Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Ante todo, debemos tener conciencia de que los niños sienten dolor y tenemos que estar atentos a situaciones que lo originan.
Por tanto, es fundamental prevenir el dolor, siempre que sea posible, y evitar al máximo todo lo que provoque dolor. Conviene utilizar anestésicos tópicos al realizar punciones venosas, como EMLA (lidocaína 2% con prilocaína 2,5%) y el TAC (tetracaína más ametocaína y cocaína), que anestesian la piel en un área de 5 a 10 mm, se aplican una hora antes y duran algunos minutos.
También se dispone de anestésicos tópicos en spray y gel (lidocaína, bupivacaína, ametocaína), que se pueden utilizar en fibrobroncoscopía, endoscopía digestiva y en la instalación de sonda nasogástrica. Para la infiltración local de anestésicos se aplica el quick in, quick out; se describe que la punción con una aguja de tuberculina produce menos dolor que la aguja de punción lumbar.
Se administra el anestésico primero en el subcutáneo y luego en la epidermis, porque esta última es muy dolorosa; así, el dolor de la anestesia es menor y disminuye el dolor de la punción lumbar y torácica. Se puede golpear el sitio de punción, lo que hace que los receptores del tacto bloqueen el dolor de la punción. También se utilizan los bloqueos de nervios y regionales, que son muy importantes porque bloquean la neuroplasticidad.
Otro elemento importante para el manejo del dolor es la evaluación clínica de la causa y magnitud del dolor.
Para prevenir o reducir el dolor, es necesario modificar las técnicas de diagnóstico y procedimientos terapéuticos. Por ejemplo, se debe hacer la mínima manipulación del niño enfermo, porque está sensibilizado debido a la neuroplasticidad; igualmente, se debe evitar los procedimientos dolorosos durante el ciclo del sueño, porque duelen más; la tela adhesiva se utiliza todos los días, pero hay que tomar precauciones, como no colocarla en el pelo, mojarla antes de retirarla, etc.
Se debe evitar los ruidos y luces fuertes en áreas de tratamiento; evitar el estrés térmico, porque un niño con frío siente con mayor intensidad el dolor; y se debe elegir los métodos menos dolorosos; por ejemplo, en los recién nacidos se debe preferir la punción venosa a la del talón, porque duele menos.
Por último, en el manejo del dolor hay intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Estas últimas no eliminan el dolor, pero es muy útil asociarlas y son multidisciplinarias; entre ellas están:
Para entender cómo se debe enfrentar el dolor, es necesario conocer las diferencias que presenta este síntoma a lo largo de la vida.
Los menores de dos años se relacionan con el ambiente en forma respuesta-estímulo, tienen poco sentido de permanencia y expectativa a largo plazo, con poco entendimiento de causa y efecto. El dolor se puede ver como un castigo. Responden muy bien a caricias y abrazos, ambiente cálido, voces tranquilizadoras, complicidad paterna e intervenciones farmacológicas.
Los escolares pueden entender que es una afección y no un castigo; en ellos aumenta la apreciación de causa y efecto. Responden a los fármacos, medidas físicas y tranquilizadoras.
Los adolescentes jóvenes tienen mayor capacidad de autoanálisis, expectativa a largo plazo y gratificación retardada, semejante al adulto, pero con menor experiencia de vida, por lo que es más difícil explicarles. Tienen una fuerte imagen corporal y el dolor amenaza su sentido de invulnerabilidad; por eso son más sensibles al dolor y a los efectos de la enfermedad; a pesar de su autonomía, se les debe apoyar.
También es importante saber que existen diferencias farmacológicas en las distintas edades. Así, los neonatos y lactantes se caracterizan por tener:
El esquema sugerido para el manejo farmacológico del dolor en el niño, se encuentra resumido en la tabla I. En dolor leve, se debe utilizar analgésicos no narcóticos, como paracetamol (PCT) o antiinflamatorios no esteroidales (AINE), y asociar antidepresivos (Ad) en caso de dolor crónico. En dolor moderado, administrar opioides suaves, como la codeína, y adjuntar AINE, PCT, Ad o anticonvulsivantes (Ac) si es crónico. Si el dolor es intenso, utilizar opioides fuertes, como la morfina y fentanyl; es importante la asociación de fármacos, porque se disminuye así la necesidad de opiáceos.
Tabla I. Esquema de manejo farmacológico del dolor en el niño.
Hay pocas pautas acerca de su uso. Están indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado. Actúan por inhibición de la ciclooxigenasa (COX), que cataliza el paso de ácido araquidónico a prostaglandina G2, H2 y tromboxano A2, relacionado con la agregación plaquetaria.
Se ha descrito dos COX: la COX 1 se refiere a los efectos secundarios; siempre tiene cierta actividad basal, y está presente en vasos sanguíneos, estómago y riñones. Las prostaglandinas que induce pueden producir vasoconstricción o dilatación, según el territorio; por ejemplo, a nivel renal dilata la arteriola aferente y disminuye el flujo plasmático renal. Por eso, no se deben emplear en pacientes hipovolémicos, se debe asegurar flujo renal. Además, inhiben la secreción ácida, aumentan la secreción de mucosidad gástrica y el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica, por lo que su inhibición produce así otro efecto secundario.
La COX2 se relaciona con los efectos analgésicos y está presente en la mayoría de los tejidos. Aumenta las prostaglandinas G2 y H2, que producen dolor; también la E e I2, las que disminuyen el umbral químico y mecánico de los nociceptores. La prostaglandina E2, que se ubica en el tejido hipotalámico, causa fiebre; los AINE tienen un efecto antitérmico.
La lipooxigenasa también se activa. Cuando se bloquea la COX, la lipooxigenasa produce liberación de leucotrienos; si éstos quedan sin oposición, se podría producir broncoespasmo; sin embargo, distintos estudios demuestran que las elevaciones que producen los AINE son menores de 15%, por lo que no habría problema; pero en presencia de la tríada asma, pólipo y rinitis sí puede presentarse broncoespasmo.
Existen varias familias dentro de los AINE; ellas son:
Los salicilatos inhiben en forma covalente COX 1 y 2, inhiben la agregación plaquetaria durante toda la vida de la plaqueta; actúan como potentes analgésicos y antiinflamatorios, pero en los niños el peligro es el síndrome de Reye y otros efectos secundarios.
El AAS tiene indicaciones pediátricas claras: enfermedad de Kawasaki y artritis idiopática juvenil. La dosis recomendada es de 10 a15 mg/kg, cada 4 horas, vía oral, con un máximo de 90 a 120 mg/día. El trisalicilato de magnesio y colina tiene menos efectos antiagregantes y gastrointestinales, pero su uso en niños no está bien definido; la dosis es de 15 mg/kg, cada 8 a 12 horas.
El diclofenaco es un analgésico potente y de buena absorción, útil en el dolor leve a moderado. Produce síntomas digestivos leves en menos de 20% de los casos, pero esto obliga a suspenderlo en menos de 2%. La dosis recomendada varía entre 1 y 3 mg/kg/día, cada 8 a 12 horas, con un máximo de 150 mg/día, pudiendo administrarse por vía oral, rectal o intramuscular.
El ketorolaco es el más potente de los AINE, en su efecto analgésico más que antiinflamatorio, pero es el que causa más sangrado post amigdalectomía; no se ha estudiado este problema en otras cirugías. Tiene mayor potencial tóxico gástrico y renal, por lo que se recomienda no utilizarlo por más de 48 horas; además, se debe evitar su uso en condiciones de circulación efectiva disminuida, como cirrosis, nefropatías e insuficiencia cardíaca congestiva. La dosis es 0,8 mg/kg, y en adultos 10 a 30 mg cada 8 horas, con un máximo de 90 mg.
Los derivados del ácido propiónico disminuyen el efecto diurético de la furosemida y el efecto hipotensor de los antihipertensivos, por lo tanto, se debe administrar con cautela en cardiópatas.
El ibuprofeno es el fármaco más utilizado en los Estados Unidos y se considera el más seguro en niños y en período de lactancia. La dosis es de 8 a 10 mg/kg, cada 6 horas, vía oral, con un máximo de 40 mg/kg/día. Se utiliza en dolor leve y como antipirético.
El ketoprofeno es dializable. Se usa preferentemente en adultos o niños mayores, porque ha sido poco estudiado en niños menores; de hecho, las dosis están descritas para pesos mayores de 50 kg, con 75 mg cada 8 horas ó 50 mg cada 6 horas. Hay estudios con dosis de 1mg/kg/dosis en niños menores, y en otros países existen supositorios de 25 mg.
El naproxeno también se utiliza mucho en los Estados Unidos. Su vida media es larga, por lo que se usa dos veces al día. Es un poco más selectivo por la COX2 que el diclofenaco, es un analgésico y antiinflamatorio eficaz. Se puede usar en lactancia. La dosis es de 10 mg/kg/día, dividida cada 12 horas, con dosis máxima de 1,5 g/día vía oral y rectal. Se debe tener precaución en pacientes con daño renal.
Otros AINE son:
Los inhibidores de la COX 2 generaron grandes expectativas inicialmente, ya que aparecían como fármacos con muchos beneficios y sin complicaciones; pero los estudios sobre celecoxib fueron realizados por las compañías fabricantes, las que beneficiaron económicamente a los productores, y no se pudo reproducir sus resultados en otros estudios.
De todas maneras, tienen efecto sobre la COX1 y se ha descrito una eficacia similar a la de otros AINE, aunque sin estudios en niños. El rofecoxib, que es más selectivo por la COX2, está actualmente en estudio.
No es un AINE, pero es el fármaco más seguro como analgésico y antipirético, con un mínimo efecto antiinflamatorio. Tiene acción directa sobre el sistema nervioso central, porque tendría una afinidad mayor por las enzimas centrales. No tiene los efectos adversos de los AINE, pero presenta el problema de la insuficiencia hepática, que es dosis dependiente, por lo que sería controlable. Los factores de riesgo asociados son la enfermedad hepática preexistente, la insuficiencia cardíaca congestiva, los estados de bajo flujo y el consumo de alcohol simultáneo.
Se puede usar por vía oral, rectal o endovenosa (en este caso, como Propacetamol, un profármaco que se vende en otros países). Las vías rectal y endovenosa son más erráticas. Es de elección en el dolor leve y en el paciente menor de seis meses. La dosis oral es de 10 a 15 mg/kg cada 4 horas; la dosis rectal única debe ser de 35 a 45 mg/kg; si se repite cada 6 a 8 horas, se debe administrar 20 mg/kg, bajando a 20 mg/kg c/12 horas en los recién nacidos de pretérmino, independientemente de si la dosis es o no una dosis única. La dosis máxima por kg/día, en recién nacido de 28 a 32 semanas, es de 40 mg; en recién nacido mayor de 32 semanas de 60 mg; en lactantes de 75 mg y en niños de 100 mg.
La dosis tóxica oscila entre 150 y 250 mg/kg; la dosis letal es mayor de 400 mg/kg. Tiene baja unión a proteínas plasmáticas, por lo que interactúa poco con otras drogas. La biodisponibilidad es igual en enfermedades hepáticas benignas. Es de elección en la insuficiencia renal, embarazo, lactancia y ancianos. Es útil asociado a AINE o a opiáceos, porque disminuye los requerimientos de estos fármacos.
Los opiáceos están indicados en caso de dolor moderado a intenso, en cáncer y en el dolor postoperatorio, que es cuando se pueden utilizar con mayor tranquilidad. En la tabla II se resumen las dosis recomendadas, por las distintas vías, y algunas observaciones.
Se pueden utilizar a toda edad, pero es importante recordar las diferencias que hay en el riñón del recién nacido, que es inmaduro y tiene un clearance menor, lo que puede disminuir la eliminación en cirugías abdominales; por eso se recomienda utilizar 25% de la dosis recomendada en niños mayores. Esta situación tiende a normalizarse después de los tres meses y es normal del todo a los seis meses. Siempre se debe intentar administrarlos por vía oral. En los mayores de cuatro años se puede utilizar la vía endovenosa intermitente, en la modalidad de analgesia modulada por el paciente, en la se fija una cantidad basal e intervalos sin fármaco; o endovenosa continua, que se utiliza en recién nacidos, lactantes y discapacitados. También se los ha usado por vía transdérmica, intranasal y transbucal.
Cuando se usa este tipo de medicamentos, siempre de debe controlar al paciente, al menos con monitor de apnea y oxímetro, sobre todo en los niños menores. Su uso repetido causa tolerancia, de modo que el paciente necesita cada vez más dosis; también produce dependencia, lo que significa que necesita el fármaco para evitar que el dolor vuelva a aparecer, y abstinencia, que tiene otra connotación. Por esta razón, los opiáceos son temidos.
La morfina debe ser administrada muy cuidadosamente en los menores de 3 meses, por su bajo clearance.
El fentanyl es un opioide sintético cien veces más potente que la morfina. Es muy liposoluble y no tiene metabolitos activos. El inicio de acción es rápido, con una duración de 30 a 45 minutos, es reversible con la naloxona. No tiene efectos adversos cardiovasculares, lo que es importante en algunas cirugías. La infusión continua tiene menos riesgo de apneas que la morfina, pero de todas maneras, no se debe infundir los bolos muy rápidamente.
La abstinencia se produce con más de 1,6 mg/kg o más de cinco días de uso. En el 100% de los casos, los niños presentan síndrome de abstinencia con 2,5 mg/kg/día, administrados por más de nueve días; por eso, se debe emplear sólo en el dolor agudo. Si se ha utilizado por tiempo prolongado, se debe disminuir la dosis de manera paulatina, 10 a 15% por día. Es muy seguro en insuficiencia renal.
El remifentanyl es un agonista del receptor mu, al igual que el fentanyl. Tiene una acción ultracorta, porque activa las esterasas sanguíneas y de los tejidos, con una vida media de 8 a 20 minutos. Inicia su acción a los 3 a 10 minutos. También es reversible con naloxona. La dosis analgésica es 0,05 a 0,1 ug/kg/minuto.
La metadona y la meperidina se pueden acumular y producir convulsiones, por lo que se utilizan poco en niños menores, y la codeína se utiliza más en dolor crónico.
Tabla II. Dosis recomendadas de analgésicos opiáceos.
La ketamina es un anestésico, pero en dosis subanestésica actúa como analgésico, porque es agonista de los receptores NMDA, en relación a los receptores opiáceos. Es muy útil para el componente emocional del dolor neuropático y nociceptivo. Es de metabolización hepática, y sirve básicamente para procedimientos.
La clonidina, un agonista de los receptores alfa 2, es un antihipertensivo que actúa a nivel del locus coeruleus. Se emplea para prevenir el dolor, por ejemplo antes de una cirugía, lo que disminuye los requerimientos de opiáceos posteriormente. La dosis es de 4 ug/kg por vía oral, aunque su uso más descrito es por vía epidural, en dosis de 1 ug/kg. Puede servir como tratamiento en la abstinencia de los opiáceos.
Los antidepresivos tricíclicos tienen un efecto noradrenérgico y serotoninérgico; los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina y sertralina) se usan en el dolor crónico, para manejo de la situación emocional, y en el dolor neuropático, lo mismo que los anticonvulsivantes como el fenobarbital, fenitoína, ácido valproico, etc.
En conclusión: los niños no deben tener dolor; debemos tomar todas las medidas posibles para prevenirlo o bloquearlo, y evitar así que los niños queden hipersensibles al dolor en su vida futura.
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Expositora:
María Cristina Casado[1]
Citación: Casado MC. Pain in children (Part II): management. Medwave 2004 Ago;4(7):e2352 doi: 10.5867/medwave.2004.07.2352
Fecha de publicación: 1/8/2004
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