Antecedentes históricos

Desde la década de 1960, cuando comenzaron los descubrimientos sobre anticonceptivos, hasta la actualidad, la calidad de los preparados ha ido mejorando, lo que ha permitido disminuir las dosis farmacológicas utilizadas y mantener la eficacia anticonceptiva:

• En la década de 1960 se utilizaba una progestina que tenía efectos virilizantes, el mestranol, en dosis de 100 ug.
• En la década de 1970 aún se utilizaban progestinas con efecto virilizante, pero la dosis de etinilestradiol bajó a 50 ug.
• Después se logró purificar el efecto progestacional de las progestinas para evitar estos efectos y se disminuyó el etinilestradiol a 30 ug.
• En el último tiempo se desarrollaron progestinas con efecto antiandrogénico y la dosis de etinilestradiol bajó a 20 ug.
• En suma, las dosis de los fármacos utilizados han disminuido 42 veces, manteniendo la eficacia anticonceptiva; de hecho, el índice de Pearl actual es 0,29.

Seguridad y efectos adversos

Entre los parámetros de seguridad de un fármaco, siempre se debe analizar el riesgo de efectos adversos. Sobre infarto agudo de miocardio y accidentes vasculares cerebrales, se describe que en las usuarias actuales de anticonceptivos el riesgo relativo aumenta de 2,3 a 2,48 mientras utilizan el preparado. Se considera que este aumento no es tan significativo que influya en la prescripción en mujeres sin riesgo, pero sí da la alerta sobre el uso de anticonceptivos orales en mujeres de riesgo: fumadoras, con migrañas, con síntomas neurológicos, hipertensas, diabéticas no controladas o pacientes con dislipidemia.

La trombosis venosa profunda (TVP) es un tema más complejo. Se ha demostrado que el uso de anticonceptivos aumenta el riesgo relativo de TVP en forma significativa, de 10 a 30/100.000 mujeres/año; pero el riesgo en mujeres sanas, no fumadoras y menores de 40 años, es muy bajo: alrededor de 1/100.000 mujeres/año. En cambio, en mujeres embarazadas el riesgo es mucho mayor: 60/100.000 mujeres/año.

Otro hecho importante es que los anticonceptivos orales con progestágenos de tercera generación traen mayor riesgo que los de segunda generación, según la evidencia sólida que entrega el estudio danés Oral Contraceptives and Venous Thromboembolism: a Five-Year National Case-Control Study, publicado en 2002 en Contraception; es un estudio controlado en el cual se analizaron 987 casos de tromboembolismo venoso profundo o pulmonar, recabados entre 1994 y1998. En este trabajo se comprobó un riesgo relativo de TVP de 2,9 en los anticonceptivos que contenían progestágenos de segunda generación (levonorgestrel y norgestimato) y de 4,0 en los que contenían progestágenos de tercera generación, es decir, con estos últimos, el riesgo era 33% mayor.

Con respecto al tabaquismo, fumar 11 a 20 cigarrillos/día se asociaba con un riesgo relativo de 1,7; en cambio, fumar menos de 10 cigarrillos/día no aumentaba el riesgo de TVP. En cuanto al peso, las mujeres cuyo índice de masa corporal (IMC) estaba entre 26 y 30 tenían un riesgo relativo de 1,9; en las mujeres con IMC mayor de 30, el riesgo subía a 5,1. Por último, el riesgo de tromboembolismo disminuía de manera significativa con el tiempo de uso, o sea, el riesgo era mucho mayor cuando se iniciaba el tratamiento anticonceptivo: en el primer año de uso de anticonceptivos orales, el riesgo relativo era de 7,0; entre 1 y 5 años, bajaba a 3,6; y sobre 5 años, a 3,1.

La Agencia Europea de Medicina consideró todos estos aspectos en una publicación sobre anticonceptivos orales y tromboembolismo (Public Assessment Report
Oral Contraceptives and Venous Thromboembolism), en la que señalaba lo siguiente:

• No hay diferencias significativas entre etinilestradiol 20 y 30 microgramos; la antigua dosis de 50 microgramos sí se asociaba a riesgo mucho mayor de trombosis.
• Los progestágenos de tercera generación estimulan mucho más la producción de factores protrombóticos, como la resistencia a proteína C activada, la proteína S y la protrombina fragmentos 1 y 2.
• Por lo tanto, el uso de progestágenos de tercera generación significa tener 10 a 20 casos más de TVP por 100.000 mujeres/año, impacto que sería mayor en las usuarias nuevas, que tienen mayor riesgo de desarrollar la patología.

Efectos no anticonceptivos

En cuanto al acné, hay tres factores predisponentes: uno es la obstrucción del canal folicular, secundaria a impacto en su abertura; otro es la infección por bacterias; y el tercero es la estimulación de la producción de sebo en la glándula sebácea (Fig. 1).

Figura 1. Factores que predisponen al acné.

Los anticonceptivos orales disminuyen la producción de testosterona total en el ovario y aumentan la globulina transportadora de esteroides en el hígado, de manera que disminuye la testosterona libre y, por lo tanto, disminuye la dihidrotestosterona periférica. Estos cambios ejercen un efecto en el receptor androgénico de la glándula sebácea, la que disminuye la producción de sebo (Fig. 2).

Este efecto es muy evidente en todos los estudios; por ejemplo (Fig. 3), si se grafica los datos obtenidos al comparar el porcentaje de cambio de las lesiones, al utilizar etinilestradiol 20 ug más levonorgestrel 100 ug, o placebo; se ve que el preparado produjo una disminución mucho mayor, hasta de 40%, en las lesiones de acné.

Figura 2. Efecto de los ACO sobre el acné.

Figura 3. Los ACO disminuyen significativamente las lesiones de acné.

Gallo revisó este efecto con los criterios de la medicina basada en la evidencia y publicó en 2000 una revisión, en la base de datos Cochrane, denominada Anticonceptivos orales para el tratamiento del acné, relativa a 5 estudios controlados de 3 comparaciones diferentes y 14 estudios con 9 comparaciones, entre dos combinaciones; su conclusión fue que todos los anticonceptivos reducen el número y gravedad de las lesiones, en la auto evaluación de la paciente, comparados con placebo. Además, al analizar todas las combinaciones anticonceptivas se observó que la eficacia comparativa entre distintas progestinas todavía no está clara, es decir, no hay evidencia sólida disponible respecto a que una progestina sea mejor que otra.

Con respecto al peso, si se les pregunta a las pacientes cuál es su autopercepción del efecto de los anticonceptivos sobre el peso, 51% sienten que han subido (Fig. 4). Sin embargo, en un estudio en que se utilizó un preparado con etinilestradiol 20 ug más levonorgestrel 100 ug se observó un aumento de peso no significativo, tanto en el grupo tratado como en el grupo placebo (Fig. 5).

Figura 4. Autopercepción del peso en relación con el uso de ACO.

Figura 5. Cambios en el peso con ACO en comparación con placebo.

En una revisión, publicada en la base de datos Cochrane, en la que se analizó tres estudios controlados y aleatorios, se obtuvo las siguientes conclusiones, información que se debe transmitir a las pacientes:

• No hay evidencia que avale la asociación causal entre anticonceptivos orales y el aumento de peso.
• Las comparaciones entre diferentes combinaciones de anticonceptivos orales no mostraron diferencias substanciales en el peso.
• La conclusión del autor fue que la evidencia disponible es insuficiente para determinar el efecto de los anticonceptivos orales sobre el peso, pero está claro que no hay un efecto importante.

Constancia en la toma

Este aspecto causa mucha inquietud en quienes tratan a adolescentes, porque se ha demostrado que ellas olvidan tomar hasta 3 píldoras por ciclo, en promedio, y que 50% de ellas suspenden los anticonceptivos orales antes del tercer mes de uso (Emans JAMA 1987). Por otra parte, el uso inconstante de anticonceptivos es causa de 20% de los embarazos no planificados (Rosemberg, Reprod Med 1995) y 63% de las mujeres adultas olvidan tomar más de una píldora por ciclo (Potter Fam Plan Prospect 1996).

Ciertos factores predisponen el uso inconstante de anticonceptivos orales en adolescentes y todas las que reconozcan estos factores de riesgo tienen más probabilidades de olvidarse de tomar los anticonceptivos:

• evaluación baja de la salud personal
• sentimientos de desesperanza
• poca preocupación por el riesgo de embarazo
• antecedente de aborto
• múltiples parejas sexuales

Rosemberg analizó todos los motivos por los cuales las pacientes olvidan o abandonan los tratamientos y sacó conclusiones sobre lo que debe hacer el personal de salud para indicar anticonceptivos orales y mejorar la constancia en la toma (Michael Rosemberg, OCP Non Compliance, Am J Obstet Gynecol 1999), que son las siguientes:

• Ajustar la elección anticonceptiva a cada paciente, ayudar a elegir el método de acuerdo a necesidades personales y aprensiones.
• Recalcar la importancia de una rutina de toma diaria (por ejemplo, al lavarse los dientes).
• Explicar la naturaleza transitoria de los efectos colaterales en las usuarias nuevas, sobre todo el sangrado intermenstrual, que es la segunda causa de abandono de los ACO.
• Descartar los mitos de los ACO y analizar los beneficios no anticonceptivos.
• Demostrar el uso correcto con el paquete propiamente tal; es importante mostrar el paquete, los días, cómo se toma.
• Dar instrucciones simples, verbales y por escrito, sobre lo que hay que hacer cuando se olvida una píldora; esta asesoría preventiva es muy importante.
• Sugerir un método de respaldo, por ejemplo, preservativo o anticoncepción de emergencia.
• Proporcionar un sistema de información suplementario, con acceso para que la paciente pueda consultar dudas futuras. En nuestra unidad de adolescencia hemos tenido una experiencia muy linda con el acceso a un correo para hacer preguntas y tenemos un sitio web que se llama Pregunta sin miedo.
• Realizar seguimiento para detectar el uso inconstante.

En The Coraliance Study se analizaron los patrones de inconstancia en la toma, mediante un seguimiento en 3.316 pacientes, durante 6 ciclos, con una nueva receta; se observó que 42% de las usuarias, con el esquema de tomar 21 y descansar 7, se olvidan de reiniciar las píldoras en la semana después del descanso. Esta es la semana peligrosa, porque el ovario está más liberado, más activo, y las gonadotrofinas y el estradiol están más elevados; por lo tanto, el estudio concluyó que prescribir sistemas continuos sin intervalos puede mejorar la constancia de la toma (Oral contraception: Patterns of non-compliance. The Coraliance study. Aubeny, Eur J Contracept Reprod Health Care. 2004).

Conclusiones

La anticoncepción oral del año 2005 se caracteriza por conseguir, con mínimas dosis, alta eficacia, máxima seguridad, beneficios no anticonceptivos y toma continua y constante. De esta manera las mujeres se sienten más seguras, porque evitan el embarazo no planificado, que podría ser un efecto secundario de abstenerse de tomar anticonceptivos.

Figura 6. Anticoncepción oral 2005.

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