Resumen

Introducción

La tos es la manifestación clínica de múltiples enfermedades respiratorias y es causa frecuente de consulta en pediatría, debido a que produce angustia en los padres y altera la vida normal del niño. Se calcula que en los Estados Unidos se gastan dos mil millones de dólares al año en tratamientos para la tos.

La tos es una respuesta fisiológica normal ante un agente que eventualmente puede dañar al sistema respiratorio. Su objetivo inmediato es remover secreciones y otros elementos de la vía aérea; se produce por un mecanismo reflejo, desencadenado por la estimulación de dos tipos de receptores de la vía aérea: los de la tos y los irritativos.

Fisiología de la tos

Dos vías nerviosas participan en la tos:

1. la vía aferente, que comprende al nervio vago y ramas del glosofaríngeo que llegan al centro de la tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel de la médula oblonga.
2. la vía eferente, que comprende los nervios vago, frénico y espinales motores, que van a inervar faringe, diafragma, músculos de la pared torácica, músculos de la pared abdominal y del piso pélvico.

Los receptores de la tos se encuentran ampliamente ubicados en la vía aérea baja: laringe, traquea y su bifurcación y en bronquios, así como también en nariz, senos paranasales, conducto auditivo, pleura, pericardio, diafragma y estómago, como se puede ver en la figura 1.

Figura 1. Ubicación anatómica de los receptores de la tos.

El episodio mismo de la tos consta de tres fases:

1. Fase inicial, que corresponde a una inspiración profunda.
2. Fase compresiva, en la que se produce el cierre de la glotis, la relajación diafragmática y simultáneamente, la contracción de la musculatura respiratoria, con un importante aumento de la presión intratorácica.
3. Fase expulsiva, en la que se abre la glotis en forma súbita, produciéndose un escape explosivo del aire atrapado en la vía aérea.

Desencadenantes de la tos

En la vía aérea pueden actuar estímulos irritativos (cuerpos extraños, gases irritantes y polvo), estímulos inflamatorios, que son la causa más importante de tos en los niños (faringitis, laringitis, traqueítis y bronquitis), estímulos mecánicos (neoplasias benignas y malignas, compresión extrínseca, causada por tumores, ganglios, aneurismas) y, finalmente, puede ser desencadenada por causas obstructivas (hiperreactividad bronquial y el asma).

Entre los estímulos no pulmonares que pueden desencadenar la tos se encuentran la irritación de pleura, diafragma y pericardio, la distensión abdominal, la irritación del conducto auditivo externo, la presencia de sinusitis y descarga postnasal y el reflujo gastroesofágico, cuando es importante.

Entre las causas centrales se encuentra la tos psicogénica, que se produce por ansiedad o por hábito, y los tumores del sistema nervioso central que se ubican en la zona del centro de la tos.

Clasificación de la tos

Según su duración, la tos se clasifica en tos aguda (tiene menos de tres semanas de evolución), y tos crónica o recurrente (dura más de tres semanas o se repite cada quince o treinta días).

Otra clasificación establece que se trata de tos aguda si dura menos de dos semanas, de tos subaguda, si dura entre dos a cuatro semanas, y de tos crónica o persistente, si dura más de cuatro semanas.

Clínica

Frente a un paciente con tos, se debe evaluar varias características clínicas:

• Edad de comienzo es lo primero que se debe averiguar, porque las causas son distintas según la edad; en los niños, las principales causas son infecciosas.
• Tipo de tos, buscando toses características como la quintosa o coqueluchoídea, la ronca o perruna, la tos seca y la productiva.
• Intensidad, que permite saber de qué manera altera la calidad de vida del niño.
• Horario de la tos, para saber si se presenta en el día o en la noche.
• Síntomas asociados, si los hay.
• Factores desencadenadantes, como ejercicio, alimentación o algún factor ambiental, como tabaquismo u otros contaminantes ambientales.
• Tratamientos previos.
• Antecedentes familiares, en casos de patologías asociadas, como la fibrosis quística.

Además, se debe realizar un examen físico exhaustivo para descartar alteraciones asociadas. En el examen general se debe evaluar el crecimiento pondoestatural del niño y la frecuencia respiratoria; en el examen segmentario se debe evaluar la mucosa nasal, efectuar otoscopía, buscar el reflejo de la tos, para ver si es efectivo, buscar otras alteraciones que puedan sugerir una obstrucción de la vía aérea, como la retracción costal, analizar la forma del tórax, realizar la auscultación pulmonar y buscar la presencia de hipocratismo digital.

Orientación clínica en el paciente con tos

Frente a un paciente con tos aguda, lo primero es determinar si es la presentación inicial de una enfermedad crónica o si es el período agudo transitorio de una infección (Figura 2); para esto, se deben buscar otras características, como compromiso pondoestatural, deformidad del tórax, hipocratismo digital, hemoptisis, antecedentes de neumonía recurrente o disnea crónica, alteración de la auscultación cardíaca y pulmonar, antecedentes de deficiencias inmunes.

Si se descartan estos elementos, se debe enfrentar la tos como un episodio agudo, pasando entonces a precisar si tiene alguna característica clásica, como la tos perruna, coqueluchoídea o psicogénica, que se asocia al estrés y se presenta de día.

Si la tos no es característica:

• Se deben buscar síntomas que orienten a patología habitual de los niños: fiebre, coriza, estornudos, odinofagia o taquipnea, que orientarán a una infección respiratoria aguda baja o alta.
• Si se encuentra el antecedente de inicio brusco o de aspiración seguida de sofocación asociada a sibilancias, estridor y cianosis, se debe descartar la presencia de un cuerpo extraño.
• Si el paciente presenta sibilancias y disnea que aparecen con el esfuerzo, hiperinsuflación y antecedente de respuesta al uso de beta agonistas por una atopia, se pensará en una hiperreactividad bronquial o asma.
• Si la tos se presenta en el contexto de un paciente que está expuesto en forma aguda a sustancias como tabaco o volátiles, se pensará en una lesión inhalatoria.

Figura 2. Orientación clínica en el paciente con tos.

La tos crónica, por otra parte, tiene distintas causas según el grupo etario. En lactantes, están las infecciones, alteraciones congénitas, hiperreactividad bronquial post viral, cuerpos extraños, inmunodeficiencias, contaminación intradomiciliaria (fumador pasivo), fibrosis quística.

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