Resumen

Prevención de varicela en contactos (profilaxis post-exposición)

La inmunoglobulina hiperinmune anti varicela-zoster (IGVZ) se obtiene del plasma de donantes de sangre con altos títulos de anticuerpos contra virus varicela, principalmente IgG. Se ha usado desde la década de 1970 para prevenir varicela en personas no inmunes, porque evitaría o modificaría el curso de la enfermedad, pero no sería eficaz una vez que la enfermedad está establecida. Está indicada en individuos con alto riesgo de desarrollar varicela grave que hayan estado en contacto significativo con un paciente con varicela, como dormir en la misma casa, haber tenido contacto cercano de más de una hora en espacios cerrados, como colegios, etc., o compartir habitación en un hospital. Se consideran de alto riesgo: los inmunocomprometidos, las embarazadas, los recién nacidos cuyas madres presentan varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, prematuros hospitalizados mayores de 28 semanas hijos de madre sin historia de varicela y prematuros hospitalizados menores de 28 semanas o 1 kg de peso, independiente de la historia materna.

La dosis de IGVZ es una ampolla de 1,25 ml (125 unidades) por cada 10 kg de peso, intramuscular, con dosis máxima de 625 unidades y mínima de 125 unidades. Se debe administrar dentro de los 4 días del contacto y la protección dura alrededor de 3 semanas. En Chile, la IGVZ está disponible en el stock crítico de medicamentos de la farmacia del Hospital de Urgencia Asistencia Pública, ex Posta Central. En el Hospital San Borja debiera estar disponible en la actualidad. La vacuna antivaricela está recomendada por la Asociación Americana de Pediatría para el control de brotes. Si se administra dentro de los tres a cinco primeros días del contacto con el caso índice, puede prevenir o atenuar la enfermedad, con una eficacia de 67% a los tres días del contacto y de 50% a los cinco días. Si el niño susceptible se vacuna en la fase prodrómica, no aumentaría el riesgo de desarrollo de enfermedad moderada o grave (Mor et al. Vaccine 2004; 23: 325-328).

El uso de aciclovir profiláctico es controvertido. La literatura describe una atenuación o prevención de la varicela durante la segunda semana después del contacto, con una dosis similar a la que se usa con fines terapéuticos. Quienes no presentan varicela clínica, en aquellos casos en que se administró aciclovir profiláctico, continúan siendo susceptibles. De los niños a quienes se administra aciclovir profiláctico y no desarrollan varicela, un alto porcentaje seroconvierten y presentarían una infección silenciosa. Ningún estudio avala el uso de aciclovir profiláctico en niños sanos, por lo que no es una recomendación oficial. Desde 1990 hay publicaciones al respecto, pero son estudios con pocos pacientes y no se ha hecho un estudio serio, grande, multicéntrico que avale el uso de este medicamento.

En un estudio de Asano, sobre la profilaxis con ACV oral post-exposición a varicela en contactos familiares, se observó que en 25 niños que recibieron ACV, 4 (16%) desarrollaron la enfermedad y 100% de los del grupo control la desarrollaron. Además, la gravedad de las lesiones de la piel fue menor en los sujetos que recibieron ACV oral que en los controles, por lo que se concluyó que se podría usar, pero que el grupo era demasiado pequeño para sacar conclusiones. La seroconversión se observó en 84% de los sujetos que recibieron ACV, es decir, se trató de una infección subclínica asintomática (Asano et al. Pediatrics 1993; 92: 219-222). En 2001 apareció otro trabajo en que se utilizó IGVZ con ACV en varicela perinatal. Se estudiaron neonatos hijos de madres que desarrollaron rash entre 7 días antes y 5 días después del parto; en algunos pacientes usaron IGVZ más ACV por cinco días, otros niños recibieron sólo IGVZ. En los niños que sólo recibieron IGVZ, 2 de los 4 desarrollaron varicela clínica y de los que recibieron ambos fármacos, ninguno desarrolló varicela. Lamentablemente era un grupo de sólo 14 pacientes (Huang et al. Eur J Pediatr 2001; 160: 91-94). Es necesario continuar con estudios más amplios, con más pacientes y bien hechos; y mientras no haya evidencia científica que avale su uso, no estaría indicado el uso de ACV como profilaxis de contacto en niños.

Respecto del aislamiento de pacientes hospitalizados, en niños con varicela se indica aislamiento aéreo y de contacto mientras existan lesiones vesiculares. En un contacto de varicela se debe mantener el aislamiento aéreo y de contacto entre 8 y 21 días desde el inicio del exantema en el paciente índice; y este aislamiento se mantiene hasta los 28 días en pacientes que han recibido IGVZ, porque se sabe que ésta tiene una protección de alrededor de tres semanas y puede ser que los niños desarrollen la enfermedad de todos modos, por lo que hay que darles un lapso mayor para esperar a que esto ocurra.

Discusión

Dr. Barrera: Esta presentación mostró varias cosas interesantes y nuevas, y fue una puesta al día bien actualizada. La varicela de hoy no es como la de antes. Antiguamente se invitaba a la gente para que se contagiara la varicela, ya que era una enfermedad benigna en los niños. Hasta hace poco, en los Estados Unidos las dos primeras causas de muerte por enfermedades inmunoprevenibles eran varicela y coqueluche; como la mortalidad por varicela ha disminuido, en este momento la primera causa es coqueluche. Por otra parte, nosotros hemos estado usando profilaxis por ACV en casos especiales: en un niño que va a ir a una intervención quirúrgica, que está inserto en un grupo familiar donde hay pacientes leucémicos, con fibrosis quística, enfermos crónicos o inmunodeficientes, que va a viajar y la familia tiene temor de que le dé varicela en el extranjero; pero está claro que lo que plantea la Academia Americana de Pediatría es una indicación discutible y polémica. Creo que muchos pediatras, en el ámbito tanto hospitalario como en la consulta, hemos visto fallecer niños con varicela, muchos de ellos con Streptococcus pyogenes; de hecho, el único niño que falleció cuando trabajé en el centro de nutrición del área central fue un niño desnutrido, por varicela. En este sentido, quiero señalar que la varicela de hoy es una varicela distinta, por razones que son bien conocidas.

Dr. Delpiano: Esta reunión se realiza en el contexto de un brote de varicela en el país y todos los que hacen consulta privada y residencia se habrán dado cuenta de que, desde noviembre del 2005, existe un aumento sostenido de casos de varicela. Hace pocas semanas el Ministerio de Salud publicó un nuevo sistema de vigilancia de varicela, mediante la creación de centros centinela para evaluar la magnitud del impacto de este brote en la comunidad de Santiago; además se instauraron nuevas normas básicas de manejo, que nuevamente comprenden la famosa IGVZ, que está incluida en el protocolo de 1993, pero nunca ha estado disponible en la práctica. Lo importante de esto es que el conocimiento en materia de varicela y de la vacuna contra varicela cambia constantemente. La vacuna trivírica más varicela está lista desde hace tres años, pero cuando se observó que los niños que se vacunaban al año presentaban brotes en el jardín infantil, se pensó que era mejor esperar hasta que se decida retrasar esa vacunación, cosa que se está esperando desde hace muchos años. El trabajo que se mostró aquí se hizo en niños más grandes. Muchas cosas van a cambiar, en especial la edad para administrar la vacuna de la varicela; incluso se podría indicar un refuerzo entre los seis y ocho años. Como dice el Dr. Barrera, la profilaxis es una indicación discutida y los informes científicos son casos aislados, dedicados especialmente a pacientes con riesgo inmunológico, como algunos informes en pacientes trasplantados de médula ósea o con leucemia en remisión. La administración de antivirales se prolonga hasta que el niño sale del inmunocompromiso; se puede tener a un niño con ACV hasta tres meses, aunque se ha descrito un riesgo de resistencia de hasta 5%, de modo que los medicamentos se deben administrar con cautela para evitar resistencias posteriores. Si bien es cierto que hay nuevos antivirales, como el valaciclovir, su costo es mayor y están avalados en niños mayores.

Comentario: Hay una tendencia a pensar que la prevención primaria basada en vacuna se debe hacer en el caso índice y se olvida que es posible obtener un beneficio importante vacunando al entorno, por ejemplo, a los hermanos. Este error se cometió años atrás en pacientes hematooncológicos, cuando no se vacunaba a los hermanos de niños leucémicos, a los que no se podía vacunar porque estaban con tratamiento. Hay que pensar en la prevención primaria con una mentalidad más amplia y considerar que hay distintas maneras de proteger a un niño de alto riesgo.

Dra. Avilés: El primer caso de muerte que conocí en un niño en el hospital fue un paciente con leucemia que estaba con recaída testicular, enfermó de varicela y falleció, a pesar del uso de rivabirina. Después de esto quedé muy sensibilizada contra la varicela, ya que esta enfermedad, que parece muy banal, puede ser una catástrofe en el niño inmunodeficiente. En el contexto epidemiológico, aquí se demostró con claridad que cuando un país no tiene la vacuna incluida en un programa de vacunación masiva, la eficacia de la vacuna disminuye notablemente. Mientras la vacuna no esté incluida en los programas nacionales, nuestro intento por proteger a los pacientes será parcial. Hay que explicar a los padres que, a pesar de los gastos de la vacuna y el dolor para el niño, igual podría sufrir de varicela leve a moderada y que ésta no lo va a proteger totalmente, porque no hay vacunación masiva.

Comentario: En Chile existe un PAI, un PAI plus y un PAI vip. Esta es una muestra de incultura social. Hace algunos años la varicela llegaba al servicio clínico del San Borja Arriarán y se quedaba durante seis meses; esta realidad ya no tiene vigencia, aunque la amenaza persiste.

Pergunta: El ministerio iba a tener un pool de vacunas para pacientes inmunosuprimidos: esta vacuna ¿está considerada?

Dr. Delpiano: El año 2005 hubo un intento, centralizado en el Hospital Luis Calvo Mackenna, de establecer un PAI de alternativa para inmunosuprimidos. Se trataba de conocer la cantidad de inmunosuprimidos por centro pediátrico y coordinar con el ministerio para entregarles un PAI de alternativa según tipo de enfermedad; pero desconozco noticias concretas sobre esta iniciativa.

Comentario: Hay un PAI de alternativa para niños con VIH y pacientes oncológicos; se piensa incluir la vacuna varicela en la canasta del año 2008.

Pregunta: ¿Qué ocurre en México?

Dra. González: Es muy similar a lo que ocurre acá: la mortalidad no es tan alta, pero la incidencia sí. También se están haciendo gestiones en el servicio de salud para evaluar si es posible introducirla en el PAI.

Comentario: Se debe establecer la administración de una vacuna combinada, trivírica y varicela, a los 15 meses, con lo que mejoraría la oportunidad, la respuesta inmunológica y una serie de cosas más, como se mostró en la exposición. Nuestro programa de inmunizaciones no corresponde al momento actual de este país; en sus inicios sí y de manera ejemplar en América Latina, pero exige una revisión. Las madres preguntan cuándo deben vacunar a sus hijos contra la varicela; en esta exposición se plantea a los 15 meses, pero en muchos casos se intenta vacunar cerca del año. Es difícil definir la oportunidad cuando hay un brote importante de varicela, con riesgo de enfermar alto. ¿A qué edad vacunan ustedes?

Dra. González: Yo sugiero a los trece meses; administrar la trivírica al año y, del mes en adelante, la vacuna antivaricela.

Pregunta: ¿Es recomendable indicar antihistamínicos? ¿Y vacunar a los escolares?

Respuesta: Ningún trabajo demuestra la utilidad del antihistamínico, todo se basa en especulaciones para que baje el riesgo de infección, pero no hay evidencia desde el punto de vista científico. Hace 12 años salió un trabajo que planteaba que los niños que dormían con calzoncillos se infectan más. Con respecto a los escolares, la idea es proponer una vacunación cada vez mayor a la población.

Comentario: Esto tiene una importancia particular, ya que la varicela del adolescente es una enfermedad grave, por lo que, si existe la posibilidad de vacunar en período escolar, por disponibilidad económica o preocupación de los padres, pienso que se debe hacer. No cabe duda de que hay que vacunar si el niño está expuesto a enfermar de varicela en la adolescencia.

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