Resumen

Patogenia

Se describen dos mecanismos que son sinérgicos entre sí (Barrett, BJ. JASN, 1994; 5: 125-137). Estos son:

1. Toxicidad celular directa, a través de los radicales libres del oxígeno.
2. Vasoconstricción renal con isquemia de la médula renal, en la cual participan mecanismos de liberación de motilina y adenosina por el medio de contraste, con mecanismo que contrarresta estos dos mediadores, como es el óxido nítrico, en situaciones como la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca, en que está demostrado que hay menos liberación por generación de óxido nítrico. Serán pacientes con más alto riesgo. La endotelina ha perdido fuerza en su papel patogénico, porque el tratamiento con factores antiendotelina ha demostrado mayor nefrotoxicidad. La alta osmolalidad también se ha propuesto como un posible mecanismo de vasocontricción renal, pero en pacientes sin factores de riesgo no ha demostrado beneficios.

El único estudio prospectivo con análisis multivariado, publicado por Rudnick MR (AJKD 1994; 24: 713), señala como factores de riesgo:

• la insuficiencia renal previa (con creatinina mayor de 1,5 mg/dl);
• la nefropatía diabética con insuficiencia renal (este es el grupo de más riesgo);
• aquellas patologías que tengan una disminución de volumen real efectivo, como deshidratación, cirrosis y, principalmente, insuficiencia cardiaca congestiva;
• en la gran mayoría se ha demostrado también mayor riesgo con dosis alta de medio de contraste.

El mieloma múltiple también se ha considerado como posible factor de riesgo, pero es controvertido, ya que se ha descrito una interacción entre la cadena liviana y el medio de contraste; sin embargo, en todos los estudios, ninguno ha separado el componente de deshidratación y, en el estudio prospectivo más grande hecho en 1992, no se demuestra como factor de riesgo.

Clínica

Se produce un ascenso de creatinina a las 24-48 horas posteriores al examen, con un peak al tercer a quinto día, luego vuelve al basal entre el séptimo a décimo día. El examen de orina completa puede ser normal o se pueden ver cilindros granulares, células epiteliales y proteinuria mínima. Estos son pacientes no oligúricos, (Murphy SW JASN 2000; 11: 177-182).

Pronóstico

Hay trabajos que describen algún daño residual hasta en 30%, pero el paso a insuficiencia renal crónica terminal es raro (se ve en pacientes que presentan creatininas basales muy altas). En general, los pacientes cardiópatas o con patología coronaria son pacientes que tienen peor pronóstico, van con mayor frecuencia a diálisis y se sienten más enfermos, en general.

Hay estudios retrospectivos, publicados por Levy EM. (JAMA 1996; 275: 1489), que han demostrado mayor mortalidad intrahospitalaria en pacientes que han tenido estudios con contrastes, igualando ambos grupos por edad y por APACHE.

Prevención y tratamiento

• Se debe evitar el uso de contraste en pacientes de alto riesgo (evaluar riesgo y beneficios) y buscar alternativas de otros exámenes radiológicos que existen en la actualidad.
• Se debe evitar dosis mayores o estudios muy cercanos entre sí.
• Evitar depleción de volumen.
• Evitar la administración concomitante de otros nefrotóxicos como AINES o inhibidores de la ECA.

Medios de contraste no iónicos de baja osmolalidad

• No se ha demostrado beneficio en pacientes con función renal normal.
• En pacientes con creatinina mayor de 1,5 mg/dl, particularmente diabéticos, se ha demostrado un beneficio leve.

Hidratación y diuréticos
Es lo único que se ha estudiado más, hay un trabajo clásico de R. Solomon y Patricio Silva, médico chileno, que se publicó en NEJM 1994; 331: 1416, en el que se sometió a los pacientes a tres tipos de esquemas preventivos, con suero salino 0,45 unidad por kilo, una, dos horas antes y dos horas después; otro grupo con el mismo régimen, más manitol 8 g; y otro grupo con suero salino y furosemida 80 mg. El grupo con suero salino solo fue el que demostró mayor incidencia de insuficiencia renal aguda, especialmente en diabéticos.

Hay otro trabajo en que se estudió el suero solo, suero más furosemida más dopamina y otro grupo con suero, furosemida, dopamina y manitol, pero en general no se observaron diferencias significativas.

Otro trabajo interesante (PREPARED, Chest 1998; 114:1570) postula la hidratación ambulatoria de los pacientes, con disminución del periodo prehospitalario, frente a los que se estudian. Lo que hace es un esquema de hidratación oral, de diez horas, previo al ingreso, y una etapa acortada i.v., de tres horas solamente, de suero glucosalino (siempre se debe tener en cuenta la función renal de estos pacientes, para no sobrecargarlos). Si se compara con el protocolo clásico, que se publicó en 1994, no hubo diferencias significativas. Resumiendo, lo que está más demostrado, con hidratación y diuréticos, es que no hay ningún beneficio y, por el contrario, hay mayor riesgo de nefrotoxicidad, si se asocian los diuréticos como furosemida, manitol o dopamina

Acetilcisteína
Hay un trabajo que publicó Tepel M. (NEJM 2000; 343:180), con 83 pacientes insuficientes renales crónicos, que tenían creatinina de 2,0 a 2,5, y se sometieron a 600 mg de N-acetilcisteína, dos veces al día, y el día anterior y el día posterior al uso de medio de contraste, además de suero glucosalino al 0,45%. Se los comparó con un grupo control que sólo recibió suero. A las 48 horas, el ascenso de 0,5 mg de creatinina, por lo menos, fue de 2% contra 21% en el grupo control.

Otros
La teofilina se ha visto que actúa inhibiendo la adenosina y se ha comprobado que hay un beneficio marginal que se puede tener en cuenta, pero no ha demostrado mayores beneficios que la hidratación.

Los bloqueadores de canales de calcio no han demostrado beneficios aún, pero quizás haga falta más estudios prospectivos.

Los antagonistas de endotelina han demostrado mayor nefrotoxicidad.

La hemodiálisis profiláctica también se ha estudiado para eliminar el medio de contraste de manera rápida, pero no demostró beneficios.

El péptido natriurético atrial ha comprobado beneficios en estudios animales, pero en estudios humanos prospectivos aleatorios no ha demostrado mayor beneficio.

Recomendación
En pacientes sin factores de riesgo, no habría ninguna recomendación, pero en pacientes de alto riesgo se debe considerar lo siguiente:

• Un agente no iónico/baja osmolalidad.
• Someter al paciente a un esquema de hidratación preventiva, con suero salino 0,45%, 1 ml/kg por hora 12 horas pre y 12 horas post estudio.
• El uso de N-acetilcisteína, cuyo mecanismo es antioxidante.

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