Introducción
El tratamiento de la litiasis urinaria comprende tres aspectos diferentes: el tratamiento del cólico renal agudo, la eliminación o extracción del cálculo y las acciones para prevenir las recidivas ya que en el 50-70% de los casos los pacientes pueden volver a vivir nuevos episodios de cálculos.

Tratamiento del cólico renal
Los cólicos renales son situaciones de dolor muy intensas que obligan a un tratamiento de urgencia. Debe hidratarse fuertemente en forma oral o parenteral con suero glucosalino y aplicarse drogas antiinflamatorias (ibuprofeno, ketoprofeno) y antiespasmódicas (Buscapina, Bramedil, etc.) en forma endovenosa. Además, se aconseja calor local y/o baños de tina caliente. La mayor parte de los pacientes se alivian con estas medidas; en algunos en que persiste el dolor se aconseja administrar un opiáceo como Demerol y su hospitalización para manejar mejor la situación. Eliminado el cálculo en forma espontánea o instrumental, el paciente se siente totalmente sano con desaparición de todos los síntomas de intoxicación y dolor.

Tratamientos para eliminar los cálculos
Para extraer cálculos tenemos hoy día las siguientes medidas terapéuticas: observación, disolución oral, operación abierta, extracción endoscópica y la litotripsia extracorpórea.

Observación y tratamiento médico. Los cálculos de menos de 0,4 cm, especialmente ureterales, salen generalmente en forma espontánea en un período de horas hasta semanas. Después de tratar los cólicos renales se debe indicar hidratación, aporte de antiespasmódicos y antiinflamatorios orales en forma continua cada 8 o 12 hrs. Si después de alrededor de 15 días no hay resultados positivos se podrá prescribir métodos físicos u operatorios alternativos. Además, se aconseja ejercicios livianos y la ingesta de vegetales y fruta ricos en citratos para elevar el pH urinario. En este sentido se puede prescribir adicionalmente sales de citrato de Na y K con el mismo fin (Uroalquine).

Disolución oral. La antigua esperanza de poder disolver los cálculos urinarios por medio de medicamentos orales se ha logrado exitosamente en los casos de litiasis de ácido úrico. Se ha determinado que los cristales y sales de ácido úrico no pueden permanecer precipitadas en pH sobre 6,5. Al dar alcalinizantes orales que puedan mantener constante un pH más elevado, se logra la disolución total de estos concrementos. Al administrar soluciones de citratos (ácido cítrico, citrato de Na y Citrato de K) se puede obtener un pH constante entre 6,5 y 7,0, que es óptimo para este efecto. En el comercio hay un producto en granulado que se llama Uroalquine que tiene esta combinación de citratos; la administración oral permita la disolución de cualquier cálculo de ácido úrico en períodos de 1 a 3 meses según el tamaño. Este tiempo de disolución es menor si se da al mismo tiempo allopurinol. En pacientes hipertensos y cardíacos, este tratamiento debe ser administrado con precaución por el alto contenido de sodio que tiene.

Los pacientes con litiasis úrica presentan en su mayor parte hiperuricemia e hiperuricosuria. Se ha visto que el agente allopurinol disminuye estos valores al inhibir la xantinxidasa que es una enzima que transforma la xantina en hipoxantina; esta última es precursora de la formación de ácido úrico. Por esta razón se aconseja dar también allopurinol en estos pacientes.

En nuestra experiencia hemos obtenido la disolución de los cálculos úricos en el 95% de los casos, en cualquiera ubicación.

La disolución de otro tipo de cálculos no ha sido posible hasta hoy día. Sin embargo, en forma de irrigación local se ha podido obtener la disolución de cálculos cálcicos en pelvis renal y vejiga. Para este efecto se ha usado la renacidina y el ADTA (ácido diaminotetracético). Estos agentes han demostrado in vitro esta acción, pero sólo se han publicado experiencias clínicas en casos anecdóticos. Las fallas que se han presentado en estos pacientes son especialmente por complicaciones infecciosas derivadas de la irrigación que debe ser de por lo menos 15 días.

Operaciones abiertas. Todos los cálculos pueden ser extraídos a través de operaciones abiertas. Sin embargo, éstas han sido substituidas por los tratamientos modernos de cirugía endoscópica y/o litotripsia extracorpórea. Hoy se operan sólo alrededor del 10% de los cálculos con indicación de extracción, y se reserva para concrementos de gran tamaño. Se pueden efectuar pielolitotomías, nefrolitotomías, ureterolitotomías y cistolitotomías. En nuestros pacientes efectuamos siempre este procedimiento en cálculos coraliformes, grandes cálculos piélicos, ureterales y vesicales, porque estos procedimientos son todavía más eficientes que los métodos alternativos modernos. En casos más excepcionales se debe hacer a veces nefrostomías o nefrectomías, especialmente cuando hay complicaciones infecciosas serias.

Cirugía endoscópica y/o endourología. Las primeras operaciones endoscópicas para extraer cálculos vesicales se hicieron en el siglo XVIII; en ese tiempo se idearon unos instrumentos transvesicales con tenazas en las punta que podían destruir cálculos en la vejiga. Esto se denominó litotripsia ciega y uno de los más famosos litotomistas fue en Francia el monje Fray Jacobo. Sus procedimientos eran exitosos y se convirtió en un verdadero artista en este sentido; sin embargo la morbilidad y mortalidad eran altas como se puede comprender.

Con el desarrollo del cistoscopio por Nitze en 1890 y en desarrollo posterior de las tecnología óptica se ha podido hacer estas litotripsias vesicales con instrumentos más miniaturizados y muy eficientes. Por los años ochenta se desarrolló el ureteroscopio y los métodos de punción lumbar para llevar endoscopios a las cavidades del riñón y se ha podido extraer cálculos a este nivel en forma muy exitosa. A estos métodos para trabajar endoscópicamente en ureteres y cavidades renales se llama Endourología.

Para mejorar los métodos endourológicos se ha trabajado con diferentes ondas para producir la desintegración de cálculos grandes y su extracción. Primero se utilizó el ultrasonido; mejor efecto se obtuvo con el método ruso de desintegración electrohidráulica; posteriormente se ha utilizado el rayo láser pulsátil que es muy eficaz pero tiene un costo elevado. Últimamente se trabaja mejor con lo que se ha llamado la onda neumática que se produce por un sistema balístico de impulso en forma frecuente y a través de una varilla metálica se lleva directo al cálculo. Este último es más eficiente cumple con su objetivo, no produce calor, no daña los tejidos elásticos y su costo es razonable.

En nuestro servicio hemos aplicado la endourología con ultrasonido primero y después con sistema neumático. En 250 pacientes con cálculos renales el resultado ha sido del 91% de éxito; con ureterosopía hemos tenido sobre 400 casos un resultado bueno en el 93,5% de los casos.

Nosotros preconizamos este sistema en los cálculos renales grandes, sobre 2 cm y ureterales sobre 1 cm y en todos los cálculos ureterales inferiores.

Litotripsia extracorpórea. En los años ochenta, y paralelo al desarrollo de la endourología, se trabajó en el efecto de las ondas de choque para destruir a distancia los cálculos renales. Los Drs. Chaussy, Eisenberger y Schmiedt de la Universidad de München, Alemania, estudiaron in vitro y después en la clínica, el efecto de estas ondas y construyeron el primer sistema de litotripsia extracorpórea. El principio es concentrar este tipo de ondas mecánicas y ultrasónicas en un punto en el espacio que debe corresponder al punto de ubicación del cálculo a tratar. Los cálculos se desintegran con este método y las arenillas producidas son eliminadas por vía natural.

Este sistema es bastante eficiente y en la última década se ha desarrollado extensamente en el mundo con equipos elaborados en Alemania, Francia, Israel y EE.UU. El efecto es muy bueno en cálculos menores de 2 cm en el riñón y medianos en uréter superior. El efecto es del 80% de éxito con eliminación de las arenillas dentro de 2 meses. En los casos más complejos se debe aplicar el método nuevamente o asociarlo a la litotripsia endoscópica.

Nosotros tenemos buen resultado con este sistema, con un 90% de éxito, cumpliendo las indicaciones anteriormente dadas.

Manipulación de catéter doble jota (Pigtail). Es importante destacar la gran utilidad que tiene este tipo de catéter en muchos casos, permitiendo un mejor manejo del tratamiento de la litiasis. El catéter doble jota o Pigtail es una sonda ureteral blanda que tiene enrolladas sus dos terminaciones con el objeto de que éstas queden en la pelvis renal y la vejiga y así no permitir su deslizamiento. La colocación de este catéter se hace en forma endoscópica y ayudado con una guía metálica interior y apoyo de rayos X.

Se puede utilizar primeramente como sistema de solucionar cólicos renales muy intensos y no manejables con métodos médicos. También se utiliza para drenar piohidronefrosis producidas por la obstrucción de una litiasis ureteral; en estos casos se pasa el catéter por el lado del cálculo sin extraerlo necesariamente. También se utiliza como seguridad de drenaje después de operaciones endourológicas y en litotripsias extracorpóreas de cálculos grandes que pueden ocasionar cólicos postoperatorios.

Los Pigtails se pueden dejar de 3 a 6 meses según el material de fabricación, poliuretano y silicona.

Su extracción es muy fácil a través de una cistoscopía corriente.

Tratamientos de prevención de la litiasis
Según diferentes autores las posibilidades de recurrencia de la litiasis en cualquiera de sus formas es del 50-70% de los casos; es decir, con la sola eliminación o extracción de un cálculos no se termina con el problema de esta patología.

Litiasis úrica. Para los cálculos de ácido úrico el sistema de prevención es fácil porque se comprende bien su etiopatogenia. Debe insistirse en la dieta pobre en purinas, bajar la uricemia a través del allopurinol y mantener una citratemia mayor y pH neutro con citratos. Se recomienda en este sentido el citrato de potasio (Kanacitrin, Alalka).

Litiasis oxálica. Para los cálculos de oxalato de calcio los métodos no son tan eficientes; sin embargo, después de los conocimientos de su etiopatogenia deben indicarse los siguientes medidas:

1. Analizar los niveles de calcio, fósforo y ácido úrico en sangre y orina de los pacientes. Investigar hiperparatiroidismo en pacientes con hipercalciuria e hiperfosfaturia. Analizar los niveles séricos de paratohormona. La extirpación de un adenoma paratiroídeo en estas condiciones puede solucionar el problema definitivamente.
2. Cuando existe hipercalciuria idiopática (55% de los pacientes), debe insistirse en la dieta, con ingesta de bastante agua, disminución de carnes rojas y de lácteos.
3. Para mejorar la solubilidad del calcio y disminuir su excreción se puede indicar tiazidas y últimamente se recomienda prescribir especialmente citrato de K (Kanacitrin, Alalka). También se ha utilizado el óxido y citrato de magnesio. Con estos medicamentos, especialmente el citrato de potasio, las recidivas disminuyen en un 50% (Pak).
4. Si hay tendencia a hiperuricemia o hiperuricemia, también el allopurinol es útil en esta litiasis (Kalistratos).

Para los cálculos asociados a infecciones urinarias, especialmente en mujeres con cuadros infecciosos, debe cuidarse que la orina permanezca estéril y debe ser controlada de cerca en este sentido.

Como medida general para evitar nuevos episodios de litiasis se debe insistir en el sistema alimenticio. Los pacientes deben ingerir más de dos litros de agua diarios y a veces más, si hay transpiraciones periódicas. La dieta será especialmente balanceada, en sentido de ingerir abundantes vegetales y frutas, especialmente cítricos. La mayor parte de los pacientes litiásicos tienen costumbres alimenticias a base de farináceos, y carnes rojas y productos lácteos. Se asocia esta patología al desarrollo de la buena mesa y al arte culinario de la vida moderna.

Alken da importancia a los ejercicios físicos y respiraciones profundas para mejorar el peristaltismo de las cavidades excretoras y del uréter, y así eliminar los microlitos.

Por último es importante manejar mejor el estrés de la vida moderna porque éste desencadena, por medio del sistema hormonal, cambios en los equilibrios hidrosalinos que conducen a los episodios agudos de la litiasis.

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