Cuando se habla de cistitis casi siempre se considera como tal a la inflamación vesical bacteriana, siendo casi siempre la Escherichia coli el germen causal más frecuente. Sin embargo, hay muchas otras causas de irritación vesical que no son bacterianas y son secundarias a otros factores. Cifuentes y Reuter describen entre éstas las cistitis por irradiación, químicas (quimioterapia), por obstrucción, cuerpos extraños y otros. Además de éstas, existen inflamaciones crónicas de la vejiga de causas no conocidas llamadas cistopatías crónicas, dentro de las cuales están diferentes tipos de cistitis y especialmente la cistitis intersticial. En la Tabla I se propone una clasificación de estas patologías para aclarar mejor esta nomenclatura.

Dentro de las cistopatías crónicas la más frecuente es la uretrotrigonitis crónica (o síndrome uretral) y la cistitis intersticial, siendo esta última la más grave. La primera descripción de la cistitis intersticial de la mujer la hizo Hunner en 1914 quién se refirió a este cuadro como cistitis ulcerosa porque describió cierto tipo de erosión de la mucosa vesical acompañando a estas pacientes. Otros autores la han denominado cistitis parenquimatosa y “vejiga de neuróticos”.

Es un cuadro patológico vesical inflamatorio crónico que clínicamente se caracteriza por síntomas irritativos parecidos a la cistitis aguda clásica pero persistente. Existe disuria, polaquiuria, dolor hipogástrico, dispareunia, etc. Este cuadro clínico es muy variable y se presenta especialmente en mujeres de la tercera y cuarta década de vida; en los casos más serios se produce una disminución de la capacidad vesical que lleva a una situación invalidante. Generalmente se presenta sin infección urinaria, aunque en algunos casos ésta puede complicar la situación.

Los casos con síntomas más leves son muy frecuentes y entran en un cuadro inflamatorio inespecífico que ha tenido muchas denominaciones. Los alemanes lo denominan vejiga irritable, en Estados Unidos se ha descrito como síndrome uretral y otros lo llaman cistalgias con orinas claras. La expresión anátomo-patológica o endoscópica es una uretrotrigonitis crónica.

La etiología de la cistitis intersticial y de la uretrotrigonitis crónica no es conocida. La cistitis intersticial es una inflamación crónica de causa parecida a las enfermedades del colágeno, que como éstas en su etiología tienen factores genéticos, autoinmunes y/o de agentes irritativos tisulares locales y urinarios. No se ha detectado una causa infecciosa ni de irritación urinaria clara. Por otro lado, se han estudiado factores hormonales (como disminución de estrógenos) y neuropsicóticos para aclarar mejor la causa de esta patología; sin embargo, no se ha encontrando una explicación satisfactoria. Probablemente hayan cambios de la microcirculación y procesos linfáticos en el proceso local.

Se ha descrito que la lesión inicial ocurre en la submucosa, en la que se producen áreas de inflamación crónica con reacción vascular y linfática, infiltración celular y fibrosis que se profundizan después a la capa muscular. Los cambios de la mucosa son menores y se les puede ver en la endoscopía como leves manchas blanquecinas y erosiones que se ven mejores cuando la vejiga se distiende, especialmente con anestesia. Estas erosiones pueden aparecer como pequeñas manchas rojas ulceradas. Estas lesiones se han llamado úlcera de Hunner en honor a quién las describió primeramente.

Este proceso patológico toma toda la superficie de la vejiga en la cistitis intersticial, con poca lesión trigonal. En el síndrome uretral las lesiones son más leves y comprometen el trígono y cuello vesical.

Diagnóstico
En toda paciente con estos síntomas irritativos crónicos de disuria, polaquiuria y a veces incontinencia de urgencia, debe hacerse un estudio urológico total con exámenes de sangre (perfil bioquímico, hemograma) y orina (urocultivo) y exámenes de imagen. Dentro de los exámenes de imágenes debe hacerse ecotomografía renal y pelviana y/o pielografía de eliminación. Todo lo anterior permite descartar otras patologías como litiasis, pielonefritis crónica, tumores, etc., que pueden complicarse con inflamaciones vesicales.

El examen fundamental es la cistoscopía, con o sin anestesia, según la severidad del caso, que aportará información sobre la capacidad vesical y la presencia de lesiones de la mucosa vesical, como enrojecimiento y/o lesiones de inflamación crónica. En los casos leves de síndrome uretral se puede ver una inflamación crónica granulomatosa y a veces descamativa del trígono y cuello vesical. A veces se presentan pseudopólipos en el cuello vesical que son manifestaciones edematosas de esta inflamación. Reuter describe, desde el punto de vista endoscópico, lesiones glandulares, foliculares, granulomatosas y quísticas. Existen también, pero en forma más excepcional, las leucoplasias vesicalesm, que son inflamaciones crónicas fibrosas y proliferativas; éstas pueden incluso ser pretumorales.

En la cistitis intersticial las lesiones van más allá del trígono y aparecen como manchas blanquecinas con bordes enrojecidos y que, cuando se distiende la vejiga, se ven con más claridad. La capacidad vesical es menor en los casos más serios y se presenta dolor a la distensión. En los casos que se sospecha esta patología por estas lesiones endoscópicas y el cuadro clínico, se debe realizar biopsia de la mucosa y submucosa en las áreas más comprometidas. El estudio histopatológico nos dará lesiones de inflamación crónica con proliferación, edema y fibrosis; en muchos casos se detecta la presencia de mastocitos. La biopsia también es importante para descartar la existencia de cáncer vesical in situ que puede presentarse en la misma forma sintomatológica y endoscópica.

Otro examen importante es la urodinamia, que se efectúa especialmente en las pacientes que se presentan con incontinencia de orina. La urodinamia mide las alteraciones funcionales del proceso patológico de estas pacientes. Generalmente hay menor capacidad vesical, con presiones vesicales relativamente aumentada y especialmente contracciones vesicales no inhibidas. Las alteraciones urodinámicas de estas pacientes han llevado a denominar a los cuadros más leves como vejiga o detrusor inestable o irritable. Así se comprende que los tratamientos con anticolinérgicos que disminuyen el tono del detrusor tienen muchas veces una acción eficiente, aunque sólo sintomática.

Tratamiento
La cistitis intersticial es una patología poco común y de etiología no bien definida que no compromete generalmente al organismo en forma vital; sin embargo, localmente es una afección invalidante. Para su tratamiento se han desarrollado muchas acciones médicas que no han sido completamente satisfactorias desde el punto de vista clínico y científico. Estas medidas terapéuticas han sido de tipo general medicamentosa y locales con diferentes tipos de instilaciones de substancias endovesicales y procedimientos endoscópicos. Por otro lado se han indicado en los casos más serios procedimientos quirúrgicos de agrandamiento vesical con intestino.

1. Tratamientos generales
Como es una inflamación crónica, se han descrito tratamientos a largo plazo con medicamentos analgésicos y antiflogísticos que sólo han tenido resultados pasajeros y muchas veces producen intolerancia especialmente gastrointestinal. Se han usado drogas como el pentosanpolisulfato de sodio (Elmiron: Lilly y Parson) y amitriptilina (Hanno) por su acción antiflogística y analgésica, con resultados inciertos. También algunos autores han recomendado tratamientos con heparina por largo tiempo. Nosotros hemos utilizado por tiempo prolongado con el mismo fin antiinflamatorios enzimáticos (papaína y bromelina), tratamiento que ha sido bien tolerado y con resultados interesantes especialmente cuando se asocia a tratamientos endovesicales con las mismas drogas.

En los casos de uretrotrigonitis crónica o síndrome uretral se aconseja los tratamientos hormonales de estrógenos generales y locales, especialmente en las pacientes en período menopáusico.

Los anticolinérgicos específicos para los síntomas vesicales son parcialmente efectivos especialmente en los períodos más agudos, siendo su efecto sólo sintomático. Se han desarrollado varios fármacos para disminuir la presión del detrusor vesical y así corregir en parte la sintomatología. Se ha utilizado la imipramina, el ditropan y, últimamente, la tolterodina (Detrusitol) y el tropsio cloruro (Spasmex) que tienen menos efectos colaterales. Todos estos medicamentos son simpaticolíticos y más selectivos para los receptores vesicales y producen una disminución significativa del síntoma, especialmente cuando éste no es severo. Tienen efectos colaterales como alteraciones de la agudeza visual y sequedad de la boca. El más usado ha sido el ditropan.

Además de todo lo anterior se recomienda aumentar la diuresis con mayor ingesta de agua y, en algunos casos que presentan orina muy ácida, alcalinizarla con citrato de sodio y potasio.

2. Tratamientos locales
Desde hace décadas se han intentado numerosos tratamientos locales especialmente con instilaciones de medicamentos y procedimientos endoscópicos. Los resultados han sido a veces satisfactorios y otras veces cuestionables. A continuación hacemos un análisis de todos estos.

Instilaciones vesicales
Se han tratado con cauterizantes químicos de baja potencia desde 1920. Se han utilizado entre otros el nitrato de plata diluido (Dodson 1923) y el Argirol al 5% (Stevens 1930), siendo este último el que se ha aplicado más rutinariamente con sesiones bisemanales y por 10 a 15 veces. También se ha utilizado corticoides (betametasona) en estas instilaciones locales. Los resultados dan mejorías de 50-60%.

Más recientemente se ha trabajado en este sentido con clorpactin (Connor 1955) y dimetilsulfóxido (DMSO: Pool 1970, Perez-Marrero 1987). El DMSO se ha utilizado en dosis de 50 mg en 50 cc de suero en instilaciones semanales por 6 veces. La mejoría subjetiva con DMSO va del 50 al 80% con aumento relativo de la capacidad vesical.

En los últimos años en nuestro servicio de urología hemos trabajado en este sentido con una combinación de enzimas proteolíticas (bromelina, papaína y quimiotripsina) en sesiones semejantes al argirol; la mejoría subjetiva en uretrotrigonitis crónica ha sido del 80% y en cisititis intersticial del 65%.

Procedimientos endoscópicos
Paralelamente a lo anterior se ha investigado la acción de diferentes procedimientos locales con resultados semejantes. Primeramente se ha utilizado la dilatación uretral (Hunner 1920, Lyon 1980) y, posteriormente, la distensión hidráulica bajo anestesia (Bumpus 1930, Walsh 1978, Held 1987). Las mejorías han sido de aproximadamente de 50%.

Dentro del examen cistoscópico de estas pacientes se ha intentado inyecciones locales con histamina, hialuronidasa y corticoides (Schultze 1956, Weaver 1963). Más recientemente se han descrito resecciones endoscópicas y fulguraciones locales de lesiones inflamatorias; también se ha aplicado en la misma forma tratamientos con láser. Los resultados de estas acciones endoscópicas no han sido totalmente satisfactorias.

Procedimientos quirúrgicos
Para los casos de cistitis intersticial más graves con disminución de la capacidad vesical, se han desarrollado procedimientos interesantes que han sido bastante eficientes.

Stamey y Turner Warwick han descrito casos de citolisis para mejorar la capacidad. Sin embargo, las operaciones de agrandamiento vesical con intestino han dado mejores resultados, aliviando los síntomas al mejorar la capacidad de la vejiga. Se han hecho enterocistoplastías supratrigonales utilizando sigmoides o ileon (Nielsen, Kiesman 1990, Turner Warwick, Worth 1987). En nuestro servicio Riffo ha publicado seis casos de agrandamiento vesical supratrigonal utilizando reservorio de ileon con resultados muy satisfactorios.

Casos muy graves excepcionales han tenido que ser tratados con derivaciones urinarias altas del tipo Bricker o reservorio continente.

Lineamientos generales de manejo diagnóstico y terapéutico de la cistitis intersticial y cistopatías crónicas
Las pacientes con síntomas que sugieren alguna de las cistopatías crónicas descritas deben ser sometidas a un estudio endoscópico después de los exámenes generales y de haber descartado una infección urinaria u otra patología urológica concomitante. La infección urinaria debe ser diagnosticada, tratada y prevenida porque agrava la situación de estas enfermas.

El examen endoscópico debe hacerse con anestesia en los casos más sintomáticos y, durante éste, se puede efectuar una biopsia de la mucosa vesical. Algunas medidas terapéuticas pueden ya efectuarse en el momento de la endoscopía, como la dilatación uretral y/o la distensión hidráulica. Esta última se efectúa con suero fisiológico inyectado con mediana presión a volúmenes mayores a la capacidad vesical determinada. Al mismo tiempo se recomienda una instilación de betametasona.

Las pacientes deben continuar con tratamiento sintomático general a base de tropsio, ditropan o tolterodina y se deben realizar instilaciones vesicales bisemanales con antiinflamatorios locales como betametasona, argirol o enzimas proteolíticas. El número de éstas depende de la severidad del cuadro, siendo alrededor de 8 a 15 veces. En la cistitis intersticial se recomienda las instilaciones con dimetilsulfóxido semanales con un total de seis.

Las medidas anteriores son buenas en un 60-80% de los casos con mejoría de la sintomatologia, pero esto suele ser transitorio. Por esta razón estas medidas se repetirán cada año o más, según los casos.

En las pacientes con disminución franca de la capacidad vesical se indicará una solución quirúrgica de agrandamiento vesical supratrigonal con ileon o sigmoides, según la experiencia del centro urológico correspondiente.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.