Resumen

Introducción

Pocas patologías frustran tanto como la obesidad.

Una serie de factores atentan contra el tratamiento, principalmente porque comer es un placer. Cada vez que hay una celebración se realiza alrededor de una mesa y esto es, probablemente, ancestral, por lo que resulta difícil manejar esta situación en los pacientes.

El estudio de los factores neuroendocrinos que participan en la regulación del apetito y del balance energético aporta cada vez más evidencias para suponer algunas bases genéticas en la obesidad.

El gran incremento de la obesidad en los últimos años no apoya esta teoría y habla más bien de que se ha dado un cambio en las conductas de las personas, que afecta tanto la ingesta como el gasto energético. Tenemos hijos obesos de padres obesos y es probable que la causa principal no sea que el hijo tenga genes de obeso, sino que probablemente come lo mismo que los padres.

Consecuencias de la obesidad

El aumento de la obesidad en la población infantil ha traído diversas consecuencias y problemas en la salud, entre ellos un aumento importante de los cuadros siguientes:

1. dislipidemias,
2. resistencia insulínica,
3. diabetes mellitus tipo 2 en población infantil,
4. hipertensión arterial,
5. patología biliar, entre otras.

Manejo del paciente obeso

El manejo de la obesidad debe contemplar distintos factores: dieta, ejercicios y promoción de hábitos de vida saludable, lo que es muy importante.

Objetivos del tratamiento

• Identificación de las conductas inadecuadas para luego corregirlas mediante cambios pequeños y sucesivos, porque no se puede alterar bruscamente la forma de vida de un niño, de manera que los cambios deben ser pequeños y progresivos.
• En la obesidad no complicada se procura conseguir una alimentación y una actividad saludables, no forzosamente el peso ideal.
• En la obesidad que se acompaña de complicaciones secundarias se procura mejorar o resolver esa complicación que presenta el paciente.
• En el tratamiento de la obesidad infantil se procura mantener el peso, es decir, evitar nuevos incrementos de éste y, en los pacientes que ya alcanzaron la talla definitiva, se busca la reducción de peso.
• A diferencia del adulto que tiene una composición corporal definitiva, teóricamente, lo que se busca en el niño es que las disminuciones de peso no sean demasiado bruscas y se considera seguro que los pacientes bajen cerca de un kilo (900 gramos) al mes. Es probable que uno encuentre situaciones en que los pacientes puedan bajar de peso más rápidamente, pero eso disminuye la seguridad en el manejo del paciente.

Manejo dietético
En el manejo dietético no hay consenso en un tipo de dieta determinada para el tratamiento de la obesidad.

• La meta es disminuir la masa grasa y no la masa magra, por eso es que en los niños están proscritas aquellas dietas de moda que bajan 4 a 5 kilos en una semana, porque, en realidad, lo que se pierde en esos casos es masa magra, no masa grasa.
• Se debe evitar las dietas demasiado restrictivas que afecten el aporte de micronutrientes. Debemos recordar siempre que el paciente que vamos a tratar está en crecimiento, por lo tanto necesita un buen aporte de hierro, calcio, vitaminas, entre otros micronutrientes.
• Se debe evitar que el paciente adquiera conductas obsesivas, porque eso lo va a llevar, probablemente, a presentar anorexia o bulimia nervosa, que son situaciones muy complicadas.
• La disponibilidad de alimentos, esto es, lo que el niño puede comer, no se puede manejar como premio o castigo.
• Se debe respetar los horarios de alimentación y evitar el “picoteo” entre comidas. Uno observa que las personas comen todo el día, prácticamente no se respetan los períodos interprandiales. Cuando uno ve esto en niños, lo que se observa es que ya no llevan una colación al colegio sino que llevan una colación por recreo, de tal manera que pasan comiendo cada hora y media.

Los factores que se debe considerar en la formulación de la dieta son:

1. El contenido de macronutrientes: proteínas, grasas e hidratos de carbono; en general, en los niños se consideran dietas balanceadas basadas en la pirámide alimentaria.
2. El tipo de grasa que se va a incluir: en general, se prefiere evitar las grasas saturadas.
3. La densidad energética de los alimentos: en esto se discute bastante, pero, en general, se opta por alimentos cuyo contenido calórico sea menor por cada gramo de alimento, es decir, se trata de aumentar el volumen del alimento conservando calorías bajas.
4. La cantidad de fibra que ese alimento debe tener: este es uno de los aspectos que más se está estudiando para ver los resultados en obesidad y se buscan aquellos alimentos que sean ricos en fibra soluble, es decir las verduras fibrosas.
5. La palatabilidad del alimento: no podemos tratar a este obeso pequeño con alimentos cuyo sabor no sea agradable, no podemos darle una dieta que sea realmente incomible.
6. La variedad en los alimentos que va a recibir: es lo único que nos asegura un aporte adecuado de micronutrientes.
7. Se debe evitar el consumo de bebidas de fantasía. Se estima que entre los 2 y los 18 años de edad, las bebidas de fantasía aportan, aproximadamente, 5% de las calorías diarias de los niños, en algunos casos hasta 10% y, en casos extremos, hasta 600 Kcal/día. Cuando en la consulta se les pregunta por el agua, son pocos los niños que conocen su sabor. Por algún motivo, los niñor de esta generación no toman agua; consumen jugos o bebidas, pero nunca agua.
8. Se pretende suprimir los alimentos tipo snack y las golosinas.
9. Preferir los alimentos integrales con alto contenido de fibra dietaria soluble, porque retardan tanto el vaciamiento gástrico como algunos procesos de digestión y absorción.
10. Se debe promover el consumo de leche con bajo contenido de grasa. Cuesta mucho hacer entender a las madres que los niños pequeños pueden consumir leches dietéticas.
11. También se pretende una inclusión precoz de verduras con alto contenido de fibra soluble, verduras que se deben comer crudas. La idea es que los niños aprendan precozmente a masticar. Uno observa, cuando se está frente a los niños obesos, que en general no comen verduras porque nunca aprendieron a comerlas cuando más pequeños.

Ejercicio físico
Es otro pilar en el tratamiento. Todo tipo de ejercicio es beneficioso.

El ejercicio muscular puede aumentar la masa magra, con incremento de peso (la balanza puede engañar), pero habitualmente se asocia con un aumento del gasto metabólico basal y disminución de masa grasa, lo que es muy útil para el paciente, es decir que aunque en este niño no se esté observando una baja de peso, el hecho de estar cambiando masa grasa por masa magra ya es tremendamente beneficioso para él.

Se ha demostrado que el ejercicio por sí solo no es útil para obtener disminuciones importantes de peso, pero permite mantener con más facilidad el peso, una vez que se ha logrado bajarlo; además permite una mejoría importante de la autoestima, de la sensación de bienestar del paciente, y por lo tanto los pacientes siguen cumpliendo su tratamiento.

En el control del peso, el ejercicio de baja intensidad y larga duración es mucho más eficaz que el de gran intensidad y corta duración. Se debe insistir en que los niños deben caminar, jugar habitualmente en el colegio, andar en bicicleta; son ejercicios que muchas veces uno no ve como un gasto calórico muy importante, pero la evidencia demuestra que es mucho más eficaz un ejercicio prolongado que el ejercicio intenso y de corta duración. Así por ejemplo, en el metro uno no ve que la gente suba por las escaleras, si no que todos van por la escalera mecánica, prácticamente ya no se camina.

La combinación de ejercicio aeróbico con el ejercicio repetido de alta resistencia también resulta muy útil. Tanto el ejercicio aeróbico como el ejercicio de alta resistencia mejoran la capacidad de oxidar las grasas. La recomendación es un mínimo de 30 minutos diarios de ejercicio aeróbico, unas 4 veces por semana.

Hacer ejercicio no se debe gratificar con comida y menos con golosinas. El niño no está compitiendo para encontrar al final de la carrera un helado o un pastel, porque de esta forma actuamos en contra de lo que buscamos.

Hábitos de vida saludable
Respecto a los hábitos de vida saludable, ni la dieta, ni el ejercicio físico por sí solos logran mejorar la obesidad.

Además de promover el ejercicio diario y dietas saludables, se debe evitar el exceso de televisión. Está demostrado con estudios que los niños que pasan más de cinco horas diarias frente al televisor o al computador son mucho más obesos, en porcentaje y en kilos de peso, que los que pasan menos tiempo sentados frente al televisor o al computador; en parte, esto se debe, no sólo a la disminución de la actividad física, sino al aumento del consumo de alimentos de tipo chatarra y bebidas de fantasía. Cuando uno va al cine, es raro ver entrar a alguien sin un tambor de cabritas y las personas se mantienen comiendo mientras ven la película. Por lo tanto, se recomienda no más de 1 ó 2 horas diarias de televisión.

Es importante que toda la familia participe en conseguir estos hábitos de vida saludable. No se puede pretender que el niño haga dieta si sus padres comen todo el día delante de él. La actividad física en familia mejora considerablemente los lazos entre sus miembros y refuerza la autoestima de los menores, que se ven promovidos a seguir haciendo ejercicio cuando ya son adultos independientes.

Medicamentos
Actualmente no hay medicamentos recomendados para el tratamiento de la obesidad infantil.

Están en desarrollo algunos trabajos para evaluar la eficacia y seguridad de dos medicamentos en pacientes adolescentes: orlistat, que es un fármaco que inhibe la acción de las lipasas intestinales y sibutramina, cuyo efecto es a nivel central, inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina. Todavía no hay resultados al respecto.

El uso de orlistat en adultos ha mostrado mejoría en los niveles de leptina en el líquido cefalorraquídeo (LCR). La leptina es una hormona producida por los adipocitos, que da la señal central del total de masa grasa que tiene el organismo; a medida que aumenta la masa grasa, aumentan los niveles de leptina y tiende a disminuir el apetito en el largo plazo.

Se espera que los avances en la comprensión de todos los mecanismos que participan en el control del apetito y en el balance energético permitan desarrollar medicamentos que sean eficaces en el tratamiento de la obesidad.

Conclusiones

El tratamiento de la obesidad es multifactorial. Tanto la dieta como el ejercicio indicado deben ser tales que se sostengan en el tiempo. No podemos indicar una dieta de hambre, porque esas dietas no se sostienen en el tiempo; es preferible tener paciencia y esperar resultados en el largo plazo que pretender conseguir una solución en muy pocos meses.

La meta principal no es la adecuación del peso sino conseguir el cambio de hábitos que promuevan un estilo de vida saludable.

Prevención

La prevención es el mejor tratamiento. Cuando uno está frente a un obeso cuesta mucho conseguir adhesión a la dieta y a los nuevos estilos de vida; en general, el niño tiende a mantener su obesidad y sus costumbres.

El pediatra y el equipo de salud que atiende niños tienen una labor fundamental e ineludible en la educación de los padres y sus hijos, para conseguir un adecuado desarrollo y prácticas de vida saludable que permitan disminuir los problemas que genera el exceso de peso. En otras palabras, se podría llegar a pensar que esta generación está perdida y que será preciso empezar a trabajar, prácticamente, para las próximas generaciones y así tener un antes y un después.

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