Caso Clínico

Antecedentes mórbidos
Hombre de 42 años, alcohólico inveterado, que suspende la ingesta alcohólica hace tres años. Estudiado con marcadores virales negativos, con perfil de cinética de hierro normal, electroforesis de proteínas que muestran un aumento predominante de la IgA, en control hace dos años de manera regular y consciente de la importancia de suspender el alcohol, controlado con endoscopía por várices esofágicas grado 2 sin antecedentes de sangrado, en tratamiento con propanolol. Sin encefalopatía ni ascitis.

Exámenes de laboratorio

• Tiempo de protrombina: 58%
• Albúmina 2,8 mg/dl
• Bilirrubina 3,1 mg/dl
• Control rutinario cada 6 meses muestra:

Ecotomografía abdominal: hígado de aspecto nodular; lesión sólida de 4 cm en segmento VII; vesícula alitiásica; vía biliar normal; flujo portal hepato-fugo; esplenomegalia moderada. Control de alfafetoproteína de 452 ng/ml (valor normal: 0-15 ng/ml).

Esta imagen, si bien es una TAC, podría corresponder a una ecotomografía, lo que plantea el caso clínico que vamos a estudiar (Figura 1).

Figura 1. TAC hepático.

¿Cuál sería la conducta más apropiada para estudiar esta lesión?

Diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas hepáticas
Hay dos alternativas posibles: que se trate de lesiones hepáticas benignas o de lesiones malignas. Entre las malignas, el hepatocarcinoma es lo que tiene mayor relevancia clínica, más aún en un paciente cirrótico.

Entre los tumores epiteliales benignos, pueden tener distintas localizaciones según su origen anatómico. Pueden ser de la línea epitelial, hepatocelular, los que a su vez pueden ser una hiperplasia nodular focal y un adenoma hepatocelular, o transformaciones nodulares de la línea colangiocelular, adenomas de los conductos biliares, cistoadenomas biliares, de los mesenquimáticos, del tejido adiposo, vasos sanguíneos y del tejido mesotelial. De éstos, por frecuencia, lo que puede ser más frecuente es un hemangioma y otros tumores mixtos que son más raros (Cuadro 1).

Cuadro 1. Clasificación tumores benignos.

En cuanto a frecuencia, el hemangioma es uno de los tumores hepáticos más frecuentes; otra etiología es la hiperplasia nodular focal y el adenoma, pero de menos frecuencia. (Cuadro 2).

Cuadro 2. Frecuencia de lesiones sólidas hepáticas.

Alcohol y hepatocarcinoma

¿Por qué es importante controlar a los pacientes cirróticos alcohólicos con hepatocarcinoma? Porque la misma cirrosis puede inducir neoplasia. Ya que la regeneración es un estímulo continuo de división celular, en ese sentido puede aparecer una lesión citológica que lleve al cáncer. El propio alcohol actúa como carcinógeno y, debido a una inducción enzimática y a una producción de inmunodeficiencia relativa que hace que el sistema inmune esté más desprotegido en el control de las células tumorales, se observa la aparición de tumores.

Confirmación de imagen
En cuanto a la imagen, se necesitan a lo menos dos estudios de imágenes concordantes, en general tumores mayores de 2 cm; son bastante indicativos de lesión sólida y, salvo el hemangioma, que tiene características radiológicas que lo puede diferenciar del resto, todos los demás tumores del hígado, ya sea metastáticos o de origen primario hepático, no se pueden diferenciar radiológicamente. Lo único que la RM aporta son algunos datos en el diagnóstico de hepatocarcinoma, pero sigue siendo presuntivo, nada categórico.

Criterios diagnósticos

1. Diagnóstico citológico o histológico de hepatocarcinoma.
2. En los pacientes cirróticos están los criterios no invasivos de Barcelona, que son:

• dos técnicas imagenológicas (ecotomografía, TAC o RM, arteriografía) con resultados coincidentes, o que muestren lesión focal de más de 1 cm, con hipervascularización arterial.
• criterio combinado, que mezcla una imagen de más de 2 cm con hipervascularización arterial, más un examen de laboratorio como la alfafetoproteína, en que el valor de corte es hasta de 400 ng/ml (J Hepatol 2001; 35: 243).

En resumen, en el paciente del caso clínico habría alta probabilidad de estar en presencia de un hepatocarcinoma.

Entonces se plantea: ¿ir a confirmar el diagnóstico? ¿punción percutánea? Qué opina la audiencia?

Respuesta: Creo que, según lo expuesto, la decisión es que no correspondería.

Los motivos para no hacerlo son que hay entre 5% y 10% de siembra de células tumorales en el trayecto, las lesiones pueden cambiar de estadio, puede presentarse sangrado en 2% a 5%, y sólo se recomienda en pacientes excluidos de cirugía, que serán sometidos a terapia de alternativa, en que es valioso tener un recuento histológico, pero ya están fuera de las alternativas terapéuticas curativas.

Las terapias posibles son la resección quirúrgica; como comentario, este paciente tiene una hiperbilirrubinemia y una hipertensión portal que lo hace caer en el grupo de pacientes poco recomendables para una resección quirúrgica local. Las otras terapias, además de quimioembolización arterial, la quimioterapia selectiva, alcoholización tumoral y radiofrecuencia, han demostrado ser equivalentes en sus resultados a largo plazo; en un paciente con lesión de 4 cm, con un hígado cirrótico, lo que sí se plantea como posibilidad terapéutica es el trasplante hepático.

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