Terapia
La principal forma de terapia es la resección quirúrgica. Se ha debatido extensamente cuán extensa debe ser la tiroidectomía. Los que proponen la tiroidectomía total, enfatizan que la enfermedad frecuentemente es multifocal (aproximadamente un 30%), que el uso del tratamiento con yodo radioactivo es fácil, existe la posibilidad de usar tiroglobulina para el seguimiento, una menor tasa de recidiva local y tal vez una mejor sobrevida. Los que proponen procedimientos menos extensos puntualizan que la mayoría de los pacientes en el grupo de bajo riesgo no mueren de la enfermedad y que la tiroidectomía total podría aumentar la morbilidad y las secuelas (especialmente si no la realizan cirujanos de tiroides especializados) y que probablemente no es necesaria biológicamente en la mayoría de los casos.

Datos de series retrospectivas grandes muestran una tasa de recidiva significativamente más baja para la tiroidectomía bilateral comparada con la tiroidectomía unilateral. Sin embargo, no se han probado ventajas en la sobrevida. Una protección similar para la recidiva parece obtenerse con la tiroidectomía total o una lobectomía total más una lobectomía subtotal en el lado contralateral.

Basándonos en esta información, considerando los factores pronósticos, las características de la anatomía en cada caso (especialmente la localización de las glándulas paratiroides y cuán fácil es preservar su irrigación) y reconociendo críticamente el grado de destreza, los cirujanos pueden ajustar la operación a la medida para obtener los mejores resultados y las menores tasas de morbilidad.

Para los pacientes con carcinoma conocido (punción por aguja fina (+) del tiroides o linfonodos), independiente del tamaño y de los factores de riesgo, los autores preconizan una tiroidectomía total con el uso de lupa durante la operación. Si les preocupa la factibilidad de preservar las glándulas paratiroides por razones anatómicas, ellos no deberían dudar en dejar un pequeño resto de la cápsula posterior en el lado contralateral. La tiroidectomía total está indicada en pacientes con enfermedad localmente invasora o metástasis y en pacientes con antecedentes de irradiación a la cabeza y cuello.

Para pacientes con nódulo único o diagnóstico indeterminado, los autores prefieren una lobectomía total con istmectomía como procedimiento mínimo. Si la biopsia intraoperatoria es diagnóstica o sospechosa de cáncer, la operación continúa con la resección total o casi total del lóbulo opuesto. En los pacientes con nódulos tiroídeos bilaterales, en los cuales es necesaria la cirugía bilateral para el diagnóstico y la terapia, la biopsia intraoperatoria no altera la terapia; los autores preconizan la tiroidectomía total, pero usan la resección casi total cuando las circunstancias lo ameritan.

En la mayoría de los casos, se pueden identificar las paratiroides y pueden ser desplazadas hacia posterior de la cápsula tiroídea para preservarlas y completar la tiroidectomía total extracapsular. El hipoparatiroidismo permanente debería ser cercano al 0% así como también la tasa de lesiones a los nervios laríngeos recurrente y nervios laríngeos superiores. Un campo quirúrgico seco, buena exposición y el uso de lupa facilitan la cirugía. Si hay compromiso de los tejidos blandos como, por ejemplo, de los músculos posteriores del cuello el área comprometida debe ser resecada con márgenes quirúrgicos (-). Si los nervios recurrentes parecen estar comprometidos, pero no hay parálisis de cuerda vocal, éstos deben ser preservados y no sacrificados. Un estudio reciente ha confirmado que no hay ventaja para la sobrevida o tasa de recidiva con la resección del nervio y que a su vez ésta causa una incapacidad significativa y afecta a la calidad de vida. Es raro actualmente la necesidad de resecar una pequeña cuña del esófago; sin embargo, en casos en que es necesario, se puede reparar fácilmente en forma primaria y el cuello puede ser drenado. Estudios recientes han revisado el manejo de la invasión traqueal por cáncer papilar. Cuando se sospecha en el preoperatorio, se debería realizar un estudio endoscópico para evaluar el grado de compromiso mucoso intraluminal. Cuando el compromiso es superficial, en el cartílago y no transmural o es focal, se logran buenos resultados con medidas conservadoras tales como sacar parte del tumor, manejo con yodo radioactivo y supresión tiroídea; estos son similares a las técnicas resectivas, especialmente en el grupo de pacientes jóvenes. Si hay compromiso de la mucosa o transmural o si el compromiso es extenso, especialmente en pacientes de edad avanzada, se favorecen las técnicas resectivas con reconstrucción de la tráquea.

La necesidad y extensión de la disección ganglionar ha evolucionado a través de los años. En la década de los 50 y 60, se hacían disecciones ganglionares profilácticas que parecían disminuir las tasas de recidiva ganglionar, pero no tenían efecto en la sobrevida y causaban morbilidad. Se desarrolló la tendencia de resecar linfonodos clínicamente comprometidos en forma de resecciones locales (por ejemplo, operaciones de muestreo ganglionar) o disecciones ganglionares modificadas. Últimamente, varios autores han comenzado a enfatizar las limitaciones de las disecciones mínimas y sugieren que si los linfonodos están comprometidos clínicamente (por palpación, inspección o ultrasonido) una disección standard bien hecha en el momento del procedimiento inicial con preservación del nervio espinal accesorio y el músculo esternocleidomastoideo disminuye la necesidad de procedimientos quirúrgicos repetidos y previene el aumento de la morbilidad en el caso de operaciones múltiples debido a recidivas ganglionares. Nogushi y cols. han sugerido que la disección ganglionar podría mejorar la sobrevida en un subgrupo de pacientes con enfermedad nodal, compromiso extraglandular y edad sobre 60 años.

Hay una tendencia cada vez mayor a realizar una evaluación preoperatoria a través de la punción por aguja fina y al uso de biopsia intraoperatoria sólo en caso de diagnóstico incierto o cuando los resultados van a afectar la decisión de realizar una tiroidectomía unilateral o bilateral. Una citología (+) se correlaciona con carcinoma en más del 90% de los casos y es suficiente como para determinar la cirugía definitiva. Una citología sospechosa en una lesión clínicamente sospechosa se asocia con un 50% de posibilidades de carcinoma y también sería una indicación para cirugía bilateral si la destreza quirúrgica del cirujano puede minimizar la morbilidad. Por otro lado, en pacientes con nódulos tiroídeos bilaterales, una biopsia intraoperatoria no va a evitar la cirugía bilateral y no parece ser esencial. Favorecemos la biopsia intraoperatoria en lesiones unilaterales sin citología (+) y con un grado bajo a mediano de sospecha clínica de cáncer en el momento de examen durante la cirugía, una ocasión en que la biopsia intraoperatoria es clave para definir la necesidad de cirugía bilateral v/s unilateral.

Los pacientes con citología que demuestra lesiones foliculares o células de Hürtle podrían ser considerados para cirugía bilateral si presentan nódulos grandes (mayores de 4 cm), especialmente en el grupo de edad más avanzada. Los tamaños mayores de 4 cm se relacionan con una alta tasa de malignidad.

Las lesiones que han sido diagnosticadas como benignas en la biopsia intraoperatoria y que en la biopsia diferida son reportadas como malignas y casos de carcinoma incidental encontrados en tiroidectomías parciales que se han hecho por enfermedad benigna constituyen dilemas de manejo. Un análisis de los factores de riesgo puede ayudar en la decisión. Tumores papilares intraglandulares pequeños (menores de 2 cm) sin compromiso capsular y lesiones foliculares con microinvasión capsular, pero sin compromiso de la cápsula del tiroides, especialmente en pacientes jóvenes de bajo riesgo, deberían ser considerados para terapia con supresión y observación. Los tumores papilares de gran tamaño; tumores con compromiso de la cápsula tiroídea o extensión extraglandular y lesiones foliculares con invasión capsular extensa e invasión hematógena, especialmente en pacientes mayores, ameritan una compresión de la tiroidectomía si el paciente ha sido sometido sólo a una lobectomía, seguido por radioyodo adyuvante (RAI) y supresión de TSH. Si se ha hecho una tiroidectomía subtotal bilateral, está indicada la supresión del remanente con terapia RAI ablativa antes del uso adyuvante de radioyodo (RAI) y supresión de TSH.

Terapia adyuvante y seguimiento
Muchos expertos usan ablación del tejido tiroídeo remanente en casi todos los pacientes, diciendo que los efectos colaterales son mínimos y que hay posibles beneficios. Otros lo usan en forma selectiva, considerando los factores de riesgo, recomendaciones institucionales y las características específicas de cada caso. Se ha demostrado que el uso de la ablación con RAI disminuye la recidiva local en pacientes de alto riesgo. Sus beneficios en el grupo de bajo riesgo y sus efectos en la sobrevida siguen siendo controvertidos. El uso de la ablación con RAI está bien aceptado en pacientes con enfermedad metastásica a distancia, metástasis nodales, tumores localmente invasivos, lesiones grandes (mayores de 2 cm), tumores foliculares con invasión capsular o vascular y pacientes de edad avanzada. Se debe descartar el embarazo en mujeres en edad fértil antes del uso de RAI. Está indicada una cintjgrafía con radioyodo cuantitativo en algunos pacientes para evaluar la cantidad de tejido tiroídeo remanente y de esta manera ajustar la dosis ablativa de RAI.

Después de la cirugía y antes de realizar la cintigrafía cuantitativa, no se administra levotiroxina por cuatro a seis semanas. Los niveles de TSH por sobre 25-30 U/ml son óptimos para la cintigrafía y se usan dosis de aproximadamente 5 microCi. Algunos clínicos recomiendan una dieta baja en yodo antes de la administración de RAI. Para la ablación del tejido tiroídeo remanente se usan dosis de 29,9 a 100 microCi de I131.

La dosis terapéutica de RAI varía de acuerdo a la extensión de la enfermedad (entre 29,9 y 200 microC). Para tumores intraglandulares pequeños (menos de 3 cm) sin enfermedad residual en el cuello, puede ser suficiente una dosis tan baja como 29,9 microC. Para tumores grandes con compromiso extraglandular, lesiones foliculares e histología agresiva (por ejemplo tumores insulares) se puede usar una dosis de 100 microC. Para pacientes con enfermedad nodal o cervical residual, se puede usar una dosis de 150 microC. Para compromiso pulmonar u óseo, o recidiva de la enfermedad, favorecemos dosis entre 150 y 200 microC. Se ha sugerido realizar una imagenología con resonancia magnética del cerebro antes de administrar altas dosis de RAI para evitar morbilidad de la terapia en estos casos. La tasa de respuesta en pacientes con enfermedad residual, metástasis o recidiva, es mejor en pacientes jóvenes. En aproximadamente 5% de los casos, se encontraron metástasis a distancia después del tratamiento con RAI. En pacientes de alto riesgo, algunos expertos preconizan la realización de una nueva cintigrafía corporal entre 7 a 10 días después de la dosis terapéutica inicial. Sigue siendo controvertida la dosis necesaria para eliminar enfermedad metastásica o recurrente y la dosis tóxica acumulativa. Ocasionalmente, un estudio con resonancia magnética o TAC helicoidal puede entregarnos información morfológica útil en relación a la progresión o respuesta de la enfermedad.

Para maximizar el beneficio y minimizar los efectos colaterales a largo plazo de la terapia con levotiroxina, el grado de supresión es ajustado al grupo de riesgo del paciente. En pacientes de alto riesgo, el objetivo de la supresión es tener niveles no detectables de TSH, mientras que en pacientes de bajo riesgo puede ser razonable mantener niveles de TSH un poco por debajo de los niveles normales. Una pauta general usada por uno de los autores (S.M.) sugiere la mantención de los niveles de TSH entre 0,5 y 2,0 micro/ml, para pT1, N0 y M0; entre 0,1 y 0,5 microU/ml para pT2 y pT3, N0 y M0 entre 0,05 y 0,1 para pT2 y pT3, N1 y M0; y menos de 0,05 microU/ml para pT4 y M1. Se ha reportado que el uso excesivo de levotiroxina aumenta la pérdida ósea y produce alteraciones cardiovasculares tales como arritmias e hipertrofia ventricular. Sin embargo un estudio prospectivo reciente con seguimiento de pacientes por 2 años no confirmó una pérdida ósea significativa.

La tiroglobulina (TG) es sintetizada sólo por el tejido tiroídeo. En la ausencia de tejido tiroídeo normal (tiroidectomía total + ablación con RAI) es un marcador sensible y específico para cáncer tiroídeo. Es importante hacer un screening para anticuerpos antitiroglobulina que, si están presentes pueden alterar los resultados de TG. La producción de TG, en parte, es dependiente de TSH; por lo tanto, un buen momento para determinar los niveles basales es antes de la dosis terapéutica de RAI.

El seguimiento de los pacientes con carcinoma diferenciado es controvertido. En la mayoría de los cánceres (por ejemplo, mama, colon, etc.) hay muy poca evidencia que apoye un seguimiento agresivo con exámenes de sangre seriado y estudios de imágenes en cuanto a que esto altere la sobrevida y calidad de vida en comparación con el seguimiento puramente clínico una vez que el paciente ha tenido una terapia inicial adecuada. Sólo un 5% de los pacientes del grupo de bajo riesgo tienen recidivas, aproximadamente 2% muere de la enfermedad y 90% de los pacientes actualmente están en este grupo. Parece razonable ajustar el esquema de seguimiento a las características de la enfermedad de cada paciente. Por ejemplo, pacientes jóvenes con cánceres papilares pequeños (menores de 1 cm), microcarcinomas incidentales probablemente pueden ser seguidos clínicamente con supresión de TSH. Los pacientes con enfermedad más avanzada pueden recibir TG cada seis meses por los primeros tres años, después anualmente y pueden tener un screening anual con RAI por uno a tres años o si hay un aumento de la TG. Se indica el uso de TSH recombinante antes de la terapia con RAI cuando se piensa que la discontinuación de la supresión de TSH no es aconsejable; sin embargo, hay un 10 a 13% de disminución en la posibilidad de identificar la enfermedad en comparación con la suspensión de la supresión de TSH antes del estudio con RAI. Algunos médicos solicitan radiografías de tórax anualmente y cintigrafía ósea si se desarrolla dolor óseo. Hay una tendencia creciente para algunos clínicos en el uso del ultrasonido cervical para monitorizar a los pacientes. Sin embargo, no hay datos que sugieran que se mejora la sobrevida cuando se identifican pequeñas recidivas cervicales antes de que éstas sean clínicamente aparentes. Los estudios frecuentes generan ansiedad. La posibilidad de que pequeños linfonodos contengan enfermedad microscópica es probable o cierta debido a la naturaleza de la enfermedad, pero a menudo éstos no tienen significado biológico. Su uso e interpretación debe hacerse con precaución.

Circunstancias especiales constituyen las metástasis óseas y cerebrales. El cáncer tiroídeo en el hueso tiende a responder menos a la RAI. Ocasionalmente, el uso selectivo y juicioso de la radioterapia externa o cirugía puede ser útil para la paliación. Varios estudios han mostrado que la cirugía para lesiones cerebrales se puede asociar a una buena paliación y sobrevida razonable.

Se ha probado que la radioterapia externa aumenta la sobrevida sólo en el subgrupo de pacientes con enfermedad residual o recurrencia macroscópica, especialmente aquéllos en que el uso de cirugía o RAI no es posible; debería usarse en forma selectiva. En pacientes jóvenes, se debería considerar la resección quirúrgica. Si el tumor capta RAI, se debería usar RAI seguida de supresión porque las respuestas son más frecuentes en este grupo. En pacientes de edad avanzada, pacientes con tumores que no responden a la RAI y aquéllos en que la cirugía no es posible, se debe considerar el uso de radioterapia externa. Aunque han mejorado las técnicas de radioterapia, ellas se asocian con secuelas, pueden provocar fibrosis y cambios cosméticos y pueden aumentar la dificultad en operaciones cervicales a futuro.

Resumen
El manejo de paciente con cáncer de tiroides puede ser optimizado a través del desarrollo de grupos multidisciplinarios compuestos por individuos altamente especializados. Cuán completa es la cirugía y su morbilidad más que nada dependen del cirujano. De igual manera, las decisiones en relación a la selección de tratamientos adyuvantes, dosis, esquemas de seguimiento, etc. necesitan conocimiento y comprensión profunda de la enfermedad, sus variables, los factores que influyen en su evolución y el valor, limitaciones y efectos colaterales de las terapias alternativas

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