Resumen

Introducción

El reflujo gastroesofágico es el ascenso de contenido gástrico (o gastrointestinal) hacia el esófago. Se considera:

• Trastorno de alta frecuencia (encuestas en varias poblaciones indican su manifestación diaria, semanal o anual en 7%, 15 a 20% y 45 a 60% de los sujetos, respectivamente),
• Puede ser esporádico, muy común y no se considera patológico, pero es frecuentemente de curso crónico o “patológico”.
• A menudo transcurre sin intervención médica.
• Puede ser asintomático, o bien, sintomático, sea como molestia principal o junto a otras más notorias. Puede tener formas complicadas.
• Exige, a menudo, procedimientos y tratamientos prolongados y costosos.
• La automedicación es casi general, mucho antes de la consulta, con posibles efectos en el diagnóstico (por ejemplo ocultar lesiones esofágicas o gástricas al examen endoscópico).
• Los síntomas pueden deberse a estímulos químicos (ácido, alimentos), pero también a dismotilidad esofágica.
• Es común a edad avanzada, (¿mayor número de exámenes?) La mayor edad se acompaña de menor sensibilidad, menos síntomas y gravedad.

Cuando se acompaña de daño de la mucosa ostensible al examen endoscópico, se habla de enfermedad por reflujo gastroesofágico, que puede presentar en su evolución complicaciones serias, cáncer y mortalidad. Las complicaciones esofágicas (¿10%?) pueden ser la formación de úlceras, estenosis, metaplasia intestinal tipo Barrett y más raramente, la implantación de atipias y neoplasia (adenocarcinoma).

Factores patogénicos

Numerosos factores se han sido invocado como partícipes en el origen del reflujo, sus síntomas y complicaciones:

Factores generales
Obesidad, embarazo, factores genéticos, factores alimentarios.

Factores locales
Mecánicos y funcionales:

• Hipotonía o aumento de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (frecuente, aproximadamente en 75% de los casos, tal vez predominante en la etapa inicial).
• Alteración del esfínter extrínseco a nivel cardial, de fibras crurales diafragmáticas.
• Alteraciones motoras: en el esófago (“clearance” insuficiente) y estómago (mal vaciamiento).
• Hernia hiatal (ocurre en 10 a 80% de las series), de predominio en edades mayores.
• Hipersecreción de ácido o pH más ácido cerca de la zona de unión esófago gástrica.

Más recientemente, los factores involucrados han sido:

• Reflujo de contenido intestinal (alcalino).
• Alteraciones de permeabilidad epitelial (inducidas por el reflujo mismo u otros factores) y aumento de la sensibilidad (especialmente cuando no hay lesiones objetivas y los estudios funcionales son normales: atribuibles a factores nerviosos centrales y a receptores en el epitelio esofágico mismo).
• La infección por Helicobacter pylori tiene un rol no definido (generalmente la infección es menos frecuente en pacientes con esofagitis).

Síntomas

Digestivos: Acidez, ardor, regurgitaciones, dolor del xifoides, dolor retroesternal, disfagia, hemorragia.

Extradigestivos: Lesiones dentales, sinusitis, apnea de sueño, tos, carraspera, disfonía bronquitis, asma, neumopatía (aspiración).

No hay relación entre síntomas y lesiones objetivas. Los síntomas pueden ser proporcionales a la exposición al ácido, según algunos estudios. Aun en esófago con metaplasia tipo Barrett, son muchos los pacientes asintomáticos.

Estudio

Endoscopía: Las indicaciones primarias de endoscopía digestiva alta son (Am Coll Gastroenterology 1999): 1) Disfagia, 2) Sangrado, 3)Baja de peso, 4)Tos, ronquera, afonía o carraspera por irritación de ácido y 5) Dolor al pecho. En nuestro medio es frecuente la indicación por dolor epigástrico y para descartar neoplasia.

Manometría y pHmetría: Generalmente se indica en casos rebeldes a la medicación y en candidatos a cirugía.

Tratamiento

Su objetivo es aliviar la sintomatología, evitar y curar lesiones, prevenir recurrencias.
Exige involucrar interesadamente al paciente. El tratamiento debe ser individualizado, graduado a cada paciente.

Indicaciones generales

• Reducir peso
• Evitar alcohol, cigarrillo, chocolate, café, alimentos grasos
• Elevar cabecera del catre
• En lo posible, evitar drogas del tipo de xánticos, nitratos, bloqueadores de canales de calcio, benzodiazepinas, opiáceos.

Medicación

1.- Protectores de mucosa

• Antiácidos
• Bloqueadores de receptores H2 (BH2)
• Inhibidores de bomba de protones (IBP)

• Betanecol
• Metoclopramida, Domperidona,
• Cisaprida

Criterios:

• En grados leves, manejo general, BH2.
• Casos moderados a graves, IBP.
• Generalmente, el tratamiento debe ser prolongado (mínimo 2 meses).
• Las recaídas son frecuentes.
• La medicación no presenta toxicidad importante.
• La combinación IBP + procinéticos no añade ventajas importantes.
• Suele ser necesario duplicar dosis de IBP o agregar al IBP, un BH2.
• Endoscopía y estudios complementarios en casos rebeldes.
• BH2: mayor eficacia se logra con dosis mayores que las empleadas en el tratamiento de las úlceras gastroduodenales y generalmente en dosis fraccionadas.
• Las relajaciones transitorias, atribuidas a receptores GABA se pueden tratar con el agonista Baclofen, pero es una terapia aún no sancionada.

¿Cirugía?

La gran mayoría de los pacientes no necesitan cirugía. La posibilidad de realizar procedimientos laparoscópicos ha renovado el interés en casos sintomáticos refractarios. El fin es restaurar la competencia de la zona esfinteriana. Tiene importancia para solucionar complicaciones, como son la úlcera, estenosis, metaplasia tipo Barrett y algunas patologías extraesofágicas. El cáncer es consideración aparte.

Técnicas: Llevan nombres como

• Fundoplicatura de Nissen
• Calibración gradual
• Gastropexia de Hill
• Fundoplicatura tipo Belsey Mark

Criterios de inclusión (Hosp.Clín. U. De Chile, Prof. A. Csendes):

• Menores de 60 años.
• No responden a IBP con al menos 1 año de recibirlo o recurrencia apenas se suspende el IBP.
• Hipotensión de esfínter menos de 10 mm Hg, longitud de esfínter menor de 20 mm, o su porción intraabdominal menor de 10 mm.
• PH esofágico de 24 hr con más del 4% del tiempo con pH menor de 4,0.
• Sin trastorno motor del cuerpo esofágico.

Resultados

• Son similares en cirugía abierta o cirugía laparoscópica.
• Dependen de buena indicación en pacientes bien estudiados (manometría, pH de 24 horas).
• Dependientes del operador y su equipo.
• A grosso modo, 85 % pueden quedar asintomáticos; en 15% los síntomas recurren o aun presentan secuelas significativas.
• En el largo plazo se registran resultados similares al tratamiento medicamentoso (médico), que no es curativo y exige continuidad de medicación, pero es menos riesgoso comúnmente.
• No es eficaz, al igual que la medicación, para revertir metaplasia tipo Barrett.

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