Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
La situación de la salud oral en Chile no es muy alentadora; por ejemplo, en un estudio realizado durante 1990, el 90% de la población general tenía al menos una caries, con un promedio de 12 piezas dentarias comprometidas por persona. En la población escolar menor de 14 años de la Región Metropolitana, 80% de los niños tenían caries, 68% tenían lesiones inflamatorias o traumáticas y 65%, anomalías dentomaxilares.
Entre 1996 y 1999, la situación no presentó variaciones respecto de la evaluación del plan bucodental nacional: en la etapa escolar, alrededor de 85% de los niños presentan caries, con una cifra similar a los 12 años; más de 80% de los adolescentes tienen algún compromiso gingival y 70% de ellos tienen alteraciones dentomaxilares.
En la atención primaria de salud, entre 1995 y 2000 hubo un aumento significativo de las consultas odontológicas que aumentaron en 50%; se observó un patrón similar en el área central; pero entre 2000 y 2002, hubo una tendencia a la estabilización del número de consultas.
Un aspecto importante es que de las primeras consultas, aproximadamente 2 millones en el año 2002, más de 50% se hicieron en niños (menores de 19 años).
Los pediatras deberían entregar un niño con una salud oral adecuada, de manera tal que posteriormente sea un adulto sin complicaciones. La capacidad de estos profesionales para cumplir con este objetivo fue el tema de la tesis de dos odontólogas, publicada en 2004. Ellas aplicaron una encuesta de 25 preguntas a 93 pediatras de Santiago, todos certificados por CONACEM, relacionadas con información general de odontopediatría, aspectos académicos y específicos de salud oral y la opinión sobre el papel del pediatra y la necesidad de que se forme en estos temas.
Se comprobó que sólo el 60% de los pediatras había recibido alguna información sobre odontopediatría; de este porcentaje un 45% la recibió por medio de folletos o boletines, y 39% en charlas, es decir, formas no muy adecuadas. El conocimiento general se dividió en tres grupos: 72% estaban en nivel medio, 19% en nivel bajo y 9% en nivel alto, lo que significa que el conocimiento general que tienen los pediatras sobre este tema no es óptimo para realizar una prevención adecuada.
A la pregunta: ¿En qué momento, como pediatra, se debe derivar al niño al odontólogo?, el 52% de los encuestados declaró que a los dos años, que es lo correcto, y el 20% señaló que a los tres; nadie respondió que había que derivarlos sólo cuando presentaban problemas.
La caries se define como una enfermedad infecciosa, transmisible, producida por microorganismos; pero donde la dieta tiene un papel capital en lo que se refiere a desmineralización y destrucción de nuevas piezas dentarias.
Entre los grupos de riesgo, es decir aquellos individuos con una mayor tendencia a desarrollar caries, tenemos a los niños que presentan necesidades especiales de salud, los hijos de madres con caries múltiples, los portadores de caries o signos de desmineralización dentaria, los que acostumbran a dormirse con mamadera, especialmente en la noche, y los niños del nivel socioeconómico bajo.
En la fisiopatología de las caries influyen muchos factores.
En la estructura dentaria, es importante saber que el período más vulnerable es el inmediatamente posterior a la erupción de los primeros dientes y previo a la maduración del esmalte, proceso que ocurre alrededor de dos a tres años después de la erupción. Todo defecto en la estructura del esmalte, congénito o adquirido predispone a las caries, porque deja zonas hipomineralizadas. La hipoplasia del esmalte puede estar propiciada por condiciones que cursan con hipocalcemia de manera específica en la formación dental, como déficit de vitamina D, hipoparatiroidismo y prematurez.
La saliva es otro factor importante en la fisiopatología de la caries, siendo importante su cantidad, viscosidad, actividad antibacteriana (dada por la lisozima, peroxidasa e inmunoglobulina A), velocidad de flujo (hay un goteo mecánico por acción del flujo salival y por la acción muscular de lengua y labio) y capacidad tampón.
Con respecto a este último factor, se describe el pH crítico, que corresponde al valor 5,5, bajo el cual el diente comienza a desmineralizarse. Por lo tanto, si este Ph se corrige no se produce la desmineralización. Si la pieza dentaria tiene una alta concentración de flúor, el pH crítico será menor lo que otorga cierto nivel de protección; en ese caso, la desmineralización se inicia con niveles de 3,5.
La dieta también es muy importante. Los alimentos causantes de las caries son los que contienen azúcares, siendo más importante la sacarosa, pero no se descarta que otros hidratos de carbono también cumplan un papel en la génesis de las caries. En cuanto a capacidad cariogénica, los alimentos se pueden ordenar de la siguiente manera:
También existen sustancias alimentarias que tendrían acción anticariogénica, como el flúor, las proteínas y el calcio fosfato, que causan la saturación del medio bucal y evitarían la desmineralización de los dientes. Los alimentos grasos como queso, maní, chocolate y leche, que forman una película protectora alrededor de los dientes, también disminuyen la formación de caries.
La placa bacteriana es otro factor que se debe considerar. Ya se dijo que las caries corresponden a una enfermedad infectocontagiosa, en especial la bacteria Streptococcus mutans, que tiene capacidad acidogénica y sintetiza polisacáridos a nivel extracelular, relacionados con su adherencia.
Se ha postulado que este microorganismo necesita fisuras en los dientes para mantenerse en la boca y que su capacidad para formar colonias adherentes en las superficies mucosas es baja, por lo que se supone que en los niños sin dientes, sobrevive suspendido en la saliva.
La tasa de duplicación de la flora bacteriana es baja, de 2 a 4 veces en el día, lo que, asociado con una deglución frecuente, lleva a preguntarse cómo sobrevive esta bacteria en la boca de los niños. En la actualidad, se plantea que sobreviviría adherido a la superficie lingual colonizando los surcos de la lengua. Algunos estudios describen la presencia de esta bacteria en alrededor de 70% de las muestras de raspados linguales, en niños de 6 a 18 meses que ya tienen dientes.
En relación con este microorganismo, se describe en la infección primaria el período de ventana, que transcurre hasta el momento en que un adulto le transmite la infección al niño a través de conductas consideradas de riesgo, como dar besos en la boca o chupar el chupete del niño. La adquisición ocurriría entre los 6 y 18 meses, pero podría ocurrir antes en la lengua.
La transmisión es vertical, por intermedio de la madre, que es el reservorio principal, pero también se describe transmisión horizontal, demostrado en estudios realizados en jardines infantiles, en los cuales se han observado tipos bacterianos idénticos. La transmisión depende de la magnitud del inóculo; por ejemplo la infección es nueve veces mayor si la saliva materna contiene 105 unidades formadoras de colonias; también depende de la frecuencia de los inóculos y de la mínima dosis infectante.
La importancia de la infección primaria es que la colonización precoz significa un riesgo mayor de caries precoces y además, es un predictor de caries a largo plazo (3,5 a 4 años después de la infección). Se observa que 89% de los niños colonizados a los dos años desarrollarán caries a los 4 años, lo que ocurre en sólo 25% de los niños que no están colonizados. Si se trata a la madre con antibióticos, 11% de los niños van a estar infectados a los 23 meses; lo mismo ocurrirá en 45% de los niños cuyas madres no reciben tratamiento.
Por todo lo anterior, además del manejo bucodentario de los niños, es necesario preocuparse de las madres durante el período de embarazo, pero sobre todo, en los dos primeros años de edad de los niños.
El último factor involucrado en la fisiopatología es el tiempo, que está relacionado con los otros factores mencionados.
Entre las caries, las caries del biberón constituyen un tipo clásico, caracterizado por un inicio precoz, en edad preescolar, con progreso muy rápido. Se desconoce su causa exacta, pero se acepta que es multifactorial; tienen su papel todos los elementos ya descritos, pero uno de los más importantes es la dieta, especialmente en lo que se refiere al uso de mamaderas con jugo, líquidos azucarados o jarabes que el niño recibe por períodos largos, sobre todo durante la noche ya que durante el sueño disminuye el flujo y la depuración salival, lo que aumentaría el riesgo de caries.
A pesar de ser un problema muy frecuente, aún existen controversias con respecto a su fisiopatología. Por ejemplo, se desconoce el papel exacto del Streptococcus mutans, porque en algunos estudios se ha demostrado que este agente estaría presente antes del inicio de las caries del biberón; en cambio, otros estudios comprueban que no está presente, por lo que subsiste la duda si el Streptococcus mutans causa las caries o si las caries proporcionan el medio adecuado para que este microorganismo aparezca.
La otra controversia se refiere al eventual papel cariogénico de la leche materna, en comparación con las fórmulas artificiales. En condiciones dietéticas normales, la cariogenicidad de la lecha materna es muy baja, a pesar de su alto contenido de lactosa, pero además tiene calcio, fósforo y proteínas que protegen contra las caries. Por otro lado, las fórmulas lácteas con azúcar son el factor causal más importante de la caries del biberón, pero no de manera aislada, sino cuando se administran durante el sueño y por tiempo más prolongado que el que corresponde al destete normal.
Este problema afecta principalmente a preescolares, asociado con el consumo de mamaderas con líquidos azucarados; la presentación clínica es distinta si el abuso es diurno o nocturno. El abuso nocturno es el más frecuente y clásico; se observa compromiso de los cuatro incisivos superiores y muy poco efecto en el resto de las piezas dentales. Cuando el abuso es diurno, la presentación clínica es menos frecuente y los incisivos superiores son los menos afectados; las caries aparecen en los molares mandibulares.
La lesión tiene diferentes estadios: comienza en el borde gingival y en un principio es blanquecina, pero luego se va oscureciendo, compromete el diente en todo su contorno y posteriormente hacia distal, hasta que se observa la casi desaparición de los incisivos.
Aunque es común que sus complicaciones sean desestimadas, porque afectan los dientes temporales, ellas son importantes ya que ocasionan problemas estéticos, funcionales (dificultad para la masticación y fonación) y malas posiciones o alteraciones dentarias en los dientes permanentes. Además, permiten un ambiente que favorece la instauración de malos hábitos, como las interposiciones linguales y labiales y las complicaciones infecciosas. Por lo tanto, debemos prevenir fomentando la suspensión de la mamadera nocturna al año de edad, sin dejar de tener presente que es un proceso estresante, porque el niño debe abandonar un hábito.
El cepillado dental es el método más conocido y utilizado para mantener una higiene dental adecuada; su propósito es disminuir la masa crítica de placa bacteriana, con el fin de mantener el equilibrio entre ésta y los mecanismos defensivos.
En la fase pre eruptiva, la boca se debe limpiar con una gasa húmeda para retirar los restos lácteos. Una vez que aparecen los dientes debe instaurarse el hábito del cepillado, que debe ser sin pasta dental hasta los cuatro años, edad en que el niño ya no la deglute. Los menores de nueve años siempre deben estar bajo la supervisión y dirección de los padres.
El cepillado consiste en movimientos circulares suaves sobre las caras externas de los dientes, realizando movimientos de arrastre en las caras internas y oclusales. En niños mayores de seis años el cepillado no es circular, sino vertical, en las caras externas, manteniéndose la maniobra de arrastre en la cara interna y oclusal, además del cepillado de la lengua, por los motivos descritos.
El niño debe cepillarse al menos dos veces al día; el cepillado nocturno es el más importante y debe durar el tiempo necesario para recorrer todas las caras de los dientes; sin existir un tiempo definido.
El cepillo debe tener la cabeza pequeña, de 2,5 hasta 1,2 cm, el mango firme y largo, para que se pueda agarrar con firmeza, y cerdas de nylon suaves y redondeadas, para no causar lesiones y abarcar la mayor superficie posible. Siguiendo los criterios de la medicina de la evidencia, en una revisión de Cochrane se comparó el cepillo manual con el eléctrico de rotación y oscilación; no se encontró diferencias en cuanto a disminución de placa bacteriana ni de gingivitis; por lo tanto, el cepillo eléctrico, en niños mayores o adultos, sería una opción personal.
Otra medida preventiva es el uso de pastas dentales o dentífricos, cuya función es eliminar la placa bacteriana y así ayudar a interrumpir la desmineralización, limpiar y pulir los dientes, eliminar manchas y mejorar el aliento. Sin embargo, no se deben usar en menores de cuatro años; entre cuatro y seis años se debe usar pastas con baja concentración de flúor (400 ppm), en un volumen similar a una lenteja, y los mayores de seis años deben utilizar las pastas dentales de adulto, que tienen entre 1.000 y 1.500 ppm, en la misma cantidad que emplean los adultos, es decir, 1 cm.
El flúor, junto al cepillado, ha sido una de las medidas de salud pública que han tenido la mayor influencia en la disminución de las caries. Esta sustancia se absorbe por vía digestiva, sobre todo en estómago e intestino delgado. Cuando se ingiere con agua potable, se absorbe entre 95% y 97%; con alimentos, la absorción disminuye un poco, especialmente con las leches fluoradas, que se desarrollaron en Europa y Estados Unidos en la década del 70, lo que constituye un motivo para fluorar el agua, desde el punto de vista del metabolismo. Una vez que se absorbe pasa a nivel sistémico, se fija en los tejidos con contenidos altos de calcio (huesos y dientes) y se excreta, fundamentalmente por la orina.
Su mecanismo de acción más importante consiste en inhibir la desmineralización y promover la remineralización, al transformar la hidroxiapatita en fluorapatita, que fortalece el diente frente a la acción de la placa bacteriana. Además tiene una acción antibacteriana, debido a que inhibe el metabolismo de los microorganismos.
Existen dos formas de administrar el flúor: tópica y sistémica. De la forma sistémica, la más utilizada es la fluoración del agua potable para lograr un nivel apropiado de flúor, entre 0,7 a 1,2 mg/litro. La otra manera de administrarlo es mediante suplementos dietéticos fluorados, que deben usarse entre los seis meses y los 18 años de edad en aquellas poblaciones cuya agua tiene niveles de fluoración inferiores a los descritos.
En Chile, en las regiones I a IV hay fluoración natural; las regiones Metropolitana, V y VII, esta última desde marzo de 2003, tienen fluoración artificial;.desde la VIII Región al sur no hay fluoración artificial y los niveles naturales son muy bajos, por lo que este grupo necesitaría suplemento sistémico, mediante gotas o complejos vitamínicos.
La otra forma de administración es la tópica, mediante colutorios o enjuagues bucales de distintas concentraciones, geles fluorados y pastas fluoradas. Hay diferencias entre las dos administraciones; durante un tiempo se utilizó la vía sistémica en la etapa pre eruptiva, que consistió en suplementar a las embarazadas con una cantidad importante de flúor a partir del sexto mes, ya que se pensaba que la dentadura del feto en formación iba a adquirir una cantidad adecuada y protectora de fluorapatita, pero estudios posteriores demostraron que durante la formación del diente, la capacidad de adquirir flúor en la masa dentaria es baja, no mayor de 8 a 10% y que la administración de flúor en esta etapa se relaciona fuertemente con fluorosis dental.
La otra opción es administrarlo en la fase post eruptiva, por ejemplo, en forma sistémica, en niños que consumen agua no fluorada, lo que tendría una acción preventiva en caries dentales, pero menos importante. La forma que sí tiene un papel muy importante, por su acción preventiva de caries, es la aplicación tópica que por definición es post eruptiva; su acción principal tiene lugar cuando el diente ya está formado y debe existir una cantidad adecuada de flúor en contacto directo con el esmalte. Por lo tanto, en la actualidad se tiende a evitar el uso de flúor sistémico en la etapa pre eruptiva y se administra de preferencia por vía tópica; si no es posible por vía sistémica en la etapa post eruptiva.
Las pastas dentales tienen un efecto importante. En un metaanálisis publicado en 2004, que abarcó a 42.300 niños, se estudió el impacto sobre la disminución de las caries con el uso de pasta dental, en comparación con nada o con placebo, y se demostró un menor incremento de las caries en tres años, una tendencia a disminuir el desarrollo de nuevas caries y el riesgo de presentar manchas dentales con el uso de pastas fluoradas.
Otro metaanálisis, que abarcó 36 estudios, la mayoría aleatorios, con un total de 14.600 niños y adolescentes, demostró que los colutorios disminuyen las caries en 30%, hay menor gravedad de las caries desarrolladas y menos desarrollo de nuevas caries en tres años.
Lo anterior plantea que un buen cepillado con colutorio sería equivalente a un buen cepillado con pasta dental; sin embargo, en otro metaanálisis se compararon las combinaciones de las distintas formas de aplicación tópica, como pastas, colutorios, geles o barnices, versus una sola aplicación. Para esto, se combinó pasta dental con otro medio de aplicación tópica y se comparó con pasta dental sola; se concluyó que entre usar pasta dental sola y pasta con colutorios no hay diferencias.
Lo mismo se observó con pasta sola o pasta con gel fluorado, pero sí hubo una diferencia importante en el uso de pasta dental más barniz fluorado; no hubo diferencias en el riesgo de caries a tres años, lo que demuestra que el uso de un buen cepillado más pasta fluorada, es la medida que tiene mayor impacto en la disminución de las caries.
Cuando comenzó la política de fluorar el agua, hubo muchos detractores que apelaron a la toxicidad del flúor. Existen dos tipos de intoxicaciones, de las cuales, la aguda es la menos frecuente; los casos descritos se deben a adición accidental de cantidades excesivas de flúor en plantas de fluoración. También podría ocurrir por ingesta masiva de pastas fluoradas, pero esto es casi imposible, porque un niño, para intoxicarse, tendría que ingerir kilos de pasta.
La intoxicación crónica es la más frecuente e importante, porque puede comprometer la función de otros órganos (función renal, muscular y nerviosa), al favorecer el desarrollo de calcificaciones ectópicas en estos parénquimas. Se asocia a ingestas pequeñas, repetitivas y mantenidas en el tiempo de dentífricos fluorados, o al empleo inadecuado de suplementos de flúor en quienes no los requieren.
La fluorosis se caracteriza por zonas de hipomineralización del esmalte, por aumento de la porosidad y a medida que aumenta la proporción de fluorapatita, este esmalte se vuelve cada vez más poroso y menos resistente. Hay tres grupos de fluorosis: leve (que se caracteriza por estrías en la superficie del esmalte o máculas diminutas); moderada (en la que las manchas son mayores, con placas de fluorapatita). Estos dos grupos tienen la mayor resistencia contra las caries, a pesar de constituir una patología; en cambio, la fluorosis grave se caracteriza por un esmalte de muy mala calidad, que se triza con facilidad.
La mejor manera de prevenir la fluorosis es privilegiar el uso de flúor tópico por sobre el sistémico. Actualmente no se usa la administración en período pre eruptivo, porque es la principal causa de esta patología.
Los sellantes son resinas o polímeros de baja viscosidad, que se utilizan en esmalte sano; su función básica es eliminar fosas o fisuras que podrían ser invadidas por la placa bacteriana. En la actualidad, se indican principalmente para disminuir irregularidades dentales, pero el impacto mayor en la disminución de caries se ve en el grupo de alto riesgo.
La clorexhidina ejerce control químico sobre la placa bacteriana. Su acción comienza seis a ocho horas después de su aplicación y alarga el efecto del cepillado durante cuatro a seis horas, si se aplica después de éste. La clorexhidina reduce la ocurrencia de caries en un 46%, pero la recomendación actual, apoyada por la Academia Americana de Pediatría, es el uso tópico de barnices.
Son especialmente la succión de dedos, chupetes u otros elementos similares, a la interposición de lengua, labios y objetos, y a los hábitos de tracción (bruxismo). Estos malos hábitos pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatognático y causar un desequilibrio entre fuerzas musculares, lo que conlleva al final una deformación ósea que va a tener mayor o menor repercusión según la edad en la que se inicia el mal hábito: cuanto menor es la edad, mayor es el daño, porque el hueso tiene más capacidad de moldearse. Además, depende del tiempo, frecuencia e intensidad del mal hábito.
La succión de dedos, chupetes u otros objetos no relacionados con nutrientes, se considera una actividad normal durante el desarrollo fetal y los primeros 12 meses de edad, y es más intensa la necesidad de succionar en los seis primeros meses de vida. La succión del chupete es reconfortante para el niño y constituye una práctica distribuida ampliamente, de tal forma que hasta 20% de los niños van a continuar su uso hasta los tres años.
Entre sus beneficios está su efecto tranquilizante en los niños, pero se recomienda no usarlo cada vez que el niño llore, porque el llanto puede ser una forma normal de comunicación. Con respecto a cuál es mejor tranquilizante: el pulgar o el chupete, se describe que el pulgar se asocia con un número mayor de deformaciones dentales, aunque algunos autores dicen que no hay mucha diferencia y que el pulgar causaría menos contaminación; pero tiene el inconveniente de que no permite eliminarlo.
Otro beneficio es que estimula la maduración del reflejo de succión en los prematuros, sobre todo en niños sometidos a un régimen de alimentación por sondas nasoenterales; se ha demostrado que disminuye el tiempo de adquisición de la alimentación oral completa y de estadía hospitalaria.
También se ha descrito que el chupete se asocia con menor incidencia del síndrome de muerte súbita, lo que se atribuye a que evitaría la obstrucción de la vía aérea, al impedir la caída de la lengua hacia atrás. Además, evitaría ciertas posiciones, lo que también disminuiría la frecuencia de este síndrome, aunque no existen asociaciones entre el uso de chupete y la posición al dormir. En resumen, aunque existen evidencias a favor, aún no es posible recomendarlo.
Respecto de los riesgos, el chupete disminuiría la duración de la lactancia materna, lo que se explica porque el recién nacido sufriría una “confusión del pezón”, debido a que el patrón de succión del chupete es distinto e interfiere con la adquisición de la técnica necesaria para la lactancia. Los niños con confusión del pezón van a estimularlo durante menos tiempo y succionarán menos veces; por tanto se producirá menos prolactina.
Otro riesgo son las malformaciones dentales del tipo de mala oclusión; la más frecuente es la mordida abierta anterior, que cede cuando se abandona el hábito precozmente. La más grave, aunque menos frecuente es la mordida cruzada posterior, que repercute en el crecimiento dental. Además, aumentaría el riesgo de otitis media aguda y recidivante, lo que se explicaría por una alteración del funcionamiento de la trompa de Eustaquio; la suspensión del hábito, junto con el uso de la vacuna antineumocócica y evitar poner al niño boca abajo, son recomendaciones para evitar esta patología.
También se describe la presencia de úlceras orales, específicamente del tercio posterior del paladar, que se deben a un efecto traumático. En general, su curso es insidioso y afebril, pero se han descrito casos de sobreinfección. Además, se han descrito accidentes por el borde cortante del chupete, con producción de heridas con la forma característica de este implemento, y existe riesgo de aspiración en el caso de los chupetes de fabricación artesanal, en casa y hospital. Por último, se debe sospechar que en el chupete existe Candida cuando fracasa el tratamiento de la candidiasis oral.
El chupete seguro es de una sola pieza, con escudo grande, de 4,4 cm, rígido o semi rígido, pero lo suficientemente flexible para no provocar traumatismo. Debe estar provisto de orificios antiahogo, un anillo para tomarlo con facilidad y una cadena con broche de seguridad, para evitar que se caiga. Hay que limpiarlo cada vez que el niño termine de usarlo y cuando se caiga al suelo, pero no se debe introducir en azúcar ni en cloro, ni deben chuparlo los adultos; hay que cambiarlo cada vez que se deteriore.
Están vigentes desde 1998, incluidas en el control sano del niño. Son normas promocionales y preventivas en relación con la salud oral. Su objetivo es que el niño llegue al control sano de los seis años con una salud oral adecuada.
En el menor de 6 meses:
Entre los 6 y los 12 meses:
A los 12 meses:
Entre los 12 y los 24 meses:
Entre 2 y 3 años:
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Expositores:
Jaime Valderas[1], Marianne Bâchler[1]
Citación: Valderas J, Bâchler M. Pediatric dentistry: what the pediatrician should know. Medwave 2004 Sep;4(8):e2357 doi: 10.5867/medwave.2004.08.2357
Fecha de publicación: 1/9/2004
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