Resumen

Introducción

Las limitaciones de las transfusiones sanguíneas incluyen cantidad limitada de sangre, rechazo, riesgos de infección, incompatibilidad e inmunosupresión por mencionar algunos. Esto ha motivado la búsqueda de alternativas a las transfusiones como soluciones de cristaloides, coloides y productos derivados de la sangre además de otras estrategias y tácticas como inducción de la hematopoyesis, conservación de la sangre y redefinición de los límites de tolerancia a la anemia. La vieja regla de un hematocrito de 30% es basada en datos humanos limitados y sustentada en experimentos animales. En 1988 la conferencia de consenso de NIH favoreció niveles de Hb de 6 y 10grs por decilitro (g/dl) como gatillante de la transfusión, basados en casos de reporte.

Una importante fuente de conocimientos está dada por experimentos naturales. Viele y Weiskopf (1) en un período de varios años seleccionaron reportes en pacientes que eran Testigos de Jehová, describiendo 61 pacientes no transfundidos por propia elección del total de casos. Cincuenta pacientes murieron, 23 de anemia. Casi todas las muertes ocurrieron con hemoglobinas de menos de 50 g/lt o 5 g/dl. Sin embargo, 25 sobrevivientes también tenían hemoglobina de menos de 50 g/lt. Entonces de este tipo de estudios es posible inferir menores niveles de hemoglobina gatillantes de la transfusión, o el límite de anemia para sobrevivir.

En lo que ha llegado a ser un clásico, el estudio de hemodilución realizado por Weiskopf y otros colegas (2), determinó que pacientes sanos pueden tolerar anemias significativas. La hemoglobina es reducida por intercambio con coloides y/o cristaloides desde la hemoglobina inicial hasta que eventualmente alcance a 5% g/dl. La presión venosa central y presión de oclusión de la arteria pulmonar se mantienen en el mismo valor, indicando que es un intercambio isovolémico. Como se esperaba, la resistencia vascular periférica disminuye con la anemia. En adultos despiertos la frecuencia cardíaca y el volumen expulsivo, también aumentan. Como resultado, todo lo anterior facilita un aumento del índice o el gasto cardíaco.

Durante la reducción de hemoglobina, hay también una gradual reducción en el transporte de oxígeno a los tejidos, además de reducción de la saturación venosa de oxígeno, indicando que ha habido un cambio no sólo en lo que el tejido recibe sino que éste está tratando de compensar extrayendo más oxígeno. Se podría pensar que se está provocando una agresión a muchos niveles. Sin embargo, la utilización total de oxígeno permanece igual, indicando que el cuerpo está recibiendo suficiente oxígeno. El lactato plasmático, que habitualmente aumenta con la isquemia, no se eleva. Dos pacientes, sin embargo, desarrollaron cambios temporales del ST en el ECG. Estos se resolvieron ya sea espontáneamente después que el paciente se acostó, o después de tratamiento con esmolol para elevar la frecuencia cardíaca. Ninguno de los dos fue asociado con reducción en la utilización del oxígeno sistémico. Esto sugiere que hemoglobina de 5g/dl puede ser bien tolerada en pacientes sin otros factores estresantes.

Yendo mas allá de estos límites, animales tratados cercano a la remoción completa de glóbulos rojos, sobreviven por un corto periodo de tiempo con hemoglobinas bajo 3 g/dl. Los animales están sanos y bajo anestesia con muy poco stress. Por lo anterior, parece ser que todavía no se ha definido el límite de sobrevida por anemia.

Hay algunas advertencias con respecto a estos estudios. Primero, la mayoría de los pacientes se quejó de fatiga en los niveles más bajos de hemoglobina. Lo que sugiere que los pacientes no funcionan normalmente y que están alcanzando algún grado de isquemia. Los pacientes estaban en descanso. No hubo estrés físico implicado. Todos los pacientes eran sanos y en estas condiciones no son extrapolables a pacientes enfermos en UCI o a aquellos bajo estrés de la cirugía. Los pacientes no estaban bajo anestesia y la respuesta compensatoria bajo anestesia en el cuidado crítico puede ser mitigada, poniendo al paciente quirúrgico en riesgo.

Experiencia en humanos con estrategias de transfusión liberales versus restrictivas

En los dos últimos años ha habido un metaanálisis realizado por el grupo de Cochrane (3), que incluye estudios dentro de un período de cuarenta años. De todos los estudios reportados, 10 eran “trials randomizados” incluyendo 1.800 pacientes. Cinco de los estudios incluían cirugía, tres de estos estudios comprendían sangramiento agudo por trauma, y dos de estos estudios se basaban en pacientes de UCI. Sólo tres de estos trials incluían 100 pacientes o más, lo que es una limitación para la comparación. Uno de los estudios, que fue el trial de UCI, contenía 47% de todos los pacientes y dan cuenta del 82% de la mortalidad reportada, por lo que hay un potencial de sesgo dentro del reporte.

La indicación restrictiva se definió entre hemoglobinas de 7 a 9 gr/dl o hematocrito de 24% a 30%. La indicación liberal, con 9 a 10g/dl o superior, y alcanza a hematocrito de 46% en un estudio. Todos los resultados, excepto uno, mostraban reducción en el hematocrito en el grupo restrictivo por comparación. Viendo con cuidado las concentraciones de hemoglobina, en el grupo restrictivo hubo una media de 33%, y en el liberal sobre 40%. Entonces, parte significativa del metaanálisis es discutible porque los pacientes pueden ser considerados como sobretransfundidos.

También se demuestra reducción significativa de la cantidad de transfusiones efectuadas en los pacientes, de tal manera que usando el criterio restrictivo se pueden reducir las trasfusiones sanguíneas. Además hay una proporción menos significativa de pacientes expuestos a transfusiones sanguíneas. Y una reducción ligeramente significativa en cuanto al número de unidades trasfundidas en los pacientes que recibieron sangre. Se estima que usando gatillaje menor de transfusiones sanguíneas se puede reducir una unidad de sangre por paciente.

En términos de mortalidad, Hébert (4) observando pacientes en UCI pudo demostrar que no hay aumento en la mortalidad en el grupo restrictivo. No hubo diferencia significativa en la mortalidad hospitalaria y tampoco diferencia en la mortalidad a los 30, 60 y 120 días, después del alta. No hubo diferencia en los días de estadía en UCI, ni en la estadía en el hospital, y un sorprendente número limitado de eventos adversos. No hubo diferencia significativa en edema pulmonar, neumonía, tromboembolismo, accidente vascular encefálico, infección o enfermedad multiorgánica sistémica.

Más importante, no hubo diferencia significativa en eventos cardíacos reportados por Cochrane. A pesar de que hay una tendencia que favorece al grupo restrictivo, no hubo diferencia significativa en la incidencia de infarto agudo del miocardio.

Hay algunas precauciones al interpretar los resultados. Hay una heterogeneidad entre los estudios. Un ejemplo impactante es un estudio con niveles de hematocrito en el rango normal. Y, a pesar de que hubo un número decreciente de pacientes expuestos a las transfusiones sanguíneas, el número de unidades trasfundidas y la diferencia de hematocrito entre grupos fue muy pequeña. Existe también una alta proporción de transfusiones y un alto nivel de hematocrito en el grupo liberal. Por lo que algunos datos se inclinan hacia beneficios positivos.

El análisis no ayuda a definir el punto más bajo que debiera gatillar la transfusión. En este grupo de comparación menos del 30%, o menos de 9 g/dl de hemoglobina es lo más preciso que se puede obtener. El estudio no descarta la probabilidad que algunos grupos de pacientes, quizás los más ancianos, cardiópatas, podrían estar en mayor riesgo. No mira todas las variables y otros posibles desenlaces, incluyendo medidas de calidad de vida al alta de la UCI o al alta del hospital, tampoco incluye tratamiento de paciente con alternativas a las transfusiones.

Hay un estudio que no fue incluido en el análisis, ya que no fue un “trial randomizado”. Este es el estudio realizado por Vichinsky (5) y que no fue menos interesante. Un grupo de pacientes con anemia falciforme que estaban siendo operados fueron randomizados en un grupo de pacientes con hemoglobina partiendo en los 8 g/dl que fueron sometidos a transfusiones de intercambio con el objetivo de llevar la concentración de hemoglobina S a 30% (grupo 1) Otro grupo fue transfundido de una hemoglobina total de 8 para tratar de llegar a 10 g/lt (grupo 2) sin importar la concentración relativa de hemoglobina S. La contribución de hemoglobina S en el grupo 1 fue de 31% y 59% en el grupo 2. Los pacientes eran transfundidos de 8 a 11 g de hemoglobina.

El número de unidades transfundidas fue mucho menor en el segundo grupo. No hubo diferencias en los pacientes en otros aspectos. Y el único hallazgo impactante fue que hubo una significativa diferencia en las complicaciones asociadas a transfusión. En total hay una relación dispareja de 2 cuando se comparan estos dos grupos. Y casi todo este aumento del riesgo fue atribuible al desarrollo de nuevos autoanticuerpos. Estos datos demuestran que en el grupo que recibe más transfusiones tiene lejos un número mayor de pacientes que desarrolla anticuerpos a antígenos de los glóbulos rojos transfundidos.

Seguridad de un umbral bajo de transfusiones en pacientes críticamente enfermos

Esto también es algo a lo que no se hace referencia en estudios previos y se pretende evaluar en un estudio de seguimiento retrospectivo por Hébert (6) observando a un subgrupo de pacientes con enfermedades cardiovasculares que tienen hemoglobina menor de 9 g/dl dentro de las primeras 72 horas de ingreso a la UCI, independiente de la causa. Hébert de nuevo tiene dos indicaciones: una restrictiva, que se hace efectiva con 7 g/dl o menos, y una liberal, que se hace con 10 g/dl. La meta fue mantener una separación razonable entre ambos grupos. El promedio de hemoglobina en la induicación restrictiva fue 8,5 versus la liberal, con 10,3.

Este estudio demostró una reducción significativa en el numero de unidades transfundidas en el grupo de estrategia restrictiva, diferencia que se mantuvo a lo largo del curso del estudio, algunas veces hasta 30 días. La sobrevida fue similar a los 30 días en todos los pacientes cardíacos. Pero en un subgrupo de pacientes con enfermedad cardíaca isquémica hubo una tendencia hacia una disminución de la sobrevida en el grupo restrictivo. Este estudio fue terminado tempranamente y el número de pacientes no fue suficiente para demostrar diferencia. A pesar de que esto no es estadísticamente significativo, los estudios previos de Hébert sugieren que los pacientes restrictivos han mejorado su mortalidad. Por lo tanto yo pienso que debemos ser cautelosos.

Muchos estudios no han identificado realmente pacientes que estén en estrés y por lo tanto en alto riesgo de perder sangre. Un estudio retrospectivo por Nelson y colaboradores (7) observando la anemia de 27 pacientes que han tenido cirugía vascular de gran envergadura demostraron que la proporción de pacientes que han tenido isquemia e infarto del miocardio es mucho mayor si el hematocrito es inferior a 28%, aproximadamente hemoglobina de 9g/dl.

Chistopherson y col (8) observaron la frecuencia de isquemia perioperatoria, notaron que al bajar el hematocrito hay un aumento en la isquemia medida por monitoreo de Holter en el período perioperatorio. Estos son datos observacionales, pero sugestivos de que ciertas subpoblaciones de pacientes quizás con significativa comorbilidades por haber sido sometidos al estrés de la cirugía pudieran tener anemias riesgosas.

En conclusión, el nivel seguro de la indicación de la transfusión para todos los pacientes aún no está definido. Hemos aprendido, ciertamente, que las transfusiones se indican actualmente a niveles de Hb más bajos de los realizados previamente. Y continuaremos aprendiendo más a medida que nos preocupemos por los pacientes enfermos en el futuro y de manera más segura y eficiente. Los pacientes críticamente enfermos siempre demandarán un escrutinio más acucioso, y el establecimiento de subgrupos por riesgos mayores en presencia de anemia, especialmente con los que tienen enfermedades cardíacas.

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