Introducción

Se define hoy como disfunción eréctil a la inhabilidad del hombre para tener y mantener una erección suficiente en el acto sexual. Este término es más completo que la tradicional denominación de impotencia a este problema. Esto significa que hay disfunción eréctil cuando la erección no es suficiente para penetrar en vagina, no se mantiene el tiempo suficiente o su rigidez se debilita; también se incluye en esta definición la pérdida de libido y las alteraciones de la eyaculación y/o orgasmo, como la eyaculación precoz, tardía y anorgasmia. Todas estas últimas van a producir al final también alteraciones de la erección, por medio de mecanismos psicológicos. El término de “disfunción eréctil” define hoy con mayor precisión las alteraciones de la sexualidad del hombre que el término “impotencia”.

La condición de disfunción eréctil ocurre muy frecuentemente y los estudios de incidencia efectuados en Estados Unidos dan una prevalencia de más del 55% de los hombre mayores de 65 años, en los que existe alguna alteración sexual de mínima a mayor.

Fisiología de la erección

Una erección normal requiere de acciones coordinadas de un cerebro sano, de un buen sistema hormonal, de una circulación sanguínea peneana suficiente, y de una actividad nerviosa local equilibrada. La estimulación sexual comienza en el cerebro en un buen entorno hormonal (testosterona) y activado por los cinco sentidos y por la memoria; el sistema nervioso responde enviando mensajes neuroquímicos desde y hacia la región pelviana. Los mensajes producen una relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos que permite un aumento considerable de sangre dentro de éstos. Cuando los espacios intracavernosos son ocupados por sangre, el órgano se pone rígido. La sangre entra a través de los vasos arteriales y al mismo tiempo se produce un colapso de los vasos venosos con una disminución del retorno en este sistema.

Este mecanismo circulatorio de la erección está controlado autónomamente por los sistemas simpático y parasimpático. El primer estímulo cerebral asociado a recuerdos, emociones, etc., produce una acción de ambos sistemas que actúan en forma diferente pero complementaria. El parasimpático estimula le erección misma, el simpático la excitación sexual, la eyaculación y consecuentemente la detumescencia. Los centros de la erección y eyaculación están en la médula entre los segmentos D10 y L2; un centro secundario esta ubicado entre S2 y S4.

La erección comienza con la relajación del músculo liso intracavernoso. El estímulo bioquímico se efectúa a través de la liberación de óxido nitroso por las fibras nerviosas no adrenérgicas; esta sustancia incrementa la cantidad de guanosina monofosfato cíclica (GMPc) que es el transmisor directo y responsable de la relajación del músculo liso intracavernoso.

Fig. 1. Anatomía peneana.

La guanosina monofosfato cíclica es transformada en guanosina trifosfato (GTP) -que es inactiva- por al acción de la enzima 5-fosfodiesterasa (PDE5). Esta enzima (PDE5) puede ser artificialmente bloqueada por el sildenafil, que constituye uno de los últimos avances en el tratamiento de la DE.

Fig. 2. Esquema del mecanismo enzimático de la erección.

Comprendidos todos los mecanismos de la erección anteriormente expuestos, la sexualidad del hombre incluye cuatro factores con diferentes causas y acciones que convergen en el acto sexual: la libido, la erección, la eyaculación y el orgasmo. La libido es accionada especialmente por el componente hormonal masculino, la erección por mecanismos parasimpáticos o no adrenérgicos (oxido nitroso), la eyaculación por el componente simpático y el orgasmo es una manifestación nerviosa central. En la disfunción eréctil o sexual puede haber diferentes manifestaciones como no erección, erecciones incompletas o cortas en el tiempo, falta de libido, eyaculación precoz, aneyaculación o anorgasmia. Todas las últimas psicológicamente van a incidir al último en alteraciones de la erección.

Todo hombre corriente no tiene alteraciones de la sexualidad si tiene una normalidad psicológica y orgánica general. Sin embargo hay factores de riesgo que pueden, desde la juventud, alterar esta función. Estos factores de riesgo son: padecimientos orgánicos crónicos, cirugía y traumas pelvianos y/o genitales, farmacoterapia, y factores del estilo de vida (tabaco, drogas, etc.).

Etiología de la disfunción eréctil

Las causas de la impotencia o disfunción eréctil se pueden clasificar en dos tipos: orgánicas y psíquicas. En muchos casos estas dos posibilidades van asociadas. La impotencia de causas orgánicas o físicas ocurre cuando la enfermedad o lesión afecta los nervios, vasos sanguíneos u hormonas que controlan la capacidad eréctil. La impotencia psíquica puede producirse por alteraciones del sistema nervioso central causadas por ansiedad, depresión, problemas de pareja y temor a fracasar en el acto sexual.

Fig.3. Mecanismos de la erección.

Dentro de las causas orgánicas generales que pueden producir disfunción eréctil, la más frecuente que se presenta es la diabetes mellitus. Le siguen las enfermedades vasculares y sus tratamientos, las lesiones traumáticas de la médula espinal, problemas endocrinos y otros. Causas locales están el hipogonadismo, la enfermedad de Peyronnie y traumas genitales.

La disfunción eréctil puede aparecer cuando hay factores de riesgos importantes que agravan las causas anteriormente descritas que actúan a veces como detonantes del problema. Dentro de estos factores de riesgo debemos citar el estrés, el insomnio y fármacos utilizados. A continuación citamos algunos fármacos asociados a este problema:

1. Ansiolíticos y antidepresivos: amitriptilina, diazepam, clordiazepóxido, etc.
2. Anticolinérgicos y bloqueadores beta: atropina, metildopa, propanolol, atenelol, cimetidina, etc.
3. Hormonas: antiandrógenos, estrógenos.
4. Psicotrópicos: alcohol, marihuana, nicotina, opiáceos, anfetaminas, barbitúricos, etc.

Según la Asociación Americana de Diabetes y la Oficina General de Estadística de Estados Unidos, las principales causas orgánicas de disfunción eréctil son las siguientes (Tabla I):

Tabla I.

Como se aprecia en esta tabla, la causa más frecuente es la diabetes mellitus, por lo cual esta enfermedad debe ser buscada en los pacientes que consultan por este problema.

Fig. 4. Efecto adrenérgico de la detumscencia.

Dentro de las causas psíquicas el factor principal es la ansiedad o fobia (ansiedad expectante) al acto sexual. Este factor aparece cuando existen los siguientes hechos psicológicos: depresión, problemas de relación de pareja, problemas de intimidad y preocupación por fallos anteriores. Si se produce la ansiedad expectante se condiciona una disfunción eréctil que se manifestará en alguna de las siguientes formas: eyaculación precoz, anorgasmia, erecciones incompletas o breves y falta de erección. Cuando se presenta alguna de estas manifestaciones, la ansiedad se potencia produciéndose un círculo vicioso psicológico muy característico.

Fig. 5. Esquema del mecanismo psicológico de la disfunción eréctil.

Diagnóstico

Tomando en cuenta la etiopatogenia de esta patología anteriormente descrita, el diagnóstico empieza con el estudio de la historia clínica y el examen físico. Es importante determinar si la disfunción eréctil es de causa orgánica o psicológica. A continuación detallamos algunas de las características clínicas de ambas posibilidades:

Tabla II.

Dentro de los estudios de laboratorio y de imágenes que en estos pacientes deben hacerse, se comienza con exámenes generales para determinar la existencia de factores orgánicos en el problema. Un estudio de sangre general con perfil bioquímico y estudio de los valores de FSH, LH y testosterona es indispensable.

Desde el punto de vista local, se debe estudiar la circulación peneana mediante una ecotomografía con Doppler. En este estudio se puede determinar la existencia de alteraciones de los cuerpos cavernosos como placas de Peyronnie, curvaturas, etc. El estudio de la circulación sanguínea, especialmente la arterial, es importante en estos casos y puede ser puesto claramente en evidencia con este examen.

Tratamiento

El tratamiento de la disfunción eréctil ha tenido un gran avance en las dos últimas décadas, de tal manera que un problema históricamente sin solución se ha ido solucionando con medicamentos en forma muy satisfactoria. Asimismo, ha habido avances en los tratamientos quirúrgicos, farmacológicos y psicológicos.

Tratamientos quirúrgicos
Veinte años atrás, Small y Carrion en Estados Unidos preconizaron la incorporación de vástagos de silicona dentro de los cuerpos cavernosos con el objeto de producir una rigidez peneana suficiente para un acto sexual. Es lo que se ha denominado “prótesis peneana”. Small y Carrion desarrollaron una prótesis siliconada rígida que fácilmente puede ser incorporada quirúrgicamente en cada cuerpo cavernoso.

Las prótesis peneanas se han ido perfeccionando posteriormente, apareciendo las de tipo semirrígidas, que son maleables y más fáciles de manejar por el paciente. La maleabilidad está determinada por un hilo de plata interno en los cilindros siliconados. Estas fueron desarrolladas por Jonas en Alemania y hoy tienen un uso bastante difundido y han salido al mercado médico varias modalidades de este tipo.

Fig. 6. Protesis peneana inflable.

Scott en Estados Unidos, diseñó una prótesis más fisiológica, que es la inflable. La prótesis inflable está constituida por dos cilindros huecos, un reservorio de silicona líquida, una válvula y conexiones tubulares entre estos elementos. Los cilindros se introducen en los cuerpos cavernosos, el reservorio esférico dentro del abdomen y la válvula en el escroto. Esta válvula está diseñada para deslizar el líquido desde el reservorio hacia los cilindros y así obtener una rigidez de éstos y posteriormente la flaccidez de los mismos. Este tipo de prótesis es muy fisiológica, pero existe el problema técnico de posibilidades de desperfectos que requerirán necesariamente reoperaciones en algunos pacientes.

Todas las prótesis tienen un resultado satisfactorio en relación a la posibilidad de efectuar un acto sexual. Como toda intervención quirúrgica, pueden tener algunas complicaciones, como infecciones, dolor y/o rechazo.

En nuestra experiencia, de 30 casos tratados de esta manera, se han presentado alguna de las complicaciones anteriormente expuestas en un 20%, que requirieron reintervenciones.

Tratamiento farmacológico
En la última década, al conocerse mejor el metabolismo de la erección, ha habido un gran desarrollo en el estudio de drogas que puedan intervenir positivamente en los mecanismos enzimáticos y de neurotransmisión a este nivel. Así, se ha podido desarrollar fármacos que pueden actuar en forma local o general en el mecanismo de la erección.

Drogas de acción local. La primera droga inyectada dentro de los cuerpos cavernosos que se utilizó para producir una erección fue la papaverina. Este fármaco actúa directamente relajando el músculo liso intracavernoso. La erección es efectiva y rápida después de una inyección intrapeneana de 10 mg. Se produce una erección de hasta dos horas efectiva; presenta como posible complicación la posibilidad de erección prolongada o de priapismo entre el 3 y el 10% de los casos según la literatura; si la erección se prolonga más de tres horas, es preciso inyectar localmente como antídoto una dosis mínima de efedrina (5 mg) o Effortil (1 mg), que van a producir la detumescencia respectiva.

Un efecto similar y más fisiológico se obtiene con la prostaglandina alprostadilo. Presenta mucho menos complicaciones y se utiliza con inyección intracavernosa de 10 a 20 mcg, obteniéndose una erección por 1½ horas. La complicación de erecciones prolongadas o priapismo es bastante rara; sin embargo, algunos pacientes se quejan de dolor en el sitio de la inyección. Este método de inyección intracavernosa con alprostadilo se utiliza hoy extensamente, especialmente en casos en que los tratamientos con sildenafil han fracasado.

Fig. 7. Inyección intracavernosa de alprostadil.

Tabla III.

El alprostadil se puede también aplicar en forma de pellets intrauretrales, pero su acción es menos exitosa que la inyección intracavernosa.

Drogas de acción general u oral. Comprendiendo los mecanismos enzimáticos y de neurotransmisores de la erección, hay varias substancias que pueden intervenir a estos niveles cuando ingeridas por vía oral. Hay tres tipos de estas substancias, los bloqueadores alfa-adrenérgicos, los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y las hormonas. También se puede actuar con ansiolíticos en los casos de impotencia psicológica.

Dentro de los primeros, tenemos la yohimbina, la fenoxibenzamina y la fentolamina. Desde hace muchos años se ha utilizado la yohimbina como facilitador de la erección y estimulante de la libido; su acción es beneficiosa y se da en dosis de 10 mg diarios en dos tomas diarias por un tiempo determinado y en forma temporal o periódica.

La fentolamina tiene una acción más directa bloqueando selectivamente los receptores alfaadrenérgicos; su acción es más determinante en la erección; esta droga aún está en proceso de investigación clínica.

Dentro de los bloqueadores de la 5-fosfodiesterasa tenemos el citrato de sildenafil que apareció e 1999 después de trabajos de investigación en Estados Unidos. El sildenafil (Viagra) actúa inhibiendo la 5-fosfodiersterasa del músculo liso lo que permite mejorar y mantener una erección. Para su efecto debe haber una estimulación sexual previa y el resultado positivo se obtiene en alrededor del 70% de los hombres con disfunción eréctil de diferentes etiologías. En diabéticos este resultado es menor.

La disponibilidad de esta droga ha hecho que se hayan tratado en el mundo millones de parejas con este problema y constituye la forma de tratamiento más utilizada actualmente. Los efectos colaterales son menores; puede producirse un sinergismo de acción con los derivados de la trinitrina utilizados en la insuficiencia coronaria, por lo cual se contraindica en estos pacientes que estén utilizando este tipo de fármacos. En casos excepcionales se han descrito también algunos efectos retinianos de confusión de colores.

Otra droga que está por salir al mercado farmacológico es la apomorfina (Uprima), la que produce una erección a través de una acción central mejorando la respuesta sexual a la estimulación.

El tratamiento hormonal a base de testosterona está indicado en los casos de hipogonadismo y en los pacientes que por edad tienen deficiencia en los niveles plasmáticos de esta sustancia. Se puede dar en forma oral o parenteral y su acción principal es la de mejorar la libido. Está contraindicada el los pacientes con antecedentes de cáncer prostático o que tengan antígeno prostático plasmático elevado.

Respecto a los ansiolíticos se han tratado los casos de eyaculación precoz con fluoxetina previa al acto sexual. Mejores resultados se han obtenido en estos casos con la sertralina en dosis de 50 mg indicados 1 a 2 horas antes de la relación. La sertralina produce además de la acción ansiolítica un retardo central del orgasmo y eyaculación.

Gracias al mayor conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la erección, es posible hoy diagnosticar adecuadamente a los pacientes portadores de disfunciones eréctiles y establecer un tratamiento específico para diferentes aspectos del problema. Los diferentes tratamientos descritos tienen buen resultado con un escaso porcentaje de complicaciones. El advenimiento de nuevas drogas orales para tratar esta afección está cambiando radicalmente el manejo de la impotencia con la posibilidad de rehabilitar un gran número de pacientes con terapias menos agresivas.

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