D�ficit atencional

Carvajal, Maritza

doi:10.5867/medwave.2003.02.2258

Revista Biom�dica Revisada Por Pares

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Actas de Reuniones Cl�nicas

Medwave 2003 Mar;3(2):e2258 doi: 10.5867/medwave.2003.02.2258

D�ficit atencional

Attention deficit disorder

Maritza Carvajal

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Resumen

La publicaci�n de estas Actas Cient�ficas ha sido posible gracias a una colaboraci�n editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatr�a del Hospital Dr. Exequiel Gonz�lez Cort�s.

Quisimos presentar este tema debido a la pol�mica que ha suscitado en la prensa de nuestro pa�s, ya que es un tema que llama al debate, existen muchos elementos que producen controversia y en nuestra especialidad estamos viendo habitualmente a este tipo de pacientes en la consulta ambulatoria.

Bases neuroanat�micas del d�ficit atencional

La atenci�n es una funci�n cerebral superior que modula el resto de todas las funciones cerebrales superiores, siendo lo que principalmente observamos cognici�n y comportamiento. Esta se encuentra sostenida por una serie de circuitos y redes neuronales interconectadas entre s�, permitiendo un procesamiento multimodal de la informaci�n (Mesulam 1985), es decir, la atenci�n es una funci�n que est� dada por una red compleja de interacci�n entre �reas espec�ficas del cerebro y en esta complejidad van aumentando su accionar a medida que el ni�o va creciendo, hasta llegar a los niveles de atenci�n que se requieren en el adulto (Luria 1952).

La figura 1 muestra las �reas involucradas en regular la atenci�n y la impulsividad. Actualmente se plantea que los circuitos c�rticosubcorticales principalmente en l�bulo frontal, ganglios basales, t�lamo, sustancia reticular activante y cerebelo, son aquellas �reas cerebrales que estar�an involucradas en la regulaci�n de la atenci�n y en la modulaci�n del cerebro. Para que estas �reas puedan funcionar en redes interconectadas, existen v�as de neurotransmisores que predominan en �stas regiones, en especial aquellas que tienen relaci�n con dopamina y noradrenalina, de tal manera que todos los receptores alfa; tanto alfa 2 como alfa1 son importantes en la cadena de la adrenalina para poder ejercer su acci�n con el uso de determinados medicamentos.

Figura 1. Bases neuroanat�micas del d�ficit atencional.

Gen�tica y d�ficit atencional

El estudio del d�ficit atencional, sobre todo en el �ltimo tiempo, se ha centrado en el �mbito de la gen�tica. Se ha descubierto una prote�na, la prote�na sinap 25 que se libera en el espacio intersin�ptico y facilita la acci�n de los neurotransmisores. Esta prote�na ser�a producida por un gen del cromosoma 2. Una cepa de ratas posee la sintomatolog�a del d�ficit atencional y, en los estudios en estas ratas, se ha encontrado que poseen una alteraci�n en el brazo largo del cromosoma 2, en el locus 42 y que est� relacionado con otra alteraci�n que localizada en el brazo corto del cromosoma 16, en el locus 13, que es el gen que tiene relacionado con las disfasias y el espectro autista (porque hoy sabemos que los trastornos del desarrollo tienen una estrecha relaci�n con el d�ficit atencional). En estas ratas se ha visto que tienen da�os cromos�micos que se manifiestan como una alteraciones en los receptores y en la recaptaci�n de dopamina en la membrana presin�ptica, adem�s de un d�ficit en la distribuci�n de la prote�na sinap 25. Este conjunto de alteraciones presentes en estas ratas es lo que se ha asociado a d�ficit atencional.

Si esto lo trasladamos al humano y realizamos una correlaci�n a lo que es d�ficit atencional, se halla lo siguiente:

Los padres de ni�os con d�ficit atencional presentan una mayor incidencia de este trastorno que los padres de ni�os sanos.
Es mucho m�s frecuente en hombres, con una relaci�n 4 es a 1 respecto a las mujeres.
Hay concordancia entre gemelos homocigotos.
Hay una frecuente asociaci�n con retraso del lenguaje y dislexia, en las cuales se ha comprobado tambi�n la presencia de heteropias neuronales.
Algunas enfermedades gen�ticas espec�ficas se acompa�an de d�ficit atencional, como el s�ndrome de X fr�gil, la ketonuria, Gilles de la Tourette y la resistencia a la hormona tiro�dea.

De tal manera que para poder obtener un genotipo, este tiene que expresarse en un fenotipo bas�ndose en que exista la vulnerabilidad biol�gica que parece corresponder a esta definici�n bioqu�mica que implica diversos neurotransmisores, entre los cuales est� implicado especialmente la dopamina. Sin embargo, para que se exprese este fenotipo hay algunas caracter�sticas que est�n dadas para que el ni�o se inserte en el grupo familiar, en lo sociol�gico. Por lo tanto, ciertos factores familiares ser�an protectores y har�an que este gen se exprese o no, es decir que, en aquellas familias en las hay falta de contenci�n, patrones emocionales variables, niveles bajos de estimulaci�n cognitiva, y experiencias negativas de recompensa afectiva, tendr�an mucho m�s probabilidad de desarrollar d�ficit atencional.

Antecedentes generales

En estudios retrospectivos se ha visto que este grupo de ni�os presenta caracter�sticas particulares que genera en el entorno una acci�n y una reacci�n. Se caracterizan por diferencias temperamentales. En el periodo de lactantes, cuando se produce el v�nculo con su madre, suelen tener un nivel de actividad distinta, ritmos biol�gicos alterados, un umbral sensorial distinto y un llanto m�s agudo que producir�a mayor irritabilidad en la madre. En la etapa preescolar algunas caracter�sticas hacen que esta interrelaci�n se altere, este acceso y la retirada inicial que se produce en el v�nculo, estar�a alterado; en otras palabras, son ni�os con dificultades de adaptaci�n, en la intensidad de sus reacciones, en las caracter�sticas de su humor.

Parece ser que el d�ficit atencional es un problema relevante en salud p�blica. Los trastornos del desarrollo tienen una incidencia variable pero mayor de 20% en Chile. El d�ficit atencional tiene una incidencia que supera el 5%; por lo tanto, cerca de dos millones de chilenos tendr�an d�ficit atencional. Uno de los aspectos a considerar, en consencuencia, es el hecho de que tenemos menos ni�os diagnosticados por d�ficit atencional de lo que la prensa sensacionalista se�ala, es decir existe un grupo importante de ni�os, especialmente en provincia o en lugares apartados, que sufren bastante m�s por un no diagn�stico de esta patolog�a, mientras que la prensa sensacionalista se centra m�s bien en colegios de alta exigencia, en niveles socioecon�micos m�s altos, en la que l�gicamente van a haber muchos ni�os con diagn�stico de d�ficit atencional.

Cuando aparece la tr�ada sintom�tica de desatenci�n, impulsividad e hiperactividad, las causas pueden ser m�ltiples, siendo el d�ficit atencional un diagn�stico de descarte, por lo tanto es fundamental descartar otras causas neurol�gicas, psicol�gicas y psiqui�tricas (1). El abordaje debe ser multidisciplinario, integrado por neur�logos y psiquiatras a la vez, dado que esta patolog�a est� inserta en el terreno de la salud mental.

Diagn�stico de d�ficit atencional

El diagn�stico de los trastornos del desarrollo, especialmente de d�ficit atencional es fundamentalmente cl�nico, aunque se proponen una serie de ex�menes de neuroim�genes, SPECT o colocar al individuo en una silla rotatoria. Al ser el diagn�stico esencialmente cl�nico, requiere datos de la historia m�dica, antecedentes familiares, considerar todo el funcionamiento neuropsicol�gico del ni�o, tomar muy en cuenta el examen neurol�gico, el funcionamiento emocional y acad�mico del ni�o, su red social y la relaci�n que se establece entre el ni�o y la familia, su colegio y sus pares.

El DSM IV plantea que para establecer el diagn�stico de d�ficit atencional, se debe cumplir con los siguientes criterios:

Debe ser una condici�n cr�nica, de intensidad desadaptativa en relaci�n al desarrollo de desatenci�n, impulsividad e hiperactividad.
Que estos s�ntomas deben haberse iniciado antes de los 7 a�os de edad y que tienen que comprometer m�s de un espacio f�sico o entorno donde se desenvuelve el ni�o, ya sea �mbito familiar o escolar, y con repercusiones en el aprendizaje escolar.

Estos s�ntomas son absolutamente generales y como una primera recomendaci�n para los pediatras, es que deben reconocer el d�ficit atencional como una condici�n cr�nica.

Manejo multidisciplinario del d�ficit atencional

Es muy importante que tengamos un enfoque multidisciplinario, pensando que este es un proceso evolutivo a largo plazo, que en el 60 a 80% de los ni�os con d�ficit de atenci�n estos s�ntomas van a persistir en la adolescencia, a diferencia de lo que se planteaba antes, en que la mayor�a de estos ni�os iba a mejorar una vez llegada la adolescencia. Nosotros planteamos que estos pacientes deben tener un abordaje multimodal, multidisciplinario y sist�mico, el ni�o y su familia en conjunto.

Por otro lado, se potencia el resultado de cualquiera de las terapias si se realizan varias terapias a la vez, por lo que es muy importante crear y mantener canales de comunicaci�n y colaboraci�n con los colegios. De esto nace una segunda recomendaci�n del MacMaster Report, que se�ala que el m�dico tratante, psicoterapeutas, padres y profesores deben manejar el problema en com�n, lo que tambi�n tiene un alto �ndice de recomendaci�n.

Para planificar el tratamiento es fundamental plantear la integraci�n social y escolar, fomentar el desarrollo de las habilidades neuropsicol�gicas, ayudar a la b�squeda de las estrategias en la resoluci�n de conflictos, manejar la impulsividad y la autoestima. Una vez hecho el diagn�stico, los cl�nicos evaluar�n la mejor alternativa de tratamiento disponible, en la que exista adherencia al tratamiento por parte de la familia y la pesquisa de comorbilidad, es decir, otras patolog�as que est�n relacionadas con el d�ficit de atenci�n y que incidan en el pron�stico.

Tratamiento

Hay varias alternativas. Una vez que se instala un tratamiento se debe hacer sobre la base de un diagn�stico correcto, debido a que el diagn�stico es cl�nico y complejo. Muchas veces se debe replantear el diagn�stico, cuando las circunstancias no est�n marchando como corresponde. Se debe educar a los padres, profesores, llevar una pauta de evaluaci�n que nos permita relacionarnos con los profesores y la familia. Se debe seleccionar debidamente la droga a usar, plantear controles peri�dicos y en que momento se van a retirar los medicamentos.

I. Terapia farmacol�gica
Existen muchas opciones farmacol�gicas, en esta oportunidad me referir� s�lo a los psicoestimulantes.

Metilfenidato
El metilfenidato es considerado, en la actualidad, el mejor medicamento, siempre y cuando la indicaci�n est� bien precisada. El uso racional de este medicamento ha sido aprobado como la droga de elecci�n para d�ficit atencional en Chile y en Estados Unidos.

La norma de salud mental del Ministerio de Salud, junto con la Academia Americana de Pediatr�a, en una gu�a pr�ctica publicada en octubre de 2001, y se�ala que la primera recomendaci�n para el tratamiento del d�ficit atencional es el metilfenidato.

Tres metaan�lisis comprueban que el metilfenidato mejora la habilidad de los ni�os para prestar atenci�n, responder �rdenes, hacer conclusiones, la calidad de la relaci�n con sus pares y el comportamiento social tanto en la sala de clases como en el hogar.

En ni�os normales, se ha comprobado que Ritalin (metilfenidato) tiene pocos efectos sobre las pruebas cognitivas. En consecuencia, si el ni�o responde favorablemente al uso de este f�rmaco, es porque tiene d�ficit de atenci�n. Por otro lado, 87% de los ni�os tratados obtuvieron una buena respuesta siempre y cuando exista psicoterapia asociada a la medicaci�n en cualquier modalidad y con un tratamiento multiprofesional (2-4).

Los psicoestimulantes son aminas simp�ticomim�ticas que comparten una estructura molecular similar a las catecolaminas end�genas: dopamina y noradrenalina. El Ritalin eleva los niveles de dopamina en el sistema nervioso central y los niveles de serotonina, actuando directamente en las sinapsis, en las v�as de la dopamina (Figura 2).

Figura 2. Mecanismo de acci�n de Ritalin.

97% de los escolares con diagn�stico de d�ficit de atenci�n responde al tratamiento con psicoestimulantes. Entre 20 y 30% de los ni�os se define como no respondedores por sus m�dicos tratantes y el 50% de los ni�os ha recibido otras alternativas farmacol�gicas en el transcurso del tratamiento.

Frente a un fracaso con los psicoestimulantes, presencia de efectos colaterales no tolerables, comorbilidad psiqui�trica grave, o cuando se detecta drogadicci�n en el paciente o en la familia, especialmente en la adolescencia, se puede recurrir a otros tratamientos farmacol�gicos.

Los trastornos del desarrollo presentan una evoluci�n natural, debido a que el cerebro est� creciendo, madurando, incorporando ciertas situaciones nuevas. A�n frente a un ni�o con una patolog�a de base, esta se modifica a medida que el ni�o crece, por lo tanto, grados importantes de disfunci�n pueden evolucionar sin ninguna intervenci�n en algunos aspectos del desarrollo y esto de alg�n modo explica el hecho de que existe una serie de terapias alternativas que basan sus principios en esto, en obtener ciertos logros. Sin embargo, esos logros se van a obtener igualmente, ya que est�n dados exclusivamente por el crecimiento del ni�o, por lo tanto, existen algunas ventajas de seguir ciertas terapias tradicionales, las que tienen relaci�n con modificar, reestructurar, ayudar a integrar estas funciones cerebrales superiores, tienden a inducir patrones bastante cercanos a la normalidad y se obtienen cambios estad�sticamente significativos que no se logran cuando se aplican otros m�todos y que est�n basadas en m�todos cient�ficos comprobados.

II. Terapias alternativas
En cuanto a las terapias alternativas como el biofeedback, las yerbas, las flores de Bach, las vitaminas, el uso de ciertos vasodilatadores, suplementos alimenticios, paseos en animales (caballos, delfines) u otros que son usados sobre todo en Santiago por ciertos otorrinolaring�logos que se�alan que existir�a en el d�ficit atencional, un origen en el o�do interno, no se puede saber si poseen alguna base cient�fica y en las recomendaciones del grupo de trastornos del desarrollo de la Sociedad de Psiquiatr�a y Neurolog�a tendr�an bajo nivel de evidencia, por lo que no son recomendables (5).

Comorbilidad asociada a d�ficit atencional

Desde el punto de vista neurol�gico, el d�ficit atencional puede estar asociado con comorbilidades: d�ficit motores, ciertas afecciones gen�ticas, la relaci�n que existe entre d�ficit atencional y retardo mental, su relaci�n con trastorno psicoorg�nico, con algunas enfermedades neurocut�neas y neurogen�ticas. Tambi�n existe una estrecha relaci�n entre d�ficit atencional y comorbilidad psiqui�trica en que estas se superponen unas a otras como los des�rdenes de la conducta, des�rdenes de la ansiedad y la depresi�n.

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