Resumen

Presentación

Más del 60% de las transfusiones sanguíneas son efectuadas en directa relación con el acto quirúrgico (1). Los cirujanos, además, somos los que nos enfrentamos a la negativa a transfundirse por parte de algunos pacientes. Estas realidades explican el por qué hemos participado en el desarrollo de estrategias alternativas al uso de sangre (2) y una vez comprobados sus beneficios, hemos sido firmes impulsores de que estos avances se hagan extensivos a todos los pacientes.

En el desarrollo de estrategias de restricción de transfusiones es de valor la determinación de riesgos de requerir transfusiones, en la práctica clínica hay tres factores principales:

1. Factores relacionados con el paciente. Básicamente referido al volumen preoperatorio de glóbulos rojos, que a su vez esta determinado por el volumen sanguíneo y el hematocrito (Hto).
2. El tipo de cirugía y la experiencia del equipo médico tratante.
3. La política transfusional del establecimiento. Es el valor de Hb fijado para transfundir.

Este último punto es convencional y ha variado desde 10 gramos de Hb (1950) hasta 7 gramos de Hb (norma Hospital Clínico Universidad de Chile) (3).

Sin embargo no existe un límite científicamente comprobado para cada individuo. La tendencia actual indica que con 10 gramos de Hb la transfusión no está indicada, bajo 6 gramos está casi siempre indicada y entre ambos valores el juicio clínico acerca de los riegos de una oxigenación tisular inadecuada es esencial (3).

La indicación de transfusión, implícita o explícitamente, pretende:

1. Reponer volemia
2. Mejorar el transporte de oxígeno
3. Optimizar la perfusión tisular.

Respecto a lo primero es innegable que la sangre es un excelente expansor de volumen, pero si se pretende solamente ese fin, similar efecto puede conseguirse con expansores de mejor disponibilidad, costo y menores riesgos (4,5).

Existe suficiente información para dudar de la mejoría de la perfusión tisular por lo menos en las primeras horas. El deterioro de la 2,3 DPG en sangre almacenada provoca una avidez de la Hb por el oxígeno, con la consiguiente dificultad para que éste sea liberado en la microcirculación. Esto unido a la pérdida de la arquitectura de los glóbulos refrigerados y a la acción del óxido nítrico proveniente del endotelio, condicionan un deterioro más que una mejoría en la entrega de O2 a nivel sistémico. El tiempo de almacenaje de la sangre es de tal importancia que tiempos mayores de un mes determinan que ésta deba ser eliminada por no cumplir las condiciones que su uso pretende solucionar (4).

Los principios generales en la práctica clínica, tendientes a evitar el uso de sangre y derivados, son los que se enumeran a continuación:

A. Efectuar una evaluación cuidadosa del paciente en el preoperatorio, especialmente en su historia clínica previa.
B. Conocer y practicar estrategias de preparación de pacientes, previniendo y anticipando las pérdidas de sangre.
C. Restringir las pérdidas.
D. Optimizar el transporte y considerar estrategias tendientes a minimizar el consumo de O2.
E. Diseñar estrategias en equipo tanto en el intra como postoperatorio.

Detallaremos a continuación cada uno de ellos.

1.- La anamnesis y un examen físico completo nos proporcionan valiosa información sobre trastornos congénitos y adquiridos de la coagulación y patología concomitante. Especial énfasis debe hacerse en:

• Manejo de la anemia y sangrados (7): Es importante precisar la causa de la anemia. En nuestro país la dieta insuficiente es aún frecuente. Determinar la etiología de las pérdidas es de utilidad diagnóstica y terapéutica.
• Historia de anemia y su tratamiento, de sangrados patológicos personales o familiares. Cirugías previas y su evolución. Patologías asociadas, especialmente pulmonar, cardíaca y renal.
• Ingesta de medicamentos con interacción en la hemostasis y evidencias físicas de trastornos de coagulación como petequias, hematomas, púrpura, telangectasias.

2.- Exámenes de laboratorio (6). Es de bajo rendimiento como herramienta de rutina. Debe considerarse en las siguientes circunstancias:

• Diagnóstico de anemia: Hemograma completo. Ferritina, vit B12 y ac fólico.
• Exámenes de coagulación si la historia personal o familiar lo justifican
• Tiempo de coagulación y sangría. Función plaquetaria.
• Fibrinógeno
• Factores de coagulación específicos.
• Evaluación de otros sistemas.

3.- Manejo del paciente con ingesta de fármacos y coagulopatías (8)

a.- Drogas que inducen coagulopatías:
Analgésicos
- Aspirina: suspender por lo menos 7 días antes de la cirugía en casos de dosis completa.
- AINES de vida media o larga: suspender de 3 a 14 días previos, dependiendo del fármaco y de la edad del paciente.
Anticoagulantes
- Postergación de cirugía electiva por el plazo de reversión de efectos de drogas, suspensión o sustitución de droga.
- En cirugía de urgencia normalizar la coagulación si es posible con factores o medicamentos específicos.
Otros factores
- Dieta
- Otros fármacos (8).

Un buen manejo de carencias del preoperatorio y optimización del volumen globular nos confiere un mayor límite de seguridad en posibles sangrados. En el tratamiento de la carencia de hierro nuestro esquema de tratamiento es (10, 11):

1.- En los pacientes electivos puede ser suficiente la ingesta oral de Fe. La adición de vit C puede mejorar la biodisponibilidad.

2.- La vía parenteral está indicada en los casos de reposición rápida de Fe o en déficit marcado de reservas. En los sangrados importantes o crónicos, especialmente en pacientes añosos, crónicos y en general en pacientes hospitalizados.

El tratamiento con eritropoyetina (EPO) puede ser de gran ayuda, es necesario considerar que la dosis útil es variable, debiendo usarse mayores en niños, en presencia de cuadros sépticos e inflamatorios, de enfermedad maligna e hipertiroidismo. En apoyo a tratamientos con Fe debe usarse con Ferritinas mayores de 100 ng/ml (10,11,12,13).

3.- La optimización de glóbulos rojos en el preoperatorio, es fácil de efectuar y sólo requiere tiempo de preparación. Un cálculo conservador con un tratamiento correctamente efectuado estima que la respuesta eritropoyética se inicia al cuarto día y la ganancia en masa globular equivale a una unidad de GR cada 7 días. Nuestro esquema es el siguiente:

• Administración de Fe y o EPO según el caso y tipo de cirugía programada, aun en pacientes no anémicos, o en los que efectúan predepósito.
• Considerar el uso de ambos fármacos en pacientes con anemia leve y cirugía programada con mediano riesgo de sangramiento.
• Considerar el uso de ambos fármacos en pacientes con patología coronaria, pues presentan menor tolerancia a la anemia.

4.- Otras tácticas y estrategias:

• Calcular el Hto final postoperatorio considerando el Hto inicial, las pérdidas estimadas dado el tipo de operación y el equipo tratante.
• Considerar predonación si es factible. Si el cálculo del punto a es correcto, un plan adecuado de predonación está económicamente justificado y puede ser optimizado con el uso de Fe y EPO (14).
• La predonación de plasma garantiza factores de coagulación útiles con períodos de almacenaje prolongado (14).
• Si la hemodilución está considerada el volumen que puede ser removido y por lo tanto el Hto post hemodilución y post operatorio puede ser calculado (15).
• Si estos cálculos anticipan pérdidas que afecten severa y peligrosamente al paciente considere, modificar la estrategia quirúrgica o asumir los riesgos de sangre alógena.
• Combinar estrategias preoperatorias para optimizar las condiciones del paciente y minimizar las pérdidas de sangre.
• Optimizar las condiciones nutricionales y fisiológicas
• Tratar patologías concomitantes.
• Posponer la cirugía.

1.- La restricción en las pérdidas por extracción puede ser difícil de implementar, por razones de costumbre, sin embargo debe considerarse esencial en un programa de tratamiento alternativo. El énfasis debe efectuarse en (16,17):

• Limitar el muestreo innecesario.
• Evitar el ejercicio de los exámenes “rutinarios”.
• Siempre que sea posible efectuar análisis por micrométodos.
• Efectuar controles y muestreos por técnicas no invasivas.

2.- Prevenir otras pérdidas (18): La pérdida por vía digestiva en el postoperatorio es la más frecuente. Debe contemplarse el uso rutinario de medicamentos reductores de ácido y la endoscopía precoz en casos de sangrado.

1. Optimizar función de bomba y volemia (5): Básicamente referido a los principios de resucitación, mantener un volumen circulatorio útil con cristaloides o coloides, evitando una reposición demasiado agresiva (3,5). Eventualmente considera el uso de agentes inótropos y vasoactivos.
2. Optimizar la ventilación y la oxigenación (4,19): Manejo adecuado de la FiO2, evaluación de factores que interfieren en la afinidad Hb O2 (pH, temperatura, pCO2), considerar el modo ventilatorio óptimo, posición, uso de otras drogas (óxido nítrico) y eventualmente terapia hiperbárica.

1.- Considerar estrategias múltiples (9,1), mientras mayor el riesgo de sangrado, mayor es la indicación de manejo de tácticas y estrategias multidisciplinarias, adaptándolas según el tipo de pacientes, condición fisiológica y patología.

2.- Hemodilución intraoperatoria (15)

• Hemodilución aguda normovolémica: Es una técnica sencilla, de bajo costo y cuya eficacia para minimizar el uso de sangre alogénica es proporcional a la cantidad de unidades extraídas (1000 cc o más). Vigilancia especial debe considerarse en presencia de enfermedad cardiovascular, hepática y renal.
• Hemodilución aguda hipervolémica: Es menos efectiva que la anterior como técnica de conservación de sangre. Presenta mayor margen de seguridad pues no se altera el transporte ni el consumo de oxígeno.

3.- Técnicas quirúrgicas para minimizar pérdidas de sangre (1). Una técnica cuidadosa y hemostasia meticulosa es mandatoria. En ocasiones las cirugías en varios tiempos y el uso de packing si las condiciones son inmanejables están indicadas.

4.- Técnicas mínimamente invasivas (20,21). Varias de ellas han demostrado su eficiencia, entre las principales:

• La embolización angiográfica: Una planificación adecuada preoperatoria puede ayudar eficientemente a controlar sangrados e identificar pedículos vasculares.
• Endoscopía y técnicas complementarias. Un alto número de pacientes en nuestro país presenta sangrados que pueden ser controlados con esta técnica (22).
• Laparoscopía: Considerar su uso juicioso con equipos capacitados.
• Criocirugía.
• Radioterapia de precisión.

5.- Instrumental quirúrgico (1). El uso de técnicas clásicas como el Electrocauterio o más recientes como el Bisturí de ultrasonido, el Bisturí láser o la Ablación por radiofrecuencia (23) se han mostrado útiles en controlar sangrados y son de uso habitual.

6.- Fármacos

a. Sistémicos (24,25): Acido tranexámico(26), Aprotinina(27), Desmopresina(25,28), Ácido aminocaproico(24), Vasopresina(29), Estrógenos conjugados(30), Somatostatina(31), vit K y Factor VII recombinante(32,33,34). En nuestro dispensario habitual tenemos los tres primeros.

El Ac Tranexámico es un antifibrinolítico.

La Aprotinina tiene un mecanismo de acción complejo siendo inhibidor de la tripsina, calicreína, plasmina y del complejo de ésta con la estreptoquinasa.

La Desmopresina actúa liberando factor 7, factor de von Willebrand y cofactor de ristoceína es además vasoconstrictor y antidiurético. Todos ellos han demostrado disminuir el sangrado perioperatorio, pero especialmente en el uso de la Desmopresina ha de tenerse en cuenta sus contraindicaciones.

El factor VII recombinante tiene una acción totalmente distinta, inerte per se, se activa en presencia del factor tisular, desencadenando la coagulación extrínsica. No es inhibido por la antitrombina y actúa en ausencia de factor VII y IX. Sus indicaciones son muy amplias.

b.- Tópicos: Adhesivos de colágeno, esponjas de gelatina, celulosa oxidada, trombina tópica, gel plaquetario o de fibrina.

7.- Factores debidos a la temperatura:

La hipotermia, especialmente si se relaciona con pH bajos, induce trastornos en la función plaquetaria. Asociada con vasoconstricción e hipertensión disminuye la respuesta inmune, altera la hemodinamia y aumenta el consumo de O2 (4,19,35).

Por lo tanto mantener una temperatura adecuada en pabellón, monitorizar temperatura del paciente y evitar líquidos intravenosos helados debe tenerse siempre presente.

Considerar hipotermia controlada en algunos casos específicos (neurocirugía o cardiocirugía) con el fin de prevenir daños por isquemia cerebral o cardíaca (36,37).

8.- Anestesia en hipotensión controlada (38,39,40).

Considerar esta técnica en cirugía hepática, ortopédica, de columna y urológica en las cuales se estimen pérdidas sanguíneas importantes, combinándolas con otras técnicas de ahorro de sangre, dependiendo del tipo de paciente y su cirugía.

Evaluar su riesgo en condiciones de contraindicación relativa: hipertensión, enfermedad coronaria, cerebral, pulmonar severa, renal o hepática, embarazo e hipovolemia.

9.- Recuperación de sangre intraoperatoria y autotransfusión (41)

El uso del cell saver proporciona sangre autóloga en forma rápida y eficiente, disminuyendo los requerimientos de sangre alogéna. En cirugía por cáncer puede usarse con filtros y/o irradiación (42). Adicionalmente se puede recuperar plasma y concentrado plaquetario (41,43).

Es necesario tener presente que se recuperan sólo glóbulos rojos, deteriorándose la coagulación (extracción de plaquetas, factores de coagulación, proteínas).

10.- Manejo postoperatorio (45)
a.- Diagnóstico precoz de sangrado.

• En presencia de dolor, inestabilidad hemodinámica, requerimiento de fluidos o drogas no habituales o disnea, taquicardia, taquipnea, agitación psicomotora.
• Caída de Ht y de la PVC o sangrado por drenajes.
• Tratar de precisar precozmente la razón del sangrado. Si éste es localizado es probable que la causa sea quirúrgica, si es difuso orientarse a coagulopatía (45).

b.- Tratamiento precoz del sangrado.

• Drogas hemostáticas en caso de sangrado sistémico.
• Embolización angiográfica, endoscopía y reoperación precoz en caso de causa localizada.

c.- Recuperación de sangre en postoperatorio (46,47)

d.- Manejo racional de los factores relacionados con la hemostasis
El uso de la tromboelastografía que nos puede orientar en la causa y precisar el tratamiento (48). La mantención de la temperatura adecuada (19) y la vigilancia de niveles de heparinización en el post operatorio previenen pérdidas de sangre no contempladas.

Estas pautas generales son para nosotros estrategias para todo tipo de pacientes quirúrgicos, no solamente para grupos que no quieran o no puedan transfundirse. La tendencia mundial es a restringir en lo posible las transfusiones de sangre y hemoderivados debido a los riesgos inherentes a su uso, a su escasez y a la mejor comprensión de los factores compensadores de la anemia (49,50,51,52).

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