Introducción

En su cuento “Funes el Memorioso”, Borges relataba la tragedia de Funes, un hombre que no podía olvidar nada: recordaba cada detalle de todo lo que había visto u oído, pero no podía jerarquizar sus recuerdos, de modo que pasaba sus días atrapado en ellos, abatido y abandonado, en un caserío solitario. Para Funes todo era importante, desde la forma de las nubes cincuenta años atrás, hasta la muerte de sus más queridos amigos. La moraleja que se debería extraer de esta historia es que la memoria necesita el olvido y, de igual forma, la teoría necesita que se dejen de lado algunos aspectos de la realidad.

La teoría es una manera de mirar, está muy emparentada con el acto de ver. Los términos theorein, theoros (“espectador”), noema (“ver discerniendo”), ambos de etimología griega, y contemplatio naturalis, en latín, todos se relacionan con el ver. Es así que la teoría es mirar, pero mirar desde un cierto ángulo, el cual debería estar desprovisto de valores; sin embargo, es inevitable que haya un valor en esa mirada. El objetivo de esta exposición es sacar a la luz algunos de los valores que impregnan los modelos que se utilizan en la práctica cotidiana. Para ello, se mostrará la evolución del enfoque y tratamiento de la locura, de la disfunción, a lo largo de los años; a continuación se expondrá algunos ejemplos clínicos que muestran la relación que existe entre el sistema diagnóstico y el valórico (cómo se mira) y entre el sistema diagnóstico y diversas formas de poder y control.

La locura a través de la historia

Existen múltiples testimonios artísticos sobre la visión y tratamiento de los enfermos mentales en las distintas épocas. Algunos ejemplos son el “Narrenschiff”, de Hyeronimus Bosch, a partir del cual Sebastián Brant hizo una saga popular y la “Melancolía”, de Edward Munch (1892) (Fig. 1).

Figura 1. A: “Narrenschiff”, Hyeronimus Bosch; B: “Melancolía”, Edward Munch (1892)

También está la “Melancolía”, de la serie “Siete Pecados Capitales” de Kalinin (1983) y la obra del mismo nombre del conocido Albrecht Dürer (Fig. 2).

Figura 2. A: “Melancolía”, Kalinin (1983); B: “Melancolía” Albrecht Dürer

La historia guarda el registro del tratamiento que aplicaban a los locos los aztecas, que trepanaban el cráneo de los pacientes para que los malos espíritus que lo habitaban pudieran salir; o el que se utilizaba en la edad media, en que los colgaban de las extremidades hasta el agotamiento, especialmente cuando se sospechaba brujería (Fig. 3).

Figura 3. A: Trépano azteca; B: “Tratamiento” de la brujería en la edad media

También se utilizaron múltiples terapias de confusión sensorial (Fig. 4); y en algún tiempo se utilizó el parche o la inyección de trementina, que formaba un absceso que inmovilizaba al paciente; era el equivalente a los modernos antipsicóticos. Otras formas de tratamiento fueron la terapia de sumergimiento y la hidroterapia, que aún se usa en Alemania (Fig. 5).

Figura 4. Terapias de confusión sensorial

Figura 5. A: Terapia de sumergimiento; B: Hidroterapia

Un enfoque muy interesante es el que planteó Jeremy Bentham, quien concibió la idea del Panopticum, una especie de cárcel para enfermos mentales que, como su nombre lo indica, permitiría observar todo lo que ocurría dentro de ella con una sola mirada, la mirada total. El propósito de Bentham era maximizar el control y minimizar el costo de la tarea de manejar, no sólo a los pacientes psiquiátricos, sino a todos los diferentes, los desajustados. En la Fig. 6 se muestra una cárcel que se construyó en Jacksonville siguiendo este modelo: en ella, un solo hombre habría podido controlar a una población de miles de reos. Aunque muchos intentaron, infructuosamente, que se implementara en Francia y en Estados Unidos, nunca lo consiguieron. Foucault, en “Surveiller et punir” , 1975, comenta: “Basta una mirada. Una mirada de inspector, una mirada vigilante…todo individuo terminará convirtiéndose en su propio supervisor; cada individuo ejercerá esta violencia sobre sí mismo” .

Figura 6. Cárcel en Jacksonville construida según el modelo del Panopticum, de Jeremy Bentham

La mirada, o la percepción de los seres humanos del funcionamiento de su propia mente y de la mente de aquellos afectados por la insania, condujo a la elaboración, a través de la historia, de una serie de esquemas ordenatorios, algunos de los cuales tuvieron mucho valor en su época. El aporte de Pinel fue muy valioso: él propuso que del análisis de las formas faciales podía derivar una posible taxonomía de los problemas mentales, al igual que lo que planteó Gall con la frenología (Fig. 7).

Figura 7. Esquema ordenatorio de Pinel: una posible taxonomía de los

En la Fig. 8 se muestra el rostro de un hombre que tiene una similitud física y, supuestamente, caracterológica, con un oso. Posteriormente, Kretschmer plasmó una idea similar al clasificar a los individuos en atléticos, pícnicos y leptosómicos y asignarles determinadas formaciones caracterológicas.

Figura 8. Similitud de rasgos faciales y caracterológicos entre un hombre y un oso, según Pinel

Plater, en 1625, describió cuatro categorías de alteraciones mentales: imbecilitas, consternatio, alienatio y defatigatio, cuyos equivalentes modernos podrían ser el retardo mental, la angustia o ansiedad, la psicosis y la antigua neurastenia, hoy neurosis, respectivamente.

Los herpetólogos, que estudian los reptiles, alcanzan altos grados de certidumbre taxonómica; los psiquiatras quisieran que sus clasificaciones fuesen tan ordenadas como las de ellos, pero la realidad es muy distinta: el análisis de los criterios DSM IV para el diagnóstico del episodio depresivo mayor conduce a pensar que, en un futuro próximo, la mirada va a ser distinta; contendrá elementos que se utilizan hoy en día para diagnosticar la depresión, pero incluirá a otros, y lo mismo va a pasar con los trastornos de personalidad.

Sobre la mirada, el diagnóstico y la nosología

Toda mirada es perspectivista, marginal y valórica; la mirada “con el rabillo del ojo” es algo que se debiera rescatar para la psiquiatría; es lo que los clínicos antiguos llamaban la intuición, algo que se está mirando por el costado. De lo que se trata ahora es de develar los valores y modelos subyacentes en cada mirada, en cada visión de mundo o Weltanschauung, como la denominó Jasper. Mirar perspectivistamente es el germen de la teoría.

Sistemas diagnósticos/valóricos: Los sistemas diagnósticos necesariamente implican una valoración de lo observado (“calificación que da el médico a la enfermedad”) y tienen un efecto sobre lo observado. Por lo tanto, la forma de mirar no es neutral, ni para el médico, ni para el tratamiento, ni para la evolución Goffman desarrolló con fuerza este concepto en la teoría del estigma, que pasó a segundo plano frente a estas otras teorías que enfatizan más la investigación epistemológica del problema.

El siguiente extracto de la obra “Las ciudades y los signos”, de Italo Calvino, ilustra lo que se desea discutir en esta presentación: “De esta ciudad los viajeros vuelven con recuerdos muy claros: un negro ciego que grita en la multitud, un loco que se asoma en la cornisa de un rascacielos, una muchacha que pasea con un puma sujeto por una traílla. En realidad muchos de los ciegos que golpean con el bastón en el empedrado de Zirma son negros, en todos los rascacielos hay alguien que se vuelve loco y se pasa horas en las cornisas, no hay puma que no sea criado para el capricho de una muchacha.” La ciudad es redundante: se repite para que algo llegue a fijarse en la mente, que es lo que ocurre al médico con el paciente, que los ve una y otra vez.

Una ilustración del punto previo, que es el punto de los valores, es el cluster B, en el DSM IV, en el cual la personalidad narcisista se describe como “falta de empatía, incapacidad de reconocer o identificarse con los sentimientos de otros” y el olvidado psicópata se caracteriza por “uso del engaño, mentiras reiteradas y uso de alias para engañar con el fin de obtener beneficio personal o por el placer de hacerlo. Charland plantea que es inevitable que, sobre todo en el cluster B, se usen términos valóricos y morales para catalogar; y que un diagnóstico delcluster B casi siempre requiere que la persona esté involucrada en algún tipo de acción moralmente indeseable (Charland L. Moral Nature of the DSM-IV Cluster B Personality Disorders. Journal of Personality Disorders 2006;20:116-125). Charland va aún más lejos: vuelve a sugerir los tratamientos higiénicos, que se basaban más bien en la religión y planteaban un ordenamiento de la vida, una higiene de la vida, aunque no era psicoeducación.

Otro ejemplo es el de la definición de histeria, que es: buscar ser el centro de la atención de los demás, frente a lo cual cabe preguntarse si eso es reprochable; mostrar una conducta seductora y sexualmente provocativa, por tanto se deduce que nadie debería ser sexualmente provocativo o seductor; y utilizar un lenguaje impresionista y poco preciso, de lo que se desprende que lo correcto sería usar un lenguaje preciso y detallado, de tipo técnico, aunque si así fuera es probable que se cayera en lo obsesivo (Russel D: Psychiatric Diagnosis as a precursor to research difficulties in mental health. Ethical Human Psychology and Psychiatry 2007; 9(1):62-71).

Sistemas diagnósticos/poder: El tema de la relación del diagnóstico con el poder ha sido ampliamente analizado y existe consenso en la comunidad científica en que se debe evitar que el sistema diagnóstico se preste para abusos de poder, como ocurrió tantas veces en el pasado. El resurgimiento de las investigaciones en bioética, sobre todo en psiquiatría, hace pensar que es posible lograrlo. Thornton dice que “Los efectos del diagnóstico necesariamente tienen estrechas relaciones con las diversas formas de poder y control” (Thornton T: “Mental Illness and reductionism: can functions be naturalized? Psychiatry, Psychology, Philosophy (2003). La historia está llena de ejemplos: los gulag en la Unión Soviética, los experimentos que hizo Ewan Cameron en Canadá, financiados por la CIA; la forma en que se arruinó la carrera de cierto senador a la presidencia de Estados Unidos porque se publicó que se estaba siendo tratando por alcoholismo; y todavía pasa eso en Estados Unidos cuando se dice que una persona fumó marihuana.

Habermas reformula el planteamiento de Marx y hace una crítica del lenguaje, que constituye una nueva mirada de éste. Este autor plantea que el lenguaje es más bien una acción comunicativa, que se construye con el otro y finalmente puede contribuir a la institucionalización de los procesos de aprendizaje y adaptación; de esta manera, puede servir para controlar las tendencias agresivas disfuncionales para la sociedad, es decir, su uso no es neutral. Más aun, el lenguaje construye la intersubjetividad y contribuye, por eso, a gestar la democracia, es decir, es una herramienta. Sin embargo, este lenguaje como acción comunicativa se podría pervertir si se le utiliza para el manejo del poder, ya que serviría para institucionalizar formas de conductas indeseables. La reflexión es bastante lúcida y actual.

El clínico, al designar de modo distinto a los trastornos o disfunciones dependiendo de sus orientaciones teóricas, diseñará tratamientos diferentes; a veces habrá sólo matices distintos y en ocasiones habrá contradicciones francas entre un clínico y otro (por ejemplo, exclusivamente farmacoterapia o exclusivamente psicoterapia).

Resumiendo puntos de vista…

La lista de modelos disponibles es larga, pero los más relevantes, que han sido recogidos, a veces con distintos nombres, por diversos autores, son:

• Naturalismo versus evaluacionismo
• Causalismo versus descriptivisimo, que es plantear que los trastornos son función más bien de la causa.
• Esencialismo versus nominalismo.
• Entitario versus agenciario, el que sean entidades versus agentes, es decir pasar por alto a la persona.
• Categóricos versus dimensionales, que es la discusión más conocida y antigua (Zachar P, Kendler K. Am J Psychiatry 2007; 164:557-565; Fulford KWM, “Philosophy, Psychiatry and Psychology”, John Hopkins University Press 2000).

En cuanto a naturalismo versus evaluacionismo, en la Fig. 9 se muestran los puntos de vista y dónde se ubica cada uno de los teóricos. Lo interesante es que algunos se ubican en ambos lados para distintos problemas y todo parte de una cierta cadena, que es la cadena de la función; por ejemplo, los ojos para ver, las piernas para caminar, el páncreas para regular los niveles, y cómo esta función se puede echar a perder y dar origen a una disfunción, que no necesariamente es un trastorno. Hoy en día la medicina está empezando a tratar cada vez más la disfunción; por ejemplo, ya no se habla de hipertensión con 140/90, sino con 130/80, porque hay pruebas de que con esos niveles ya hay daño microcelular. De la misma manera, ya no se habla de glaucoma con 20 de presión intraocular, sino que con 10 ya se inicia tratamiento con fármacos. En este esquema, disease es la enfermedad propiamente tal e illness es más bien la vivencia de la enfermedad (Fulford KWM, “Philosophy, Psychiatry and Psychology”. John Hopkins University Press 2000). El concepto de enfermedad cumple con las condiciones de tener un fundamento orgánico demostrable, el que permite predecir un curso e indicar un tratamiento y un pronóstico; en cambio, el concepto de trastorno recoge lo ambiguo que puede llegar a ser el campo de la psiquiatría.

Figura 9. Naturalismo versus Evaluacionismo

Un ejemplo es Thomas Szasz, que planteó que la esquizofrenia no existía, sino que era una creación de la sociedad para castigar las conductas inapropiadas; desde el punto de vista del trastorno y la enfermedad, plantea que es un tema valórico, sin embargo acepta a la enfermedad orgánica como tal. Situándose en el polo opuesto. En otras palabras, Szasz es valorativo respecto de la esquizofrenia (“es un artefacto creado por la sociedad”), pero naturalista en lo médico; para él no existen las enfermedades mentales y su definición estaría basada en criterios de conducta y vivencias indeseables en la sociedad judeocristiana occidental (Fulford KWM, “Philosophy, Psychiatry and Psychology”, John Hopkins University Press 2000)

Desde el naturalismo/evaluacionismo emerge el modelo de “disfunción dañina” propuesto por Wakefield, que establece que un trastorno mental requiere la presencia de ambos: la disfunción (por ejemplo, que la estructura del aparato psíquico está menoscabada) y el daño que ella produce en el sujeto o los otros, es decir, la disfunción acarrearía un funcionamiento maladaptativo lesivo. Lo interesante es que la disfunción no es requisito suficiente por sí misma y está condicionada por los mecanismos compensatorios disponibles (estructura). En el punto de la disfunción Wakefield está situado claramente en el naturalismo, porque señala que algo está perturbado en el funcionamiento mental, en la estructura psicológica del individuo; hasta ahí eso parece una constatación, pero él dice que es una constatación dañina para el sujeto y en ese punto se inscribe dentro de lo valórico, porque el decir que algo es dañino implica un juicio de valor.

Objetivismo versus evaluacionismo, o el énfasis en los valores. En el naturalismo, que muchos han llamado las causas sin teleología, el énfasis está puesto en la función natural; como se señalaba hace un momento, “las piernas son para caminar”, eso no tiene un juicio de valor y está basado en la cadena descrita previamente: función, disfunción, disease, illness, trastorno. En el evaluacionismo, que otros llaman la teleología con valores o teleología compasiva, se plantea desde el comienzo, como declaración de principios, que la salud y la enfermedad son conceptos valóricos, dependientes de la cultura. Algunos son más radicales, como pasa con todos los modos de pensamiento y plantean incluso que el concepto de salud tiene un rol regulatorio o guardián de los valores (URSS, Ewan Cameron, Szasz, Habermas, etc.), algo con lo que seguramente muchos discrepamos, pero que otros adhieren con bastante firmeza. Hay teóricos de la medicina que plantean, incluso, que hay enfermedades sólo porque existen médicos, con bastante fundamento teórico. Es un tema muy actual.

Un ejemplo es, como ya se mencionó, el de Szasz, que enfatiza los valores y la función natural al mismo tiempo para distintos cuadros; también lo es el modelo de “disfunción dañina” de Wakefield, en el cual primero está la disfunción, que puede ser un trastorno en la organización de las relaciones objetales, en la distinción entre interno y externo, en la capacidad de regular los efectos y los impulsos, disfunción que suele producir un daño para los otros y/o para el sujeto, como lo planteó en algún momento Kurt Schneider y en ese momento entra el juicio de valor, al decir que esta disfunción efectivamente daña al sujeto. Hay que recordar que el trastorno mental también es un problema ecológico; por ejemplo, si un paciente dependiente encuentra un nicho ecológico adecuado, o sea, un individuo controlador, se va a mantener compensado y no será un caso clínico visible hasta que el equilibrio se rompa, sea por divorcio o muerte. Lo interesante acá es que la disfunción no basta por sí misma para diagnosticar el trastorno, como en el ejemplo que se mencionó de la hipertensión.

Esencialismo versus nominalismo son muy parecidos. El esencialismo plantea que los trastornos existen con independencia de los sujetos y del ambiente y que más bien de lo que se trata es de buscarlos; el nominalismo propone la lucha por el pragmatismo, que a ultranza es puro pragmatismo, sin esperanza de encontrar entidades que sean válidas. Kendell con Jablensky plantean que sería útil reemplazar el término validez clínica por utilidad clínica y que se debe buscar lo que es útil para el paciente, antes que lo que tenga validez. La aplicación práctica consiste en seguir aplicando aquello que sirve, aunque no se sepa bien porqué. Desde el esencialismo los trastornos mentales tienen una existencia independiente de las personas, serían parte de una estructura universal. Es una “botánica de la psicopatología”: la depresión está ahí y sólo hay que encontrarla y describirla. Desde el nominalismo y sus vertientes, el descubrimiento y ordenación de los trastornos es una tarea opuesta a la de Funes: jerarquizar y “descuidar”, en orden a poder crear una respuesta heurística.

Entidades versus agentes: Cuando se enfatiza en las entidades se plantea que los trastornos son simples “cosas” preexistentes que se adquieren y el sujeto es un simple vehículo, así como los metales están en la naturaleza, el oro, el cobre, están ahí y sólo hay que sacarlos a la luz. Por ejemplo, el paciente es sólo un vehículo de la depresión, un transportador que no influye en su curso. Al revés, la perspectiva del agente acentúa los propósitos e intenciones de las personas en la génesis y modulación del trastorno.

Resumen

La tarea del psiquiatra se inicia con los sistemas, que son la partida del conocer, no la clausura de éste. Las mejores exposiciones no son las que contestan preguntas, sino las que dejan abiertos los campos para que cada persona o grupo efectúe su propia búsqueda de respuestas. Es erróneo terminar una exposición hablando de conclusiones, porque eso implica dar el tema por cerrado y la idea es que sea el inicio de la búsqueda.

Existen sistemas cerrados y sistemas abiertos. Un sistema abierto permite la diferencia y diversidad metódica, integrándolas en el corpus teórico y fortaleciendo el todo.

La Wikipedia es un ejemplo de un sistema diagnóstico a soñar (www.wikipedia.org); el número de citaciones ya superó al de la enciclopedia Británica, lamentablemente para los amantes del papel: es un punto de partida y no de llegada; es editable, agregable y modificable en respuesta a lo observado; es participativo; tiene normas de consenso y mínimo nivel; y permite el ingreso constante de nuevos aportes.

El ideal es lograr un ordenamiento clasificatorio cercano a esto, es decir, que recoja no sólo lo que el médico piensa, sino también lo que los familiares piensan; esto ya se está haciendo: incorporar al familiar como informante, como alguien digno de ser considerado en los análisis estadísticos.