Resumen

Introducción

Se ha hablado de la importancia que tiene el apoyo nutricional en el paciente con diarrea. Las diarreas han disminuido de manera considerable con el transcurso de los años. Antes, a los pacientes que presentaban diarrea prolongada o persistente se administraba antibióticos específicos en forma empírica, se realizaban cambios en la fórmula de alimentación y se usaba hidróxido de aluminio.

En Chile, la mortalidad secundaria a diarrea aguda ha disminuido considerablemente en los últimos año y el número anual de defunciones por esta causa no supera las 100 personas. El fallecimiento por esta causa se produce en dos fases: al inicio del cuadro, producto del shock hipovolémico, en el paciente que se deshidrata en forma importante; o más tarde, en la evolución, por desnutrición aguda y los problemas que se asocian con ella.

Con relación a la diarrea aguda hay escasa controversia. En un artículo publicado en el Archives of Diseases in Childhood, en 1998, se realiza una revisión del tema y se concluye que, en cuanto a la nutrición, en estos casos existen tres aspectos que estarían relativamente aceptados:

1. Cuando el paciente recibe lactancia materna, ella debe continuar durante la rehidratación y la fase de mantención; no se suspende en el periodo de diarrea aguda.
2. La alimentación con fórmula debe iniciarse lo más precoz posible; lo dicho depende del momento en que el paciente logre una adecuada hidratación. Lo que se preconiza es que la hidratación sea enérgica; las normas que recomienda la OMS plantean que un paciente debe rehidratarse antes de cuatro horas.
3. Si persiste la diarrea después de la reintroducción de los alimentos, se debe considerar la posibilidad de intolerancia a la lactosa. Para realizar el diagnóstico se mide el pH en deposiciones: si es ácido o contiene más de 0,5% de sustancias reductoras, se debe administrar fórmulas sin lactosa.

Apoyo nutricional en diarrea persistente

La definición de diarrea persistente no es aceptada por todos. Según los criterios de Green, es diarrea persistente cuando su duración supera las cuatro semanas, no existe una etiología demostrada y produce compromiso nutricional del paciente. La diarrea persistente puede provocar un círculo vicioso de desnutrición y mala absorción, difícil de romper. La desnutrición provoca disminución de la función de absorción de la mucosa y de la función pancreática. El apoyo nutricional, en estos casos, es fundamental para el éxito del manejo.

Factores de riesgo de diarrea persistente

Los factores de riesgo de diarrea persistente, identificados por la OMS, son:

• Factores del huésped: paciente menor de un año, presencia de desnutrición, alteración en la función inmune.
• Factores ambientales: higiene insuficiente, contacto con animales y transmisión fecal-oral de patógenos entéricos.
• Presencia de infecciones previas: diarrea aguda o infecciones del tracto respiratorio.
• Prácticas alimentarias indebidas: introducción de alimentos antes de los seis meses de vida, ausencia de lactancia materna, inicio de leche de vaca antes del primer mes de vida.
• Presencia de bacterias: Escherichia coli entero-adherente, Shigella y otros.
• Uso de medicamentos para el tratamiento de la diarrea aguda.

Con frecuencia es preciso recurrir a alimentación parenteral, en el manejo de la diarrea persistente; en esos casos, se debe suspender todo aporte nutricional enteral para mejorar el estado del paciente.

Diversos estudios demuestran que los pacientes se recuperan antes si existe algún grado de alimentación enteral, por lo que es urgente introducir rápidamente algún tipo de alimento al tubo digestivo, para mejorar el trofismo del enterocito. La alimentación enteral que se introduce gradualmente no siempre logra valores de uso nutricional; muchas veces, son alimentaciones llamadas no nutricionales, pero cuando se logra aportar una cantidad adecuada de calorías, se puede reducir la necesidad de alimentación parenteral, tanto en volumen como en tiempo de uso, lo que reduce los riesgos.

Alimentación enteral en diarrea persistente

El uso de alimentación enteral, en diarrea persistente, exige que exista algún remanente de función de absorción en el intestino delgado y ausencia de contraindicaciones para el uso de la vía digestiva, por ejemplo: presencia de obstrucción intestinal, íleo paralítico, fístulas intestinales de alto flujo.

En los pacientes con diarrea persistente, se debe retirar la lactosa de la dieta y, eventualmente, también la sacarosa; el retiro de la lactosa es básico en este tipo de diarreas, porque es uno de los nutrientes más difíciles de absorber y el que más problemas producirá desde el punto de vista osmótico. En algunos casos, esto también ocurre con la ingesta de sacarosa. La alimentación enteral debe administrarse en forma progresiva, observando con cuidado la tolerancia alimentaria. Se debe considerar la necesidad de alimentación por sonda.

Hay distintas fórmulas de alimentación, a las que se puede recurrir en estos casos:

• Fórmulas modulares
• Fórmulas poliméricas
• Fórmulas predigeridas
• Fórmulas semielementales

Fórmulas modulares
Son fórmulas que contienen uno o varios nutrientes, los que constituyen módulos, que se pueden utilizar individualmente, para completar otras dietas, o combinados, para formar una dieta completa. Necesitan el agregado de micronutrientes, pues carecen de ellos, y por este motivo se debe evitar su uso prolongado.

Las dietas modulares están en el comercio, pero también se pueden fabricar en forma casera, con carne de vacuno o ave como módulo proteico, aceites vegetales para el módulo lipídico, los que a menudo se tienen que mezclar con triglicéridos de cadena media, y, para el módulo glucídico, se puede utilizar glucosa, fructosa (o combinaciones de éstas) y maltodextrinas. Habitualmente, el último módulo que se agrega a la dieta, cuando se está realimentando en diarrea persistente, es el glucídico. En condiciones normales, los nutrientes de más difícil absorción son los lípidos, pero, en el caso de diarrea persistente, el problema es la digestión terminal que se produce en el ribete en cepillo, por lo que son los hidratos de carbono los que se deben agregar al final, porque es lo último que se recuperará como capacidad digestiva y de absorción.

Fórmulas poliméricas
Contienen proteínas enteras, aceites vegetales (que frecuentemente se mezclan con triglicéridos de cadena media) e hidratos de carbono maltodextrinados que se mezclan con sacarosa. La combinación de maltodextrina con sacarosa se utiliza para mejorar la absorción; cuando no existe intolerancia a sacarosa (formada por glucosa y fructosa) parte de estos hidratos de carbono tendrán una vía de absorción distinta a la de glucosa, que es saturable en cantidad; por eso, agregar sacarosa, cuando el paciente la tolera, beneficia en forma considerable la absorción del nutriente. La administración de las fórmulas poliméricas exige una función intestinal cercana a la normal.

Fórmulas predigeridas
Contienen nutrientes de bajo peso molecular, son químicamente predigeridas, de manera que no contienen proteínas enteras, sino que son cadenas polipeptídicas. Se usan aceites vegetales que contienen triglicéridos de cadena media y los hidratos de carbono no están en forma de almidón sino como cadenas cortas de glucosa. Se usan en pacientes con algún grado de compromiso de la función intestinal. Presentan mayor osmolaridad que los otros tipos de fórmula, pero tienen mal sabor, lo que dificulta la aceptación del paciente.

Fórmulas semielementales
Se parecen a las fórmulas predigeridas, pues contienen cadenas peptídicas cortas, cadenas cortas de hidratos de carbono, aceites vegetales y triglicéridos de cadena media, vitaminas y minerales; además, contienen aminoácidos libres como fuente de nitrógeno que permiten mejorar la absorción de estos nutrientes cuando hay problemas en su digestión, lo que agrega mayor osmolaridad a la fórmula. Tienen mal sabor.

Manejo

Con el paciente estable, desde el punto de vista de hidratación, se inicia el apoyo nutricional con alimentación parenteral. Una vez que haya cierto grado de recuperación nutricional que permita suponer un intestino con buena capacidad digestiva y de absorción, se inicia apoyo con nutrición enteral.

Se elige la fórmula según el criterio clínico; no hay reglas precisas para decidir cuál fórmula se va a usar. En general, se prefiere comenzar con fórmula modular o semielemental, en volúmenes bajos, que permitan vigilar la tolerancia del paciente y no provocar diarrea osmótica.

Una vez que se logra un aporte proteico y calórico aceptable, se suspende la alimentación parenteral, aspecto importante, porque ésta siempre va a constituir riesgo de infecciones agregadas.

Con incrementos de peso mantenidos en el tiempo, se puede confiar en que la función digestiva, tanto digestión propiamente tal como capacidad de absorción, está razonablemente recuperada, por lo que se puede cambiar a fórmula polimérica.

Con el paciente recuperado, se prueba la tolerancia a lactosa, para pasar a una fórmula láctea convencional, que permita reducir los costos de alimentación del paciente, que, por lo general, son considerables.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.