Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Sección de Gastroenterología del Hospital Clínico Universidad de Chile.
La utilidad de los tests diagnóticos es variable, si se tiene en cuenta que la mayoría de la población está infectada por el HP; las pruebas se deben realizar sólo si se va a intentar un tratamiento en caso de identificar HP.
Hay tests diagnósticos invasivos y no invasivos:
Tests invasivos
Tests endoscópicos. Se pueden usar tres métodos:
La elección dependerá del cuadro clínico, exactitud y costo. La endoscopía esta indicada en los casos de hemorragia digestiva, baja de peso, pacientes mayores de 50 años y antecedentes familiares de cáncer gástrico.
Test de ureasa
Se toma una muestra del antro, para test de ureasa, y se coloca en Agar que contiene urea y un reactivo de pH. La ureasa del HP transforma la urea en amonio; éste cambia de pH y el reactivo cambia de color. Prueba de bajo costo, sensibilidad de 90% a 95% y especificidad de 95% a 100%. Su sensibilidad disminuye en pacientes tratados con bloqueadores de la bomba H+ y K+ (sensibilidad 44%); para mejorar, se debe tomar dos biopsias del fondo y antro, a las 4 semanas de suspendidos los bloqueadores.
Histología
Permite identificar el HP y diagnosticar la presencia de alguna enfermedad asociada (gastritis, metaplasia, úlcera, cáncer, MALT). Su sensibilidad va de 90% a 100 %.
Cultivo
No es un examen de rutina; está indicado en casos refractarios al tratamiento. La sensibilidad in vivo no es sinónimo de respuesta in vivo. Hay resistencia a metronidazol (50% a 90% ) y macrólidos (12%).
Tests no invasivos
1.- urea espirada
2.- serología
3.- antígeno en deposiciones
Test de urea espirada
Esta indicado en pacientes pediátricos, mujeres embarazadas y en quienes no se puede hacer endoscopía; además, se utiliza para controlar postratamiento de erradicación. Su costo es alto y no está disponible en todos los centros. Se basa en la hidrólisis de la urea marcada por HP, que produce CO2 y amonio, CO2 marcado con C13 ó 14, que se detectan en la espiración. Su sensibilidad es de 88%-95% y la especificidad de 95%-100%. Produce falsos negativos si el paciente toma bloqueadores H2 o de la bomba bismuto; para prevenir este efecto se debe suspenderlos 4 semanas antes del examen.
Serología
Por técnica de ELISA se detecta Ig A e Ig G, especialmente esta última. Es un test barato, no invasivo y tiene una sensibilidad 90%-100% y especificidad 76%-96%. Mediante el test de ELISA se puede cuantificar Ig G para observar erradicación, aunque es de bajo rendimiento.
Antígeno en deposiciones
Tiene una sensibilidad de 90%-94% y una especificidad de 86%-95%. Su limitación se refiere al uso de bloqueadores H2 y de la bomba o bismuto. Se debe tomar las mismas precauciones que en el test de ureasa.
La guía actual para el tratamiento de erradicación de la infección por HP aprobada en el consenso de MAASTRICHT 2–2000 recomienda lo siguiente:
Indicaciones muy recomendadas para erradicar HP
Indicaciones para las cuales el tratamiento es dudoso
Los objetivos del tratamiento son: eliminar el HP, disminuir el índice de recaídas, mantener un índice de curación de más de 80 %, con pocos efectos perjudiciales y con mínima resistencia bacteriana.
La terapia triple recomendada por el Consenso Europeo de Maastricht 2-2000 consiste en el uso de un inhibidor de secreción ácida (de la bomba de protones, ranitidina o bismuto), dos antibióticos (claritromicina, amoxicilina, metronidazol o tetraciclina) y bismuto, por 7 a 14 días; también ha sido aprobado por la FDA.
La combinación de dos antibióticos incrementa el índice de curación y reduce el riesgo de resistencia. La resistencia primaria a la amoxicilina y tetraciclina permanecen desconocidas, pero la frecuencia de resistencia a claritromicina es de alrededor de 10% en los países europeos y en los Estados Unidos, y aún mayor en Japón. La resistencia al metronidazol es de 20%-30 % y más en mujeres que en hombres, debido al uso de este fármaco en otras enfermedades.
La causa de la resistencia a los macrólidos son los puntos de mutaciones en los genes del ARN ribosomal 23 s. La resistencia al metronidazol se debe a mutaciones en los genes de la nitroreductasa (rdx A y frxA).
El tratamiento con inhibidores de bomba de protones tiene la misma eficacia con dosis equivalentes de lansoprazol 30 mg bid, rabeprazol 20 mg bid, pantoprazol 40 mg bid, esomeprazol y omeprazol 20 mg bid.
En un metaanálisis de 666 estudios en 53.228 pacientes, las combinaciones de inhibidores de bomba de protones, claritromicina y metronidazol; inhibidor de bomba, claritromicina y amoxicilina; inhibidores de bomba, amoxicilina y nitroimidazólicos, fueron similares, con índices de curación de 78,9%-82,8%.
La duración del tratamiento en Europa es de siete días; en los Estados Unidos se recomienda catorce días, lo que está aprobado por la FDA.
En un reciente metaanálisis, el tratamiento por 14 días tuvo un índice de curación 7%-9 % mejor que el tratamiento de 7 días.
La resistencia a la claritromicina y metronidazol disminuye el índice de curación a 50% y 37%, respectivamente.
Terapia de segunda línea
Aún no existe una estrategia óptima para volver a tratar después de que el tratamiento de erradicación ha fracasado, pero varios estudios plantean el uso de tratamientos con base de ranitidina, citrato de bismuto, claritromicina y tinidazol, con un índice de 81% para erradicar HP.
Un estudio hecho en Chile demuestra que un esquema con amoxicilina 1 g bid, claritromicina 500 mg bid y lansoprazol 30 mg día, durante 14 días, obtuvo una tasa de erradicación superior a 90% y es, probablemente, el que presenta una mejor relación costo-beneficio entre los esquema estudiados; pero en los consultorios los bloqueadores de la bomba son costosos. Los resultados de este estudio plantean que el uso de ranitidina, amoxicilina y metronidazol constituye una opción razonable.
Es evidente la necesidad contar con más y mejor información local sobre el tema, que comprenda la resistencia a antibióticos, eficacia de diversos esquemas y alternativas de tratamiento.
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Sección de Gastroenterología del Hospital Clínico Universidad de Chile.
Expositores:
Ivonne Orellana[1], Jaime Poniachik[1]
Citación: Orellana I, Poniachik J. Diagnosis and eradication treatment of H. pylori. Medwave 2003 May;3(4):e2338 doi: 10.5867/medwave.2003.04.2338
Fecha de publicación: 1/5/2003
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