SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas más importantes de esta patología son el dolor, la hematuria y la infección urinaria. Se debe buscar este diagnóstico cuando consultan pacientes con estos síntomas y son jóvenes.

Dolor y cólico renal
El dolor puede ser de localización lumbar y de tipo pesado en la litiasis renal. Pero el dolor más característico es el cólico que acompaña a la litiasis ureteral; éste puede ser de gran intensidad que necesita de una tratamiento de urgencia. El cólico renal suele ser de aparición súbita y de gran intensidad con irradiación desde la fosa renal, al flanco, fosa ilíaca y genitales del mismo lado. Al mismo tiempo se produce atonía intestinal refleja y compromiso del estado general. El paciente presenta inquietud marcada y gran desesperación. Entre el 10 y 20% de los pacientes presentan dificultades diagnósticas con apendicitis, colecistitis, anexitis y otras patologías abdominales agudas.

En 39% de los casos (Vargas Z.), el cólico se acompaña de oliguria marcada y/o síntomas de irritación vesical. Los cólicos renales se repiten durante el descenso del cálculo por el uréter, pero pueden haber períodos largos silenciosos aún cuando no se haya eliminado éste. Cuando se localiza en la porción intramural de la vejiga, los síntomas irritativos vesicales son más intensos. Es muy frecuente que los cólicos renales se acompañen de hematuria la que aparece generalmente después del dolor.

Hematuria
La hematuria se produce por la acción traumática del cálculo sobre la mucosa de las vías excretoras. Este síntoma aparece en forma macroscópica en el 38% de los casos y en el 90% en forma microscópica. Puede acompañar a los cólicos renales, pero puede aparecer también como síntoma indoloro en casos de litiasis renales y piélicas.

Infección urinaria
La infección urinaria se presenta con sus caracteres de fiebre, dolor y/o síntomas de irritación vesical. Hemos ya indicado que en el 50% de los casos hay infección urinaria en la litiasis y puede ser también el único índice de sospecha diagnóstica; por esta razón en toda infección urinaria rebelde a los tratamientos o recidivante debe buscarse la existencia de cálculos.

Micción interrumpida
Otro síntoma especial de la litiasis vesical es la micción interrumpida, que consiste en la suspensión del chorro miccional temporal, reiniciándose posteriormente sola o con algunos movimientos corporales.

DIAGNÓSTICO

La orientación diagnóstica se inicia tomando en cuenta los síntomas anteriormente descritos y los exámenes que deben hacerse son de laboratorio y de imágenes.

Laboratorio
Dentro del estudio de laboratorio es importante el examen de orina. Dentro de este examen se debe estudiar el pH y en el sedimento la existencia de hematuria, piuria y el aspecto de los cristales. Los cristales pueden verse en todo tipo de orinas, pero se pueden estudiar en relación a la existencia de calculosis, para determinar el tipo de litiasis. Existen cristales de ácido úrico y de uratos (orina ácida), cristales de oxalato de calcio (orina levemente ácida), cristales de fosfatos y de carbonatos (orina alcalina).

El estudio bacteriológico de una orina asépticamente emitida es fundamental para el diagnóstico de infección urinaria concomitante. Este estudio incluye la observación del sedimento (hematuria, piuria y bacteriuria) y el urocultivo para determinar las cepas de las eventuales infecciones.

En la sangre debe hacerse un estudio rutinario general incluyendo perfil bioquímico, fórmula sanguínea y creatininemia para determinar el estado humoral general del paciente y su función renal.

Para un buen estudio de la litiasis se debe efectuar un análisis de la naturaleza del cálculo una vez eliminado espontáneamente o a través de procedimientos terapéuticos. En el análisis químico del cálculo es importante determinar específicamente la composición del núcleo, ya que a este nivel está la precipitación inicial del concremento y la naturaleza de la litiasis básica. En los cálculos más pequeños no se puede hacer esta distinción de núcleo y periferia. Hay que recordar que en el 80% de los cálculos las sales se presentan mezcladas.

En el 85% de los casos los cálculos presentan sales de calcio en su composición y de éstas las más frecuentes son el oxalato de calcio (wedelita y wewelita), después el fosfato de calcio (hidroxiapatita y estruvita) y menos frecuente el carbonato de calcio (carbonato apatita). El fosfato de calcio y carbonato de calcio se presentan en cálculos grandes asociados a infección urinaria con gérmenes urea splitters (especialmente Proteus). Los grandes cálculos coraliformes tienen color blancoamarillento y son siempre conglomerados de estos tipos de sales cálcicas.

Los cálculos más frecuentes (70%) son los de oxalato de calcio y su formación se debe a una diátesis metabólica. Son cálculos café oscuros, casi negros, muy duros y de gran opacidad a los rayos X. El ácido oxálico se encuentra en la sangre en valores de 0,1-0,2 mg % y su excreción urinaria es de hasta 26 mg en 24 hrs. En los pacientes con litiasis oxálica la excreción está aumentada en el 66% de los casos (Vargas Z.).

Los cálculos de ácido úrico son de color amarillo-anaranjado y muchas veces se presentan en forma pura. Son duros y transparentes a los rayos X. Constituyen el 14% de los cálculos y su formación se debe también a una diátesis metabólica relacionada con el ácido úrico. La determinación de esta substancia en la sangre es entonces muy importante y se encuentra aumentada en el 55% de los casos de litiasis úrica y en el 30% de litiasis oxálica. El valor normal de uricemia es de menos de 7 mg %. La excreción está en la misma forma aumentada en los pacientes con litiasis úrica u oxálica; el valor normal es de 600-800 mg en 24 hrs.

La determinación de calcio, fósforo y ácido úrico en sangre y orina es fundamental para iniciar un buen estudio metabólico de la litiasis. Las cifras normales de calcio en la sangre varían de 9,5 a 10,5 mg % y la eliminación normal por orina es de hasta 250 mg en 24 horas con régimen corriente. Las cifras normales de fósforo en la sangre es de 2,5 a 4 mg % y su excreción normal es de 900 mg en 24 hrs. En el 50% de los pacientes litiásicos se encuentra hipercalcemia que generalmente es idiopática.

Cuando hay hipercalcemia, hipofosfemia, hipercalciuria y hiperfosfaturia se debe investigar paratiroidismo como causa de esta enfermedad. Sin embargo sólo hemos encontrado esta patología en el 1% de nuestros pacientes; de todas maneras en todos los casos de hipercalciuria debe investigarse esta posibilidad.

El magnesio se encuentra en la sangre en valores normales de1,9 a 2,5 mg %. Su excreción es de 60 a 120 mg y está baja pacientes litiásicos.

De todos estos exámenes descritos, rutinariamente deben hacerse el examen de orina completo con urocultivo, examen de sangre general y el estudio químico del cálculo eliminado o extraído. Debe efectuarse en forma más diferida las determinaciones de calcio, fósforo y ácido úrico en sangre y orina para estudiar las alteraciones metabólicas. Otras determinaciones como magnesio, ácido oxálico, citratos son realmente objeto de investigaciones en esta patología.

Estudio de imágenes
Los pacientes con síntomas de litiasis deben ser sometidos de rutina a estudios de ecotomografía y radiología del aparato urinario.

Ecotomografía. Los sonógrafos modernos permiten un estudio imagenológico muy eficiente en la litiasis. Se debe hacer una ecotomografía renal, ureteral y vesical; este estudio puede determinar especialmente dilataciones de las cavidades excretoras (hidroureteronefrosis) y la presencia de cálculos de tamaño suficiente, especialmente mayores de 0,5 cm. Éstos se presentan como objetos ecorefringentes con una sombra acústica distal; se pueden observar especialmente en riñones, vejiga y en el uréter proximal y a veces en la porción distal. La parte media del ureter es difícil de observar con este método. Por esta razón se debe complementar con exámenes radiográficos.

Radiología. La confirmación diagnóstica de la litiasis urinaria la da el estudio radiográfico. En las radiografías renal y vesical simples se presentan bien claros los cálculos cálcicos que son opacos a los rayos X; no pueden ser detectados por este tipo de exámenes los cálculos de ácido úrico y de cistina que son transparentes a este tipo de rayos. En muchos centros se asocia este examen con la ecotomografía como medida rutinaria por el costo beneficio.

Nosotros preconizamos como estudio rutinario la pielografía o urografía de eliminación que consiste en radiografías efectuadas después de la inyección intravenosa de medios radiopacos iodados. La pielografía nos informa sobre el tamaño natural de los cálculos, su repercusión obstructiva posterior (hidroureteronefrosis) y la alteración funcional de los riñones. También se puede detectar los cálculos de ácido úrico a través de sombras negativas dentro de la excreción del medio opaco. hemos encontrado que en el 85% delos casos se presentan cálculos opacos en las radiografías y en el 15% son transparentes. La pielografía de eliminación está contraindicada en pacientes alérgicos al iodo; en estos pacientes debe sólo efectuarse con precaución y con administración de agentes antialérgicos. Se han descrito cuadros de shock anafiláctico en este tipo de pacientes.

Los cálculos más opacos son los de oxalato de calcio; los de fosfatos son un poco menos definidos; los de ácido úrico son totalmente transparentes y los de cistina levemente transparentes. Indudablemente estas imágenes de opacidad radiológica dependen de las mezclas de estas sales.

Se debe indicar siempre la pielografía de eliminación especialmente para definir estrategias de tratamientos modernos de disolución y desintegración; también para las estrategias de eventuales operaciones abiertas.

Cuando las imágenes de la pielografía de eliminación no son categóricas, debe efectuarse una pielografía ascendente o retrógrada a través de un cateterismo ureteral endoscópico, en especial cuando no hay eliminación del medio de contraste.

Escáner urológico o Pielotac. Con el advenimiento de los escáners helicoidales se desarrollado la tomografía computada especial o renal que se llama pielotac. Este examen se puede hacer sin preparación previa y no requiere de inyección de preparados de contraste iodados. Por esta razón es más conveniente que la pielografía de eliminación, pero las imágenes no son de tamaño natural y el costo es mayor.

Exámenes endoscópicos. A través de una cistoscopía se puede visualizar directamente los cálculos vesicales; con el ureteroscopio se puede continuar la observación a través del uréter y hasta el riñón y muchas veces se diagnostica la litiasis ureteral o renal con visión directa. Estos exámenes se reservan para determinar diagnósticos más difíciles y para los procedimientos de extracción endoscópica de los cálculos.

De todos los exámenes de imágenes anteriormente descritos, como rutina aconsejamos un estudio ecotomográfico y radiológico simple y/o pielográfico en todos los pacientes. Con éstos se puede, casi siempre, diagnosticar debidamente el tipo de litiasis, su localización, y definir los eventuales tratamientos. La pielotac y los procedimientos endoscópicos se reservan para casos más complicados de diagnóstico, que deberá efectuar el especialista.

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