. La obesidad es un factor muy importante; sobre 60% de los pacientes con índice de masa corporal (IMC) sobre 30 kg/m2 presentan este síntoma.

En la práctica clínica, la disnea es más frecuente en los pacientes hospitalizados que en los ambulatorios; en las clínicas psiquiátricas, 40 a 47% de los pacientes presenta disnea, en contraste con las cifras de15 a 20% de los pacientes no psiquiátricos. La prevalencia de la consulta por disnea en los servicios de urgencia es de 2,7%.

Definición de disnea

La palabra disnea deriva de las raíces griegas dys, que significa dificultad, dolor, y pneuma, que significa respiración, por lo cual se entendería como una respiración dolorosa, dificultosa.

La definición que se adoptó en el último consenso de la ATS es muy amplia, debido a que la disnea es un síntoma secundario a distintas enfermedades; en ella se la define como: “Una experiencia subjetiva de disconfort al respirar, que consiste en sensaciones cualitativamente distintas, que varían en intensidad. Dicha experiencia deriva de interacciones entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales que pueden inducir en forma secundaria respuestas fisiológicas y de comportamiento” (7).

De esta definición, es importante destacar el concepto de disconfort al respirar, porque muchos deportistas pueden tener la sensación de un esfuerzo respiratorio importante después de subir un cerro, pero esa sensación puede incluso ser agradable, en cambio, es muy distinto si se tiene esa sensación al subir cuatro pisos en un hospital. En ese caso surge el disconfort, porque la disnea se presenta ante un esfuerzo que es mínimo.

Respecto al lenguaje de la disnea, se han realizado distintos estudios desde la década del 80 sobre cómo los sujetos normales describen la disnea, porque, como es un síntoma subjetivo, se describe de manera muy variable (Figura 1). En la población chilena, debido a su escaso manejo del lenguaje, a veces es muy difícil establecer si el paciente padece disnea, porque los términos “malestar” y “cansancio” son las palabras más frecuentes que utilizan los pacientes para describir el síntoma, aunque también utilizan fatiga, ahogo, asfixia, “falta de aire” o refieren que “no puedo tomar todo el aire que quiero”. Estas últimas expresiones orientan más a disnea, pero en la anamnesis muchas veces se debe investigar profundamente para poder establecer si el paciente presenta este síntoma.

Figura 1. Paciente con disnea.

En el estudio Distinguisible Sensations of Breathlessness Induced in Normal Volunteers, realizado en sujetos normales, se les mostró a éstos un formulario con varias descripciones de disnea, dadas por pacientes con enfermedades cardiopulmonares; luego se les sometió a distintos estímulos, como contener la respiración, respirar una mezcla con alto contenido de anhídrido carbónico, lo cual estimula la ventilación y produce disnea, y ejercicio. Después de ser sometidos a estos estímulos, se les solicitó que escogieran tres términos de varios ofrecidos, y los que más tendieron a escoger fueron: “Mi respiración requiere esfuerzo”, “necesito tomar más aire”, “respiración pesada”, “no puedo respirar bien en forma profunda”, “pecho apretado”, “requiero más trabajo”, “siento que la respiración es más rápida” y “mi respiración es superficial”.

O sea, los pacientes tienden a describir más respiración rápida, problemas en la respiración, estar concentrado para respirar, respiración sofocante y sensación de hambre o necesidad de respirar más. Es importante destacar que una misma descripción se puede utilizar ante distintos estímulos en sujetos normales, por ejemplo, el término “respiración rápida” fue utilizada en estimulación con CO2, con ejercicio, etc., al igual que otros términos. Por otro lado, un mismo estímulo puede originar distintas descripciones (8).

En un estudio muy similar, Distinguishable Types of Dyspnea in Patients with Shortness of Breath, pero en sujetos con patología cardiopulmonar u otras patologías que producen disnea, el autor observó el mismo patrón que en el estudio anterior, es decir, distintas enfermedades son expresadas a través de descripciones que se pueden agrupar y que, además, son comunes para distintos tipos de enfermedades (9).

Los descriptores de la disnea suelen ser distintos en diferentes condiciones, pero éstas son sólo tendencias. En Chile no se han hecho estudios sobre cómo describen la disnea los pacientes, pero probablemente se encontraría que la mayoría diría cansancio, en distintas condiciones y enfermedades. En general:

• los pacientes con insuficiencia cardíaca dicen que tienen “respiración rápida, “respiración sofocante” o “falta de aire”;
• los asmáticos refieren que “no pueden botar bien el aire” o sienten “la respiración más pesada” y “el pecho apretado”;
• los restrictivos refieren “respiración superficial”;
• los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) describen la disnea como una sensación de “falta de aire” y de “una respiración con mayor esfuerzo”, al igual que los pacientes con enfermedades intersticiales y neuromusculares.

Fisiopatología

Desde siempre han existido opiniones contradictorias con respecto a los mecanismos subyacentes a la disnea y hasta el día de hoy, ningún fisiólogo respiratorio puede ofrecer una explicación única para este fenómeno.

En la figura 2 se resume la fisiología del sistema respiratorio. La respiración se inicia normalmente con un estímulo, conciente o inconsciente, que se origina en los centros superiores y va, por las vías eferentes, a estimular el diafragma y los músculos de la vía aérea alta, para hacer que ésta quede permeable. La contracción del diafragma produce una presión negativa intratorácica que permite la entrada de aire y luego se produce la espiración, que normalmente no requiere actividad muscular, sino que ocurre en forma pasiva, mientras el diafragma y los músculos intercostales se van relajando gradualmente (los intercostales, con mayor lentitud). En otras palabras, un estímulo, consciente o inconsciente, produce descargas eferentes a través de vías nerviosas que estimulan los músculos respiratorios, cuya contracción expande la caja torácica y permite que el volumen pulmonar, la ventilación alveolar y el intercambio gaseoso sean adecuados.

Figura 2. Fisiología del sistema respiratorio.

A distintos niveles existen receptores que permiten una retroalimentación, al enviar al centro respiratorio la información sobre la eficacia de la ventilación:

• están los quimiorreceptores centrales y periféricos;
• los cambios de volumen pulmonar estimulan receptores relacionados con el flujo, ubicados en la vía aérea;
• además existen receptores de distensión o irritación, en los pulmones;
• las fibras C y los receptores J se estimulan cuando aumenta el intersticio pulmonar, como en ocurre en el edema pulmonar;
• existen receptores dentro de la caja torácica y en los músculos respiratorios, que entregan información sobre qué tan eficaz es la contracción muscular (Figura 3).

Figura 3. Retroalimentación hacia la corteza desde los receptores del sistema respiratorio.

Toda esta información es integrada a nivel superior, lo que permite ajustar la respiración a las necesidades del individuo. La información se transmite, finalmente, a la corteza sensitiva, produciéndose la disnea cuando se percibe que el sistema no está funcionando bien, sea porque los quimiorreceptores fueron estimulados por hipoxia o hipercapnia, por aumento de la demanda frente al ejercicio, por la presencia de derrame pleural, que produce una restricción, etc.

Además de todos estos mecanismos, es muy importante saber cómo es la persona y si ha tenido experiencias de disnea previamente o si ha presentado dificultad para respirar con ejercicios extenuantes. Es distinta una persona tranquila a una ansiosa o a una que padece una enfermedad respiratoria y que ha sufrido experiencias traumáticas en relación a crisis de disnea. Por ejemplo, un paciente que estaba incluido en un protocolo, en el cual debía caminar seis minutos, manifestaba que en el pasillo del hospital, junto al personal médico, podía hacer esto, mientras que era incapaz de hacer lo mismo para cumplir con sus trámites diarios. Esto se explica por el contexto en el cual se encuentra ese paciente, probablemente en la calle se siente más inseguro y presenta más disnea y menor tolerancia al ejercicio.

En suma, se debe producir un equilibrio entre la información aferente, que llega desde todos los receptores, y la información eferente, que lleva la orden emitida por el centro respiratorio. Si la información aferente dice que el cambio de volumen pulmonar o el intercambio gaseoso son ineficaces, el centro respiratorio dará la orden de ventilar más, de manera que los músculos movilicen más volumen, pero si eso no se logra, se desencadenará la disnea. Esto es homologable a la situación de los músculos periféricos, porque en ellos debe haber un equilibrio entre la fuerza que desarrolla el músculo y lo que logra acortarse; la fuerza que desarrolla el músculo es equivalente a las presiones respiratorias que se están utilizando, y lo que se logra acortar el músculo equivale a los volúmenes pulmonares conseguidos. El cociente volumen por presión es lo que se conoce como trabajo respiratorio (Figura 4).

Figura 4. Mecanismo de desarrollo de la disnea.

En la actualidad, se ha establecido que en la disnea es muy importante la disociación neuromecánica entre la información aferente, que proviene de todos los receptores, y el comando respiratorio motor. El ejemplo más claro en el cual se ha demostrado esta disociación neuromecánica es en la EPOC. En situación normal, el centro respiratorio capta la información, ordena al aparato respiratorio que ventile y realice el intercambio gaseoso y la información que retorna a él señala que todo se realiza en forma adecuada, de modo que hay un equilibrio entra la información aferente y la eferente; en la EPOC, la ventilación es ineficaz y existe limitación del flujo aéreo, por lo que se produce atrapamiento de aire y el diafragma se horizontaliza, lo que hace que su contracción sea más ineficaz. El intercambio gaseoso puede estar alterado, lo que aumenta con el ejercicio, durante el cual el centro respiratorio ordena aumentar la ventilación, pero la ventilación es cada vez más ineficaz, con la consiguiente disociación neuromecánica.

Causas de disnea

Muchas enfermedades pueden producir disnea. Si se realiza una evaluación bien dirigida, casi siempre es posible identificar la causa, ya que en 94% de los casos ésta se origina en:

• problemas cardíacos,
• problemas pulmonares,
• causas psicogénicas/hiperventilación,
• reflujo gastroesofágico, que produce crisis de disnea nocturna, o
• desentrenamiento y descondicionamiento.

En el caso de la disnea aguda, por lo general es más fácil identificar la causa. Las causas más comunes de disnea aguda son:

• síndrome de ansiedad e hiperventilación;
• insuficiencia cardíaca;
• crisis de asma;
• exacerbación de EPOC;
• tromboembolismo pulmonar;
• neumonía.

El tromboembolismo pulmonar y la neumonía son causas relevantes en el paciente que consulta de urgencia o que se presenta con una disnea de instalación rápida, estando hospitalizado.

Si se clasifica según gravedad, dentro de las causas de disnea leve se encuentran la ansiedad/hiperventilación, el desentrenamiento y el resfrío común; además puede ser causada por una serie de estimulaciones a nivel del vago, por lo tanto, incluso la descarga posterior puede producir algún grado de disnea o de hiperreactividad bronquial, al igual que el embarazo, y la obesidad. •

Dentro de las causas de disnea moderada y grave están las patologías cardíacas, como arritmias, cardiomiopatías, isquemia, como un equivalente anginoso (es decir, un paciente que no presenta dolor anginoso, pero sí disnea) síndrome de marcapaso y enfermedad valvular; enfermedades pulmonares, como asma, EPOC y las enfermedades pulmonares intersticiales; el reflujo gastroesofágico, que puede producir disnea moderada a grave, persistente; los síndromes de ansiedad e hiperventilación; y el descondicionamiento asociado a obesidad y a sedentarismo extremo.

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