Resumen

Introducción

Con respecto al tiempo de presentación, las complicaciones de la transfusión alogénica se pueden dividir en evidentes e inmediatas como la anafilaxia o la incompatibilidad de grupo, que se manifiestan en los minutos que siguen a una transfusión y las tardías u ocultas, que tardan meses o años en hacerse evidentes y que en el pasado eran poco consideradas al decidir una transfusión. Lo que a la opinión pública en general le preocupa más hoy día son estas últimas, la infección bacteriana, viral o por priones y la inmunomodulación o inmunodepresión.

En países desarrollados, el riesgo infeccioso asociado a una transfusión ha disminuido en forma significativa gracias a inversiones billonarias, como demuestra una publicación de NEJM de 1999 con respecto al riesgo asociado a cada unidad donada en Estados Unidos (Tabla I) (1,2). Lamentablemente, en este tema las diferencias económicas se hacen muy manifiestas y el riesgo asociado a cada unidad donada en Latinoamérica es mucho mayor (Tabla II) (3,4).

Por otra parte, a pesar de la gran inversión realizada en países desarrollados, el riesgo no infeccioso se ha mantenido constante a lo largo de los años. En general, los riesgos graves asociados a la sangre alogénica pueden clasificarse en infecciosos o no infecciosos y así los analizaremos en la presente revisión.

Riesgos infecciosos asociados a transfusión de sangre alogénica (1,2)

La Asociación Americana de Bancos de Sangre a través de sus publicaciones, especialmente en las Normas para Servicios de Transfusión y Bancos de Sangre, tiene el compromiso de disminuir la transmisión transfusional de agentes infectantes a través de su sistema de evaluación del pool de donantes. Este incluye una historia clínica, pruebas para agentes infectantes y postergación de donantes.

Virus de inmunodeficiencia humana: En 1996 los bancos de sangre de Estados Unidos y muchos países desarrollados añadieron el test antígeno p24 del HIV -1. Éste, usado en combinación con el test de anticuerpos HIV -1 y HIV -2 ha reducido en Estados Unidos el riesgo de adquirir HIV de una transfusión única a 1 en 676.000. Nucleic Acid Amplification (NAT) se usa desde la primavera de 1999, detecta secuencias RNA de HIV y hepatitis C y puede reducir la ventana actual para HIV de 16 a 10 días y para hepatitis C de 70-90 a 10-30 días.

Otras tecnologías que se pueden aplicar son los métodos de inactivación viral, que elimina a todos los virus con cubierta lipídica y la leucoreducción, que elimina a los leucocitos antes de que se fragmenten y liberen partículas virales (CMV) o citoquinas. Un importante avance lo constituirán los sustitutos de la sangre (ejemplo: perflurocarbonos de segunda generación y hemoglobina humana recombinante o R-huHb). Estos últimos harían completamente obsoleta el uso de sangre alogénica.

Virus linfotrópico T 1 y 2: HTLV-1 se encuentra fundamentalmente en Japón y en las islas del Caribe. Provoca enfermedades del sistema nervioso en un escaso porcentaje de pacientes infectados. HTLV-2 es endémico en el continente americano y provoca infrecuentemente enfermedades del sistema nervioso.

Citomegalovirus: es un virus tipo herpes que puede ser transmitido con la transfusión. Un 50% de la población de donantes tiene anticuerpos para el virus. La infección es habitualmente leve pero puede ser muy severa o fatal en pacientes inmunocomprometidos. Particularmente están en riesgo los recién nacidos de bajo peso y los receptores de trasplante de médula ósea y de corazón-pulmón. En estos pacientes debe usarse sangre con pruebas negativas para CMV o sangre que ha sido filtrada o irradiada para disminuir el número de leucocitos.

Hepatitis viral: Estos virus caen en dos grupos: aquellos que provocan enfermedades agudas pero que no se transmiten frecuentemente por transfusión como hepatitis A y E y aquellos que tienen un curso crónico y que se transmiten fácilmente con una transfusión, hepatitis B y C. Existe un pool de 750.000 a 1.000.000 portadores de HBV en Estados Unidos. Aproximadamente un 25% de estos desarrolla una hepatitis activa. En 1996 en Estados Unidos, gracias a las pruebas ya mencionadas, la frecuencia hepatitis B postransfusional es de 1:66.000 unidades tamizadas. La hepatitis C aguda es generalmente de curso leve pero la infección post transfusional es frecuentemente de evolución crónica. En 1960 el riesgo de contraer hepatitis era de 1:10 unidades donadas. En 1991 en USA la incidencia de HCV transfusional era de 1 a 4% de los receptores. Hoy día el riesgo de transmisión de hepatitis es menor a 1 en 100.000 unidades tamizadas. Desde 1960 a la fecha la reducción del riesgo de contraer hepatitis ha sido de 10.000 veces. En 1996 el virus G fue descrito y encontrado en el 2% de los donantes pero su relación con patología hepática no está resuelta aún.

TTV: Tiene una prevalencia entre el 5 y 10% del pool de donantes de Estados Unidos y un 12% entre los donantes en Japón. Está en un 46% de los dializados, en drogadictos endovenosos y en receptores de transfusiones alogénicas.

La epidemia de Enfermedad Espongiforme Cerebral (BSD) que se ha desatado en Europa constituye una preocupación muy seria con respecto a la transmisión de priones con la transfusión sanguínea. La doctora Hunter y su equipo del Instituto de Salud Animal han logrado transmitir el Scrapie mediante una transfusión de sangre de una oveja a otra. Esta enfermedad tiene una similitud abismante con el BSD que se observa en bovinos y humanos.

En nuestro país se realiza la siguiente batería de exámenes a la sangre del donante: anti-HIV-1 y anti-HIV-2 (método ELISA), anti-HCV (método ELISA), HBsAg, anti-T. Cruzi y VDRL. De acuerdo a la encuesta realizada por el grupo del Dr. Otaíza en el Ministerio de Salud de Chile en el año 1997 (revisada el año 2000), el HIV-1 tiene una seroprevalencia de 1/100 (ELISA) y 0,05/100 (Western Blot), el virus de HB 0,08/100, el HCV 0,16/100, la sífilis 0,7/100 y el Tripanosoma Cruzi 0,95/100 en unidades donadas, lo cual arroja un riesgo infectante mucho más alto que en los países desarrollados para cada unidad donada (4). De acuerdo al trabajo realizado en la Organización Panamericana de la Salud por Gabriel Schmuniz, esto nos ubica en un cuarto lugar en Latinoamérica con respecto al riesgo infectante de nuestra sangre alogénica (Tabla II).

En los países desarrollados la batería de exámenes es mas completa e incluye: HbsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HIV-1 y anti-HIV-2, antígeno p24 HIV-1 y HIV-2, Nucleic Amplification Test (NAT) para HIV-1/2 y HCV, anti-HTLV-1, anti-HTLV-2 y VDRL. En casi todos los bancos de sangre la evaluación incluye además una historia clínica destinada a proteger la salud tanto del donante como del receptor. Esta debe identificar además donantes expuestos a virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis, malaria, babesiosis o enfermedad de Chagas.

A pesar de la enorme preocupación que despiertan los virus, el mayor riesgo infeccioso lo constituyen las bacterias. Estas no van incluidas en el tamizaje de rutina. En estudios especialmente dirigidos a cuantificar este riesgo la cifra es de 1:1000 a 1:2000 en unidades de plaquetas. Debido a esto, la Asociación Americana de Bancos de Sangre en el mes de Octubre de 2002 envió un oficio a todos los bancos de Estados Unidos sugiriéndoles incorporar el tamizaje de bacterias en las unidades de sangre y hemoderivados, especialmente en unidades de plaquetas y glóbulos rojos.

Los parásitos no son tamizados en ningún país del mundo sin embargo existen países en zonas tropicales de Centroamérica (ejemplo: Nicaragua) donde entre el 15-30% del pool de donantes es portador de malaria (1).

Inmunomodulación e inmunodepresión

Existe una relación entre la transfusión perioperatoria de glóbulos rojos y la infección postoperatoria. La contaminación bacteriana de la sangre y hemoderivados y la inmunomodulación postransfusional tiene un rol cada día más claro al respecto. Un análisis retrospectivo de pacientes sometidos a cirugía ortopédica, cardíaca y colorectal fue el primero en sugerir una asociación entre transfusión de glóbulos rojos e infección de herida operatoria e infecciones a distancia como Neumonia e Infección del Tracto Urinario. Más de una veintena de trabajos retrospectivos han confirmado los hallazgos, pioneros en estos son Ottino y colaboradores (1987). El efecto de los glóbulos rojos al parecer es dosis dependiente. En tres estudios prospectivos, aleatorios, de cirugía oncológica en pacientes portadores de cáncer colorectal se muestran diferencias significativas con respecto a la infección postoperatoria y esta es más frecuente cuando se usa transfusión sanguínea (5,6,7).

La contaminación bacteriana es especialmente frecuente en las plaquetas, ya que éstas se almacenan a temperatura ambiente, pero también se ha observado en otros hemoderivados. En un trabajo multicéntrico, controlado y aleatorio realizado en Canadá, se analizó la morbimortalidad asociada a dos políticas transfusionales (8). Se enrolaron 838 pacientes politraumatizados, ingresados a una Unidad de Cuidados Intensivos en normovolemia con una hemoglobina < 9 g/dl. Fueron divididos aleatoriamente en un grupo de 420 de transfusión liberal y en un grupo de 418 de transfusión restrictiva.

Al grupo liberal, se le fijó un valor umbral de transfusión de hemoglobina de 10 g/dl, y durante la permanencia en UCI la hemoglobina se mantuvo entre 10 – 12 g/dl mediante transfusión de glóbulos rojos. Al grupo de política restrictiva se le fijó un umbral de 7 g/dl, manteniendo el valor de Hb entre 7 – 10 g/dl durante la estadía en UCI. La mortalidad global fue similar en los dos grupos, aunque levemente menor en el grupo de política restrictiva (23,3 % versus 18,7 %). La mortalidad durante la hospitalización fue significativamente menor en el grupo con estrategia transfusional restrictiva.

Lo sorprendente fue que la tasa de mortalidad fue significativamente menor en grupos de bajo riesgo: En aquellos pacientes con score APACHE 20 (16,1 % grupo liberal y 8,7 % en el grupo restrictivo) y en pacientes menores de 55 años (13 % en el grupo liberal y 5,7 % en el grupo restrictivo). En conclusión, en este estudio los pacientes de bajo riesgo admitidos a una unidad de cuidado intensivo tienen mayor mortalidad cuando se transfunden en forma liberal.

Un estudio prospectivo y multicéntrico realizado en Europa en Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) estudió dos componentes: 1) muestreo de laboratorio y 2) anemia y transfusión. El estudio de muestreo enroló 1136 pacientes en 145 UCIs y el estudio de anemia y transfusión enroló 3534 pacientes en 146 UCIs. Los pacientes fueron seguidos por 28 días o hasta el alta. La muestra promedio para exámenes de laboratorio fue de 10,3 (6,6) ml y el volumen extraído en 24 horas de 41,1 ± 39,7 ml.

Se encontró una correlación positiva entre la extracción de sangre y la disfunción orgánica. La hemoglobina al ingreso fue de 11,3 ± 2,3 g/dl con un 29% de los pacientes con menos de 10 g/dl. La frecuencia de transfusión fue de 37%. Pacientes de mayor edad y aquellos con estadía más larga fueron más transfundidos. La mortalidad global y de UCI fue mayor en aquellos que fueron transfundidos (UCI: 18,5% vs 10,1%), (global: 29% vs 14,9%). Para un grado similar de disfunción orgánica aquellos transfundidos tuvieron una mortalidad mayor (en 28 días: 22,7% vs 17,1%).

Este estudio observacional revela la alta frecuencia de anemia y el gran uso de transfusión en pacientes de intensivo. Además, el estudio revela una asociación entre la transfusión y la disfunción orgánica asimismo como entre transfusión y mortalidad.

Riesgos no infecciosos de la transfusión de sangre alogénica (NISHOT)

La reducción del riesgo asociado a infectarse con una transfusión en las décadas recientes a sido del orden de 10.000 veces. En contraste, ha habido escaso progreso en el riesgo no infeccioso de la sangre alogénica. Los pacientes sufren morbilidad con una frecuencia de 100 a 1000 veces más que los riesgos infecciosos. Grande ha sido la influencia del mercado en este sentido. Nos ha enseñado maliciosamente a referirnos a los “productos” sanguíneos, enfatizando la importancia comercial de este tejido.

Hoy día debemos entender que la terapia transfusional constituye una especialidad médica y se trata de un proceso no de un banco con productos. Por otra parte, la inversión destinada a disminuir los riesgos no infecciosos debería ser comparable a la destinada a disminuir los riesgos infecciosos. Al enfatizar el proceso completo de la terapia transfusional nuestros pacientes serán mejor atendidos. Los NISHOT más frecuentes son:

• Transfusión equivocada y transfusión incompatible ABO/rh
• Toxicidad cardiopulmonar
• Daño pulmonar agudo relacionado con transfusión (TRALI)
• Enfermedad injerto-versus-huésped asociado a transfusión (TA-GVHD)
• Alteraciones metabólicas de la transfusión masiva y pediátrica
• Transfusión insuficiente

En programas de hemovigilancia realizados en diversos países incluyendo a Inglaterra, Francia y Canadá se ha documentado que los pacientes sufren morbimortalidad significativa asociada a la transfusión. Estos eventos adversos ocurren principalmente debido a los riesgos no infecciosos. Sabemos que la frecuencia de éstos está claramente subestimada ya que las cifras reportadas surgen de sistemas pasivos de monitoreo.

Estudios sobre eventos febriles no hemolíticos (FNH) encuentran una frecuencia de 10 – 30 % de las transfusiones, un valor mucho más alto que el reportado por servicios de transfusión o “bancos” de sangre. Un estudio realizado en tres hospitales docentes de Bélgica reveló que el rastreo prospectivo de transfusiones identifica una significativa falla en el reporte de errores. Este estudio reveló que la frecuencia con que sangre total o glóbulos rojos era transfundida a recipientes equivocados es de 1 en 400 unidades, una frecuencia sustancialmente mayor que la de reportes pasivos. Este estudio concluyó que el reporte pasivo subestima la frecuencia de riesgo grave en unas 30 veces.

En un estudio prospectivo realizado en Inglaterra con el fin de investigar riesgos serios de la transfusión (SHOT) se enviaron encuestas a la totalidad de los bancos de sangre presentes en la isla. El análisis de los dos primeros reportes anuales comprendiendo un período desde octubre de 1996 a septiembre de 1998. Alrededor del 60% de los bancos de sangre respondieron. Se reportaron 366 incidentes graves en este período. En 191 de 366 casos reportados (52%) el paciente recibió la sangre equivocada. Se reportaron 12 infecciones provocadas por transfusión y 22 fallecidos en los cuales la transfusión jugó un papel principal. Un mensaje clave de los autores es que la transfusión sanguínea es extremadamente segura hoy en día sin embargo tiene riesgos potencialmente fatales (13). La frecuencia del error de transfundir la sangre equivocada a un paciente es 10 veces mayor que la probabilidad de transmitir una enfermudad infecciosa en Inglaterra.

Sólo en los Estados Unidos los errores en medicina causan 1.000.000 de lesiones graves y 100.000 fallecimientos cada año. La presión de tratar pacientes en estadías hospitalarias cada vez menores, un volumen cada vez mayor de pacientes en menos hospitales, sistemas de administración de salud cada vez más complejos, protocolos de tratamientos complicados y expectativas de la población cada vez mayores, contribuyen a aumentar la frecuencia del error (14).

En el campo de la medicina transfusional un estudio reciente de la Universidad de Michigan documentó un aumento dramático del error en el período de 1993 a 1999. El número total de eventos subió de 1238 a 2052 por año durante este período. Los errores de muestra aumentaron de 112 (10% del total de errores en 1993) a 434 (20 % del total de errores en 1999). Esta frecuencia de errores destaca en forma llamativa en relación a la seguridad virológica que se ha alcanzado.

La transfusión equivocada: Constituye la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad relacionada a la transfusión. Los errores que llevan a esto se cometen en el momento de la colección de la muestra, en el laboratorio, al preparar la sangre en el banco y junto a la cama del paciente. La transfusión incompatible ABO es responsable de la muerte de unos 24 pacientes al año en Estados Unidos (15). La incidencia de estas reacciones fatales no ha disminuido en las últimas décadas como indican los reportes a la FDA y al Departamento de Salud del Estado de Nueva York (16, 17). Es de amplio conocimiento de que estos reportes, al ser pasivos, subestiman la frecuencia real de este problema.

Sobrecarga circulatoria y toxicidad cardiopulmonar: La evidencia publicada señala este problema como importante. Un estudio retrospectivo realizado en una sola institución reveló que la incidencia del problema es de 1 en 3168 pacientes transfundidos con glóbulos rojos (18). Este estudio subestimó la verdadera incidencia pues al iniciar un estudio prospectivo la sobrecarga circulatoria con glóbulos rojos subió a 1 en 708 recipientes. En un 20% de estos casos una sola unidad fue suficiente para precipitar un distrés respiratorio agudo.

Un estudio reveló que un 1% de receptores de transfusión desarrolla sobrecarga circulatoria, a veces necesitando el traslado a una unidad de cuidados intensivos y prolongando la estadía hospitalaria (19). Extrapolando estas cifras a un nivel nacional nos da 3000 a 4000 pacientes al año con esta complicación evitable. En el estudio multicéntrico de Hébert el grupo transfundido en forma liberal tuvo una incidencia significativamente mayor de morbilidad cardiopulmonar (9).

Daño pulmonar agudo relacionado con transfusión (TRALI): TRALI constituye una complicación que en su presentación clásica y fulminante es indistinguible del Distrés Respiratorio Agudo asociado a otras causas (trauma, sepsis, inhalación de humo). El TRALI se caracteriza por falla respiratoria aguda, severo edema pulmonar bilateral, hipoxia severa, taquicardia, fiebre, hipotensión y cianosis, que aparecen entre 1 – 6 horas de la transfusión de un componente sanguíneo que contenga plasma. Los casos de moderada severidad resultan en daño pulmonar y pueden prolongar el tiempo de ventilación mecánica o pueden predisponer a un paciente a la infección respiratoria.

Adecuadamente manejado en una Unidad de Cuidados Intensivos, la mortalidad de este síndrome en países desarrollados es baja. En un análisis de la FDA, de fallecimientos asociados a transfusión, 31 (9%) fueron atribuidos a TRALI, constituyendo la tercera causa de muerte (20). La frecuencia exacta de esta complicación es desconocida, aunque el número de reportes ha aumentado en forma dramática. Desde 1951 hasta 1985 existen 40 reportes de casos en la literatura de habla inglesa. Desde 1985 a la fecha se han reportado 130 casos (21). Un estudio encontró que 46 de 2430 transfusiones de plaquetas (2%) se asocian a reacciones respiratorias en un período de dos años de un hospital general (22). Otro estudio encontró que el plasma fresco de multíparas de tres o más niños se asocia a un menor transporte de oxígeno comparado con plasma control. En un 4% de los pacientes ocurrió una reacción transfusional pulmonar (23).

Enfermedad injerto versus huésped asociada a transfusión (TA-GVHD): Existen escasos datos para cuantificar adecuadamente la incidencia de este problema. No existe un estudio prospectivo que estudie el TA-GVHD. Numerosos casos no son reportados porque los estudios definitivos no son efectuados. A pesar de esto. más de 200 casos reportados aparecen en la literatura inglesa y japonesa (24,25). De gran importancia es resaltar que la mortalidad de esta reacción es de 90%.

La irradiación de los componentes previene el desarrollo de TA-GVHD, pero los efectos dañinos de la radiación sobre los glóbulos rojos hacen que esta terapia sea controvertida, especialmente con respecto a la extensión con que se debiera aplicar. Estudios apropiados sobre la incidencia de esta reacción en receptores de sangre no irradiada nos proveerían de información para la toma de decisiones al respecto.

Anomalías metabólicas en pacientes pediátricos: La transfusión aumenta el riesgo de alteración metabólica en lactantes prematuros de bajo peso. Se ha descubierto que puede ocurrir hipoglicemia no advertida durante una exsanguíneo-transfusión, especialmente en niños muy pequeños, con accesos venosos insuficientes, en los cuales se interrumpe o disminuye la infusión de glucosa (26). Esto puede ocurrir incluso durante una transfusión de un pequeño volumen de glóbulos rojos en CPDA-1 y ha sido reportado en 16 lactantes prematuros en los cuales el 64% de aquellos que recibieron 17 ml/kg requirieron glucosa suplementaria las dos primeras horas de la transfusión (27).

La recomendación es administrar glucosa cuando la glicemia es < 40 mg/dl o cuando aparecen síntomas clínicos de hipoglicemia. Sin embargo, los efectos a largo plazo de esta alteración metabólica sobre el crecimiento y desarrollo cerebral son desconocidos.

En pacientes pediátricos que reciben transfusión masiva, los riesgos de hiperkalemia e hipocalcemia están bien reconocidos, aunque la incidencia de estas complicaciones es desconocida así como su grado de contribución al paro cardíaco no está documentada. Una revisión de 140 exsanguíneo-transfusiones realizadas en 106 neonatos halló que la hipocalcemia es una frecuente morbilidad: ocurrió en más del 34% de los neonatos. Uno de cada 20 demostró cambios en el electrocardiograma y uno sufrió un paro cardíaco. En un subgrupo de 25 neonatos un 12% tuvo complicaciones severas atribuidas a la transfusión incluyendo a dos fallecidos (28).

Transfusión inadecuada: Así como existen pacientes en los cuales el exceso de sangre alogénica puede ser dañino y probablemente una terapia restrictiva constituye lo adecuado (Hébert, Baron) existen otros pacientes en los cuales la cantidad de glóbulos transfundidos puede ser insuficiente. Lamentablemente, las indicaciones de transfusión no están bien definidas. La mayoría de las normas publicadas establecen umbrales de hemoglobina y/o hematocrito que no están ajustados a diagnósticos clínicos específicos, como por ejemplo, la extensión de una enfermedad coronaria o una obstrucción vascular periférica. Por lo tanto existe la posibilidad de transfusión insuficiente en una cierta proporción de pacientes.

En un estudio de 180 pacientes sometidos a prostatectomía radical un 34% (61 pacientes) tuvo episodios isquémicos. Al ajustar por otros factores de riesgo los autores concluyeron que un hematocrito menor de 28% se asocia en forma independiente a isquemia miocárdica en el intra y postoperatorio de cirugía no cardíaca (29).

En un estudio de pacientes de alto riesgo sometidos a bypass arterial infrainguinal, 13 de los 27 pacientes tuvieron un hematocrito inferior a 28%, y de estos, 10 demostraron isquemia miocárdica y 6 sufrieron infarto de miocardio (30). La incidencia de isquemia miocárdica en este reporte fue de 37% (10 de 27 pacientes) en esta población de ancianos con enfermedad vascular periférica. En un estudio de 2.738 pacientes sometidos a bypass aorto coronario, después de ajustar por otros factores de riesgo, los autores concluyeron que existe un significativo riesgo de mortalidad para pacientes con valores de hematocrito menore o iguales a 14%. Para pacientes de alto riesgo el riesgo de mortalidad es para hematocritos menores o iguales a 17% (31). En un metaanálisis de varios estudios sobre Testigos de Jehová se encontró que de 50 fallecidos, 23 eran fundamentalmente por anemia. Exceptuando 3 pacientes que fallecieron después de cirugía cardíaca, el resto falleció con hemoglobinas menores o iguales a 5 g/dl (32).

Conclusión

Ahora conocemos bien los riesgos asociados con la transfusión de sangre alogénica. Gracias a la inversión de miles de millones de dólares, ha habido progreso significativo en disminuir el riesgo infeccioso de la sangre en el mundo desarrollado. A pesar de esto la contaminación bacterial sigue siendo el riesgo infeccioso más significativo para el que recibe la transfusión. En un metaanálisis publicado recientemente que incluyó a 13.152 pacientes quirúrgicos, se evaluó el riesgo de infección postoperatoria en pacientes transfundidos versus no transfundidos (5.215 en el grupo transfundido y 7.397 en el grupo no transfundido).

El riesgo de infección bacteriana postoperatoria fue de 3,45 veces mayor en el grupo de pacientes transfundido y 17 de 20 estudios demostraron un valor p < 0,05. En el subgrupo de pacientes de trauma (5.993 pacientes), el riesgo de infección postoperatoria fue de 5,263 veces mayor que los no transfundidos (rango = 5,03-5,43) y todos los estudios arrojaron un valor de p < 0,05 (33).

En algunas de las zonas más pobres del mundo, parásitos como la malaria o Chagas constituyen una gran amenaza. El mundo subdesarrollado no puede solventar la enorme inversión requerida para igualar los esfuerzos realizados en el primer mundo. El monto que se necesita es varias veces mayor que el gasto total del área de salud de un solo país. Ha sido nuestro esfuerzo señalar esto e indicar que no hay otra opción que el uso de alternativas a la sangre alogénica en el tercer mundo desde un punto de vista evolucionista.

El riesgo asociado al error humano (NISHOT) ha sido cuantificado como el más importante en el mundo desarrollado. Este riesgo es independiente de la riqueza de un país. Tiene que evolucionar desde lo meramente anecdótico hacia una detección proactiva con el diseño de mecanismos de control. En este aspecto, es el deber de todos los que estamos involucrados con este tejido noble, dejar de hablar de bancos de sangre y de productos sanguíneos y empezar a ver el manejo de la sangre como un proceso complejo dentro de la especialidad de la medicina transfusional.

Tratándose de un tejido que aporta tanto beneficios como riesgos debería ser aplicado con el consentimiento informado de aquel sujeto que lo recibe. Es sorprendente el grado de ignorancia con respecto al riesgo transfusional que existe en el público en general y lamentablemente los medios de comunicación se refieren a este tema sólo de manera anecdótica y sensacionalista.

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