Resumen

Introducción

Las vasculitis fueron, durante años, un hecho clínico sin sustrato fisiopatológico, pero en 1982 la situación cambió sustancialmente, en la medida en que se pudo entender o describir un anticuerpo relacionado con las vasculitis, el que se ha convertido, probablemente, en el único marcador serológico disponible para esta entidad.

Manifestaciones clínicas de las vasculitis

En 2005 publicamos un estudio retrospectivo de diez años, efectuado en Santiago, en 144 pacientes que tenían vasculitis diagnosticada clínicamente o por un cuadro clínico muy sugerente, o confirmada por histología. En 65 pacientes se diagnosticó poliangeítis microsópica; en 58, enfermedad de Wegener; y en 18, poliarteritis nodosa.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad de Wegener fueron el compromiso renal, pulmonar y facial; pero se encontró compromiso del sistema nervioso periférico en 17% de los pacientes. En cambio, en los pacientes con poliangeítis microscópica, la frecuencia de compromiso del sistema nervioso periférico fue extremadamente alta; aparecieron miopatías y miositis como formas de presentación, además del compromiso renal, que constituye un marcador de la enfermedad, y de la hemoptisis, que se presentó en casi 30% de los pacientes. La mortalidad fue de alrededor de 25% y, en la enfermedad de Wegener, se asoció con la magnitud del daño renal: cuanto más grave era el daño renal en el momento de la presentación del cuadro, mayor era la mortalidad.

Papel de los ANCA

Los ANCA, anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos, son inmunoglobulinas de la subclase IgG3 e IgG1 que se dirigen contra antígenos intracitoplasmáticos. Cuando Davis los describió, en 1982, y Trandemburg, en 1985, los tests se hacían en neutrófilos que se fijaban al vidrio con alcohol; la fluorescencia era distinta, según el antígeno respectivo y, de esta forma, aparecieron los ANCA-c (o citoplasmáticos), que son fluorescencias dirigidas contra los blancos primarios en que se almacena la proteinasa 3 (PR3), que es una proteasa sérica, y los ANCA-p, artefacto dado por la fijación de los neutrófilos al vidrio, lo que aumenta la permeabilidad de las vacuolas intracelulares, que migran, se adhieren, según su carga, a la pared del núcleo, y dan una fluorescencia perinuclear.

En las vasculitis, el antígeno más importante es la mieloperoxidasa (MPO), pero hay numerosos antígenos significativos en otras enfermedades: elastasas, catepsinas, etc. En el caso del patrón perinuclear, al observar la inmunofluorescencia, el citoplasma se ve negro y sólo hay fluorescencia alrededor. Las vasculitis asociadas con los ANCA son las vasculitis primarias, que son más importantes y de mayor relevancia clínica: Wegener, poliangeitis microscópica, Churg-Strauss y glomerulonefritis rápidamente progresiva idiopática.

La evidencia clínica que sustenta el papel patogénico de los ANCA es el hecho de que ellos se presentan con frecuencia en pacientes con vasculitis; además, las enfermedades asociadas con ANCA responden a inmunosupresores, lo que plantea que están ligadas al sistema inmunológico. Por otra parte, los títulos de ANCA se correlacionan con la actividad de la enfermedad y hay drogas capaces de inducir ANCA con la consiguiente producción de vasculitis: ejemplos clásicos son el propiltiouracilo y la hidralazina.

La evidencia experimental se obtuvo en ratas que fueron inmunizadas con mieloperoxidasa (MPO) humana y desarrollaron anticuerpos contra ella; luego se les cateterizó el riñón para inyectarles MPO, con lo que se les causó una vasculitis. En este modelo nunca quedó claro si se trataba de una vasculitis mediada por ANCA o por complejos inmunes ANCA humano versus antígeno. El modelo más aceptado en la actualidad consiste en sensibilizar con MPO a ratas knockout para esta sustancia que, por tanto, nunca han estado expuestas a ella y producen anticuerpos anti MPO, es decir, producen ANCA humano. Luego se toman todos los ANCA y se inyectan en una cepa de ratón llamado Rac2 deficient, que carece de Rac2, por lo que sus linfocitos B y T pierden funcionalidad. La rata no puede producir autoanticuerpos y se elimina la posibilidad de una enfermedad por complejos inmunes. En estos ratones, los anti MPO producen una glomerulonefritis necrotizante crecéntica similar a la que se observa en las vasculitis, con nódulos linfáticos y compromiso esplénico: así se reproduce el modelo de enfermedad humana.

Importancia de los neutrófilos

En esta enfermedad, las principales poblaciones que actúan son los neutrófilos, a diferencia de otras enfermedades, en las que los linfocitos cumplen un papel central. En la pared del neutrófilo se encuentra la beta 2 integrina, que es una mezcla de CD11b y CD 18, receptores EPC y PR3 que se expresa en la membrana. La cantidad de PR3 está determinada genéticamente y se ha descrito que los pacientes con más PR3 en su superficie tienen recaídas más frecuentes, en caso de desarrollar ANCA. Entonces lo que ocurre es que un estímulo subóptimo por LPS o por TNF induce cambios de estimulación de los neutrófilos y por un mecanismo activo, en que participa la kinasa p38 MAPK, se produce la translocación de los gránulos contenidos en las vacuolas hacia la membrana; este fenómeno se puede inhibir completamente con un inhibidor de la p38, hecho demostrado experimentalmente y con gran potencialidad clínica, ya que hay inhibidores de p38 disponibles para uso en seres humanos.

Si los pacientes tienen ANCA circulante, cuando el neutrófilo está semiactivado y ha translocado todos estos antígenos a la pared, en ese momento el ANCA se une al neutrófilo con su antígeno. Además, el fragmento Fc se mueve y engancha al receptor Fc que le corresponde, especialmente el FC3BNa1. El ANCA activo es el IgG3 y su principal receptor es el FC3BNa1; esta unión antígeno-receptor causa una explosión de liberación de citoquinas y de radicales libres en el neutrófilo, y causa, además, un cambio notable en la interleuquina MAPK1, que aumenta en forma importante.

En condiciones normales, el neutrófilo se activa y libera MAPK1, pero ésta se libera a la circulación, por lo que su número permanece relativamente constante. En la activación mediada por ANCA el neutrófilo se llena de MAPK1, integrina que cumple un papel principal en la adherencia de los neutrófilos al endotelio. Se produce un fenómeno llamado rolling, en que los neutrófilos ruedan a lo largo del endotelio hasta, finalmente, adherirse y posteriormente migrar. Todo este proceso está mediado por la integrina MAPK1, de manera que la estimulación del neutrófilo por ANCA provoca una liberación de citoquinas y enzimas, y se pone además pegajoso (sticky).

El neutrófilo libera a la circulación PR3, que tiene una carga negativa y, ya sea por carga o por síntesis, se adhiere o sintetiza en el endotelio; se expresa y facilita la adherencia de los ANCA circulantes a éste y se provoca una activación endotelial mediada por múltiples factores. Existe un modelo experimental con vena umbilical humana que ha demostrado que existe transcripción y RNA mensajero de PR3. A su vez, la activación del complemento está facilitada por la formación de complejos inmunes, los que pueden causar daño endotelial. Es clásico decir que en esta enfermedad no hay complejos inmunes, pero se ha demostrado que, en etapas iniciales, la pared del endotelio está tapizada de complejos inmunes, de manera que, aunque no sea una enfermedad por complejos inmunes, como la crioglobulinemia o el LES, en etapas iniciales estos complejos desempeñarían un papel. Además, el fragmento Fc puede enganchar el receptor Fc de las células NK y provocar citotoxicidad directa mediada por anticuerpos, fenómenos capaces de conducir a daño endotelial.

Por lo tanto, los ANCA activan los neutrófilos, se adhieren al endotelio y éste, estimulado y activado por los ANCA, estimula una serie de integrinas, entre ellas ICAM, selectinas, ELAM-1 y VCAM, y libera a la circulación IL-8, la que atrae más mononucleares y neutrófilos al sitio de inflamación. Por último, el neutrófilo pegajoso, que estaba circulando activo, se adhiere sólo a aquellos lugares donde primero lo hicieron los ANCA. Los ANCA tienen receptores de baja afinidad y todo lo que ocurre necesita activación y adherencia de grandes cantidades de ANCA y neutrófilos al endotelio, fenómeno que sólo ocurre en los capilares y vénulas; lo anterior explica que el compromiso ocurra en vasos pequeños, por un fenómeno más bien mecánico.

Los ANCA y neutrófilos que liberaron sus factores y atravesaron el endotelio, se deben eliminar; para ello, el principal mecanismo es la apoptosis. Un fenómeno interesante es que la activación de los neutrófilos por los ANCA provoca liberación de radicales libres, los que causan daño en el polimorfonuclear y aumento de la fosfatidilglicerina; los macrófagos deben reconocerla como antígeno para poder digerir las células de la apoptosis; es decir, es un requisito necesario e imprescindible para la fagocitosis.

En la apoptosis inducida por ANCA, este mecanismo es muy lento y no se provoca fagocitosis mediada por fosfatidilglicerina; ésta más bien se retarda y va a necrosis. En estas vasculitis aparece leucocitoclasis, esto es, infiltrados de neutrófilos con fragmentación nuclear, porque no se pudo eliminar los neutrófilos, debido a defectos en la apoptosis. Lo dicho constituye un marcador de estas enfermedades que el patólogo informa como vasculitis leucocitoclástica con polvo nuclear. El polvo nuclear se presenta porque el núcleo, en vez de disgregarse y desarmarse en ADN en la apoptosis, se rompe y se libera en forma desordenada, lo que lleva a inflamación.

Papel de la proteinasa 3 (PR3)

Otro hecho interesante es que la PR3 sigue adherida a la pared del neutrófilo y los ANCA pueden adherirse al neutrófilo, pero no activarlo más; sin embargo, es suficiente para que los macrófagos fagociten a estos neutrófilos activamente, lo que lleva a la producción de citoquinas inflamatorias, entre ellas IL-1, TNF e IL-8; lo anterior constituye una situación drástica para el endotelio y los neutrófilos, porque la PR3 se expresa o une a un receptor con carga del endotelio, lugar en que tiene una acción similar a la granzima: la PR3 rompe un componentes celulares que transmite señales al núcleo y que dirige la producción de diversos elementos, en un sitio muy parecido a donde actúa la caspasa 3, que es un mediador final de la apoptosis y produce la activación de una serie de enzimas de señales intracelulares, entre ellas la YACK y la p38 MAPK. Esto, en conjunto, conduce a que esta célula entre en apoptosis y la señal endotelial recibe un mensaje que dice que debe morir.

De hecho, lo que se ve en pacientes con vasculitis activa es que circulan células endoteliales apoptóticas y basura celular endotelial. En este momento hay varios trabajos recién publicados como resúmenes, en los que se demuestra que existe una correlación entre esta basura celular endotelial y la actividad de la enfermedad inflamatoria, con más exactitud que cualquier otro mediador biológico.

Normalmente, la PR3 está en la circulación, pero inhibida por otras proteasas séricas, como la alfa-1 antitripsina, que es codificada por un gen con más de 70 polimorfismos distintos y configura tres fenotipos diferentes: MM, MZ y ZZ: ZZ es el déficit homocigoto, MZ es heterocigoto y MM es normal. Estos fenotipos están en circulación, la alfa-1 antitripsina inhibe la PR3. Cuando la PR3 se une al ANCA en circulación, pueden ocurrir dos cosas: que los ANCA se unan al sitio catalítico de la PR3 y disminuyan su actividad, o bien que se unan a sitios no catalíticos de PR3 e inhiban la inactivación de PR3 mediada por alfa-1 antitripsina. Si el paciente tiene un fenotipo defectuoso de alfa-1 antitripsina, la PR3 circula por más tiempo y causa más daño.

Se ha estudiado fenotipos de alfa-1 antitripsina en pacientes con enfermedad de Wegener y, si bien los resultados son aún discutibles, en teoría la probabilidad de tener un déficit homocigoto es 100 veces mayor que en la población normal. A su vez, pacientes con déficit homocigoto y heterocigoto que padecen Wegener tienen un fenotipo más agresivo y sufren más recaídas que los pacientes que no lo tienen. De alguna manera, se modula la aparición y el fenotipo de la expresión de la enfermedad.

Arteritis de células gigantes

Este tipo de vasculitis es más frecuente, probablemente, que las otras. Ejemplos clásicos de estas patologías son la enfermedad de Takayasu y la arteritis de la temporal. Esta es una enfermedad totalmente distinta, es una arteritis mediada por antígenos. En ella, el antígeno produce su señal a nivel sanguíneo o a nivel de los vasa vasorum de la adventicia; esto hace que las células dendríticas reconozcan el antígeno y lo presenten a los linfocitos T CD4, los que se activan, produciendo IL-6, INF-gamma e IL-12, lo que, a su vez, activa a los macrófagos, que migran por la adventicia hacia las distintas capas de la arteria.

Los macrófagos producen factor de crecimiento derivado de plaquetas y otros factores de crecimiento endotelial, con lo que se produce la activación de los macrófagos y la producción de metaloproteinasas y radicales libres; éstos llevan a que la lámina propia interna se fenestre y los miofibroblastos se activen, se introduzcan en la íntima y comiencen a proliferar, conduciendo finalmente a la oclusión de la arteria y a la consiguiente isquemia.

En la revista New England Journal of Medicine aparecieron fotos de células dendríticas normales y activadas, con marcadores CD83 y CD86 y producción de citoquinas. La célula dendrítica inmadura, presentadora de antígenos, normal, que vive en la adventicia, recibe una señal que la convierte en una célula madura; posteriormente esta célula le presenta, en el contexto de MHC Clase II, al linfocito T CD4, produciendo INF y, en consecuencia, activando a los macrófagos, los que se van juntando hasta formar una célula gigante, lo que lleva a la producción de metaloproteinasas y radicales libres, produciéndose IL-6, que es el marcador biológico más importante de la arteritis de la temporal (más que la PCR o la VHS).

Investigadores de la Clínica Mayo han logrado diferenciar subclases de enfermos dependiendo de la magnitud de la elevación de IL-6. Aquellos que tienen buena respuesta tienen niveles de IL-6 menores de 10 picogramos, los que bajan rápidamente y logran estar sin medicamentos al cabo de un año; en cambio, los pacientes con niveles mayores de 10 picogramos son refractarios y manifiestan una enfermedad más agresiva; como consecuencia de esto, se forman neocapilares y se produce el daño de la arteria temporal.

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