Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Excepto en la patología traumática, todas las enfermedades humanas tienen algún componente hereditario-genético, de ahí el gran interés por desarrollar esta área. A continuación se desarrollarán algunas técnicas de diagnóstico novedosas, de las cuales sólo algunas están disponibles en Chile.
El estudio del genoma causó gran revuelo en el último tiempo, porque hasta hace cinco años se pensaba que contenía más de 100.000 genes, pero los datos del Proyecto Genoma Humano demostraron que eran sólo 26.000 a 36.000 genes. Además, se comprobó que 2% del DNA corresponde a exones, que son las unidades que se transcriben a proteínas; 10% corresponde a intrones, segmentos que se encuentran entre exones y no se traducen a proteínas estructurales, pero son importantes en la codificación de los genes, y 88% del DNA no tiene una función aparente, aunque es probable que posea funciones reguladoras que aún están por descubrir.
Hasta la fecha se han descrito más de 9.500 trastornos con un gen o un locus precursor conocido, los que están muy bien categorizados en el Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM), base de datos preparada por un grupo de Johns Hopkins encabezado por McKusack, autor del libro homónimo que es la fuente de los datos, y puesta en línea por el NCBI (Centro Nacional de Información Biotecnológica), en Estados Unidos. Desde la década de 1960, el conocimiento de las enfermedades ha aumentado en forma exponencial y esto seguirá ocurriendo, a medida que la genética se siga desarrollando.
La tríada de aproximación para entender un cuadro genético a la manera clásica, parte por el reconocimiento de un fenotipo, es decir, el patrón físico o familiar de herencia, lo que permite determinar el ritmo de ocurrencia y de recurrencia en la familia. Luego viene la localización de esta enfermedad en el genoma, por medio de estudios de ligamiento o del estudio de un paciente con traslocación, es decir, con zonas de quiebre de un cromosoma, lo que facilita mucho el estudio.
Si dos pacientes tienen el mismo fenotipo y la misma traslocación, en la misma zona, es probable que en esa zona exista un gen relacionado con la enfermedad. Por último, los estudios de complementación y secuenciación de un gen, el análisis de mutación y, por supuesto los estudios de función, determinan si se trata de un gen funcionante o no funcionante.
Es indispensable conocer lo anterior para identificar el patrón genético de una enfermedad, en lo que se refiere tanto al ritmo de recurrencia como a su evolución en el tiempo. Un ejemplo es la fibrosis quística, que se caracteriza por ser autosómica recesiva y por tener un riesgo de recurrencia de 25% en cada nuevo embarazo. La incidencia de portadores es variable entre poblaciones; está localizada en el cromosoma 7 brazo largo q banda 3 o banda 1.1, y existen 500 mutaciones individuales. La alteración genética afecta a un receptor de las membranas celulares, cuya función está muy bien determinada, y que incluso ha permitido avances en terapia génica.
Para llegar al diagnóstico, lo fundamental e indispensable son la historia clínica y el examen físico, porque hay pocos elementos diagnósticos de laboratorio. Dentro de la historia, se debe conocer:
El examen físico general y morfológico debe ser lo más acucioso posible y es necesario describir en forma ordenada todos los rasgos físicos del paciente. Entre los estudios debe existir un chequeo metabólico, porque distintas etiologías pueden originar fenotipos semejantes y éstos se pueden modificar por la presencia de alguna enfermedad metabólica; un estudio radiológico; la interconsulta a las especialidades que corresponda, que en genética suelen ser cuatro a cinco; y el descarte de otras malformaciones, mediante ecografía, ecocardiografía, etc., cuando sea necesario. Todo esto se debe hacer antes de solicitar estudios genéticos más específicos.
El diagnóstico es muy importante, no solamente para ponerle un nombre a la enfermedad, que puede ser un nombre extraño o el del gen, porque un mismo gen puede causar numerosas enfermedades o el espectro de manifestaciones de una enfermedad, por lo que es probable que no todos los síndromes lleven el nombre de quienes los descubrieron. Más que esto, el diagnóstico permite explicar a los padres el pronóstico de su hijo y el de sus futuros hijos, y la causa del síndrome, es decir, la etiología.
Por otra parte, al conocer el patrón de herencia es posible efectuar consejería genética y aclarar el riesgo de que la malformación se presente en un nuevo embarazo. En este contexto, no hay que olvidar, como ocurre con cierta frecuencia, que se debe entregar apoyo psicológico. Los padres siempre se preguntan: ¿por qué me ocurrió esto a mí? y siempre piensan en las posibles causas y tienden a autoculparse. Es preciso aclararles que la enfermedad no se debe a algo que ellos hicieran o que dejaran de hacer, sino que ocurrió por obra del azar.
Para estudiar a un paciente con patología genética, se puede partir por comparar con otros pacientes similares, cuya descripción se puede encontrar en diversos libros, en los que se hace la clasificación de las patologías por el fenotipo, sin olvidar que muchas veces las imágenes corresponden a niños de otras razas, de tal modo que la comparación se debe hacer con sumo cuidado. Por otra parte, esta comparación puede conducir a error en cuanto a la etiología, como ocurrió en el caso de un niño con una osteopatía, en quien se diagnosticó una enfermedad autosómica dominante, porque uno de los padres la tenía, pero en realidad la madre era epiléptica y se trataba de una osteopatía por fármacos anticonvulsivantes, a los que estuvo expuesto el niño durante el embarazo. Entonces, como ya se dijo, la historia clínica tiene mucha importancia.
Hay fenotipos clásicos que cualquiera puede reconocer con sólo mirar la cara del paciente, como ocurre con el síndrome de Down, pero a veces, sobre todo en los recién nacidos, el fenotipo no está claro, pero hay pequeños elementos con los cuales se debe plantear el diagnóstico. En consecuencia, el examen físico acucioso es muy importante. En un niño con síndrome de Down, no siempre se necesita el cariograma, ya que 94% de los casos corresponden a una trisomía 21 libre, pero no se debe olvidar que, especialmente en mujeres de menor edad, puede haber una traslocación, la más frecuente de las cuales es la que ocurre entre los cromosomas acrocéntricos 14 y 21; en tal caso, el riesgo de recurrencia es mucho menor, en especial cuando el padre es el portador (3,5%).
En el examen físico también existen elementos que pueden ser útiles y que todo pediatra puede pesquisar antes de derivar a un paciente: por ejemplo, en caso de talla baja, se puede determinar si es proporcionada o no, y, en caso de talla alta, si hay alguna proporción en especial. Los patrones de proporciones orientan el diagnóstico: por ejemplo, la proporción en araña corresponde a una displasia esquelética, como el síndrome de Marfán. Los radiólogos son importante apoyo para llegar a un buen diagnóstico; los hallazgos radiológicos pueden ser sutiles, pero también bastante obvios e incluso se pueden detectar en la etapa prenatal precoz.
El cariograma es el estudio genético más básico. Los cromosomas están formados por las cromátidas que, a su vez, están formadas por una doble hélice de DNA y los genes corresponden a un segmento de este DNA, de modo que el cariograma es una visión muy grosera, casi un examen de screening. Es de mucha utilidad en pacientes con alteraciones numéricas, como las trisomías, o con pérdidas numéricas, como el síndrome de Turner, pero no sirve para un estudio genético específico. Por supuesto que las técnicas para hacer el cariograma han mejorado y ahora se pueden ver los cromosomas en forma más fina, el bandeo, etc., pero sigue siendo un examen subjetivo que depende mucho del operador y de la información que éste tiene sobre lo que está buscando. Por lo general, en la indicación del cariograma se pone trastorno musculoesquelético o niño dismórfico, lo que no aporta gran cosa.
El cariograma permite ver muy poco, incluso nunca se ha logrado desarrollar una técnica de separación de los cromosomas en las zonas cruzadas, por lo que todas esas bandas se pierden, aunque se haga todo lo posible por buscar las mitosis de mejor calidad. Si bien el cariograma es el primer examen que se debe realizar en un estudio genético, es muy básico e incluso puede ser normal en patologías genéticas que dan muchas alteraciones clínicas, como ocurre en el síndrome de Williams, que se caracteriza por malformaciones cardíacas y renales, alteración del desarrollo psicomotor y talla baja importante, con cariograma normal.
La hibridación in situ fluorescente (Fluorescent In Situ Hybridization, o FISH) es el segundo estudio genético disponible. Consiste en desnaturalizar y marcar el DNA con una sonda fluorimétrica, lo que, por ejemplo, permite determinar la zona común de supresión del síndrome de Williams, ubicada en el cromosoma 7, que contiene todos los genes afectados.
El painting cromosómico (“pintado cromosómico”) también es un FISH y es la técnica más bonita, porque se ven los cromosomas en colores; pero, aunque la imagen es muy atractiva, su utilidad en genética clínica, especialmente en la parte pediátrica, es poca. Sirve para pacientes con redistribuciones cromosómicas importantes; por ejemplo, pacientes que tienen tres cromosomas comprometidos, de los cuales el 21 está pegado al 11 y éste al 4 y al 7; en estos casos, en que hay tantas redistribuciones cromosómicas por quiebre, este examen permite reconocer los cromosomas. La mayor utilidad de esta técnica reside en el estudio de pacientes con patología oncológica, como la leucemia, porque ellos tienen mitosis exónicas o con cuatro copias, entonces es muy difícil reconocer cada uno de los cromosomas.
El estudio de los telómeros o subtelómeros se describirá con el caso clínico de un paciente portador de una malformación cardíaca compleja, talla baja y varias dismorfias, entre ellas cejas arqueadas, micrognatia, paladar alto y cuello corto. A este paciente se le tomó un cariograma, que resultó ser 46XX, sin alteraciones numéricas ni estructurales; luego se procedió al estudio de los telómeros o subtelómeros, que es la forma más correcta de decirlo. Se sabe que los cromosomas tienen una zona terminal, denominada telómero, que a su vez tiene tres zonas: la zona amarilla, que son repeticiones TTAGG en número variable; la zona azul, que son zonas repetidas asociadas con telómeros y no cumplen mayor función; y hacia el centrómero, la zona de color naranja, que se puede pintar con FISH, es decir, se puede hacer una sonda colorimétrica para esa zona, para todos los cromosomas. Es una técnica de FISH, pero para los subtelómeros. Está en Chile, el INTA está desarrollándola, pero su costo es alto todavía, porque es una técnica complicada y difícil de interpretar; a veces el FISH no pega y cuesta mucho hacerla. En Estados Unidos, una máquina hace el análisis automático de la muestra, revisa dónde hay mitosis, saca las fotos de los telómeros y está estandarizada, por lo que otorga mayor confiabilidad.
Esta técnica ha permitido estudiar alteraciones cromosómicas que hasta hace un par de años eran desconocidas, como las supresiones de ciertos telómeros (por ejemplo, las supresiones 9q); a medida que éstas se han ido publicando en la literatura, se ha hecho un patrón fenotípico completo para cada uno de los telómeros. Se pueden estudiar todos los subtelómeros de los brazos p y q, excepto en el caso de los cromosomas acrocéntricos (13,14, 15, 21 y 22), que tienen el brazo p muy pequeño y no se pueden estudiar, porque no se alcanza a pegar la sonda. Ya existe un fenotipo completo de un grupo de subtelómeros, que son niños con retraso mental y malformaciones asociadas.
La PCR, el Southern blot y la secuenciación son otras herramientas diagnósticas, cuya utilidad se comprenderá mejor al analizar una familia, en la cual el paciente índice tiene retardo mental moderado y hay antecedente de un tío materno con el mismo cuadro; además, su madre, de 35 años de edad, tiene retardo mental leve y enfermedad bipolar. Frente a este patrón de herencia se puede plantear una herencia ligada al cromosoma X. El fenotipo de los pacientes es especial: tienen la cara alargada, frente amplia y aspecto claramente dismórfico. Este paciente se puede estudiar por tres vías. Una de las más clásicas es la PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa), que permite cuantificar los nucleótidos presentes en la zona del gen que determina el síndrome de X frágil. En esta región, que tiene un trinucleótido CGG, se puede medir el número de repeticiones de trinucleótidos; lo normal es que tenga menos de 40 repeticiones. Se habla de premutación o de paciente portador cuando hay entre 60 y 200 repeticiones; entre 40 y 60 es un número indeterminado; y con más de 200 repeticiones se habla de mutación completa, con lo que se diagnostica el síndrome de X frágil.
Otra forma de estudiar este caso es mediante estudios de ligación por Southern blot, y otro porcentaje de pacientes se podría estudiar con la técnica de secuenciación de un gen, cuyo costo es poco eficaz, por lo que no tiene utilidad clínica, pero sí en investigación. Sólo 1% o menos de los pacientes que tienen una mutación puntual se diagnostican por secuenciación. En el estudio del caso descrito se encontró un cromosoma X frágil, con 930 repeticiones. La madre también tenía un X frágil, con alrededor de 200 repeticiones. Habitualmente, las mujeres son portadoras y es una enfermedad de expansión, por lo que el número de repeticiones va aumentando. La abuela era premutada, con 120 repeticiones y es muy probable que ella, que no tenía el fenotipo, lo pasara a la siguiente generación; aquí aumentó el número de repeticiones y la madre se lo pasó al hijo.
El imprinting genómico es muy útil para el estudio de pacientes con patologías como el síndrome de Angelman y el síndrome de Prader-Willi, que se caracterizan por compartir una región crítica en el cromosoma 15; los genes que participan en estos síndromes tienen un patrón de herencia que se denomina imprinting genómico. Para estudiar a un niño con síndrome de Prader-Willi o síndrome de Angelman, lo más clásico es que se pida un FISH para la zona crítica, pero este examen es útil sólo en 70% a 75% de los pacientes; en ellos se sabe que, si está suprimido el alelo materno, da un patrón de Angelman y si está suprimido el alelo paterno, da un patrón de Prader-Willi. Los estudios dirigidos de imprinting genómico permiten llegar al diagnóstico en el resto de los pacientes. Esta técnica consiste en un proceso mediante el cual el gen se expresa de modo diferente, según su origen materno o paterno, lo que tiene aplicación en alrededor de 5% de los genes humanos, pero todavía no se sabe cuántos más podrían tener imprinting genómico. La técnica es útil cuando el patrón de herencia de una enfermedad no está claro. Actualmente hay todo un banco de zonas de imprinting y los síndromes más conocidos son los de Prader-Willi y Angelman.
El estudio de genes mitocondriales se aplica cuando se sospecha un patrón de herencia mitocondrial en el cual todos los descendientes de una mujer portadora presentan la mutación, pero sólo su descendencia femenina la transmitirá, a su vez, a todos sus hijos e hijas. Un ejemplo es el estudio de pacientes con sordera, quienes se puede hacer un screening de los típicos genes de sordera, pero además se puede estudiar un gen que se expresa a nivel mitocondrial y determina la ototoxicidad a aminoglicósidos. La mitocondria es el único organelo con genoma propio, es decir, el ser humano posee un genoma cromosómico, que es el que se conoce en forma clásica, y un genoma mitocondrial, que contiene 37 genes, en contraste con los 30.000 a 40.000 genes calculados para el ADN cromosómico nuclear humano. Sin embargo, muchas de las enfermedades mitocondriales descritas en la literatura no tienen un patrón de herencia mitocondrial, es decir, materno, porque muchas proteínas mitocondriales son codificadas por genes vulgares. En consecuencia, el patrón de herencia no es forzosamente mitocondrial; puede ser autosómico recesivo o ligado al cromosoma X, lo que genera cierta confusión.
La técnica Comparative Genomic Hybridization Arrays (CGH), por último, es la más futurista. Se basa en el fenómeno de microarray, palabra que deriva del griego mikro (pequeño) y del inglés array (distribución ordenada). Se podría decir que las micromatrices o microarreglos permiten el depósito de miles de puntos que contienen genes, o partes de genes, sobre un portaobjetos, para su estudio en paralelo. De esta manera es posible tener una visión instantánea de la actividad de genomas completos o de un grupo selecto de genes. Esta técnica es útil en investigación, pero no es aplicable a los estudios clínicos por la gran cantidad de puntos que se pueden observar. Por eso, actualmente, en los estudios de microarray se combinan las técnicas de hibridización de ácidos nucleicos y la detección por fluorescencia. De esta manera, sólo en los puntos del portaobjeto donde haya ocurrido hibridización habrá fluorescencia, cuya intensidad será proporcional al nivel de expresión del gen en estudio.
Existe un equipo para 150 puntos importantes del DNA y actualmente se está desarrollando uno de 850 puntos. El examen da el resultado en siete días; es absolutamente automático; no está expuesto a ningún error humano; y permite una medición exacta. En cada uno de los cromosomas estudiados se puede ver si existe supresión o duplicación, y cada una de sus zonas se puede comprobar. El paciente descrito más arriba tenía una traslocación de un gen, que se había descrito antes en un par de pacientes; con esta técnica se demostró que había una zona suprimida y que se podría encontrar una región crítica; se trató de encerrar la zona cromosómica afectada, con el fin de tratar de identificar los genes afectados; en este caso, todavía están en estudio.
El Children’s Hospital of Philadelphia es el primer hospital pediátrico que se formó en los Estados Unidos y se le considera el mejor hospital pediátrico de ese país. Está relacionado con la Universidad de Pensilvania, sin depender de ella, es decir, su financiamiento proviene del gobierno y de fundaciones. Es uno de los hospitales más modernos de los Estados Unidos, tiene uno de los centros cardioquirúrgicos más grandes y muchos profesionales han realizado su estadía de cardiología en este hospital. Tiene una torre de emergencia, que cuenta con un helipuerto para facilitar el traslado de pacientes complejos. Los pisos cardiológicos, la UTI y toda la parte de emergencia se encuentran en la zona baja y en la parte del medio se encuentran los policlínicos. La torre de rehabilitación, que es muy conocida, tiene una piscina temperada para los pacientes con daño neurológico, obesos o politraumatizados que están en proceso de rehabilitación ambulatoria. En una de las dos torres de investigación, que tiene once pisos, se encuentran dos especialidades médicas por piso, aunque genética sola ocupa dos pisos; la otra torre de investigación depende de la Universidad de Pensilvania.
Entonces, luego de concluida mi beca de Endocrinología y Genética en el IDIMI del Hospital San Borja, en Estados Unidos estuve en el Departamento de Genética Humana, en la Unidad de Genética Clínica. Esta especialidad despierta cada vez menos interés en las nuevas generaciones, a las que sólo les interesa la biología molecular, porque la genética clínica es poco rentable. La directora de este Departamento posee todos los conocimientos antiguos relativos a la morfología y además, su conocimiento está muy actualizado en biología molecular, lo que constituye un hermoso modelo para seguir: aprender de la clínica, con una base moderna. El resto de las personas que trabajan en el hospital son becados que permanecen allí largo tiempo, porque la beca de genética dura cinco años y abarca pediatría, investigación y genética. Hay becados de tercer año que son pediatras, pero tienen un doctorado previo.
En el tiempo de mi estadía había cinco consejeros en genética, especialidad que no existe en Chile; entrega apoyo sicológico a los pacientes y se encarga de múltiples aspectos técnicos y prácticos; son profesionales que estudian cinco años, más las especializaciones y tienen un lenguaje médico completo. Los médicos tomaban las muestras, no había enfermeras. El grupo del laboratorio estaba encabezado por las investigadoras que descubrieron el síndrome de supresión del cromosoma 22, junto con el grupo de la Universidad de Pensilvania, que describió el cromosoma Filadelfia, que forma parte de la patología oncológica. Además, hay un grupo de craneofacial, uno de los más importantes del mundo, que es un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos plásticos, genetistas, otorrinólogos, fonoaudiólogos, sicólogos, terapeutas, dentistas y ortodoncistas, quienes evalúan a los pacientes hasta las 18:00 horas. Entre 18 y 21 horas se hace una reunión-resumen de todos los pacientes, para analizar su evolución y las terapias que se van a efectuar, en forma coordinada. Esto se hace una vez al mes con el total y semanalmente con ciertos pacientes.
También tuve la oportunidad de compartir experiencias con estudiantes más jóvenes, con respecto a sus planes de estudios y proyecciones, lo cual fue muy gratificante. Pude ver a muchos pacientes y estuve en el hospital desde la mañana hasta las 6 ó 7 de la tarde. Con todo, no es necesario ir a Estados Unidos para aprender que sólo encontrarás aquello que observas y sólo observarás aquello que conoces. Este pensamiento es una fuerte motivación para estudiar mucho más.
Dra. Peña: Te felicito por haber tenido la inquietud de estudiar en el extranjero, porque eso es muy útil para ampliar los horizontes ¿Qué técnicas piensas implementar acá, para mejorar el diagnóstico genético?
Dra. Unanue: Hay técnicas que no requieren maquinarias especiales de alto costo para implementarse. En el hospital se podrían mejorar las técnicas de FISH, lo que permitiría hacer diagnósticos rápidos en neonatos con polimalformaciones o malformaciones mayores; es cierto que las sondas genéticas son costosas, pero muchas veces, el diagnóstico certero puede ayudar a tomar la decisión de conectar o no a un niño a ventilador mecánico, o de administrarle surfactante, lo que significa iniciar al paciente en una espiral de costos que no se justifica si la mortalidad de la patología de base es muy elevada. En ciertas patologías más prevalentes se podría mejorar esta técnica. En Estados Unidos se pueden realizar muchas cosas en el laboratorio, sin la limitante del costo. Hice estudios genéticos en mucosa bucal, que es una técnica bastante fácil y aplicable en neonatología; FISH en sangre, estudios de líneas celulares y bisecuenciación, técnicas que tal vez no se puedan aplicar todas aquí, pero se debería partir por mejorar lo que se tiene, como el FISH y el cariograma, e intentar aumentar el número de los que se realizan.
Comentario: La participación de la Dra. Unanue en un centro de altísimo nivel ha sido importante para conocer las patologías; también, para conocer la forma de trabajo, algunos elementos de la cual se podrían aplicar acá, como el hábito de reunirse temprano, y, por último, para abrir la posibilidad de incorporar nuevas técnicas, aunque esto es lo más complejo. Se nota cuando una persona ha estado fuera del país, en parte por el tipo de personalidad y en parte, porque ha tenido la oportunidad de conocer grandes centros de trabajo que superan nuestra mediocridad.
Pregunta: Es importante reforzar lo que ya se ha dicho en otras ocasiones: que no se piensa en lo que no se conoce y no se conoce lo que no se estudia, porque hay una moda de simplificar mucho lo que sabe el pediatra, de modo que éste sabe cada vez menos acerca de más cosas. ¿Todavía está vigente el concepto de que si se juntan dos o tres estigmas genéticos menores aumenta el riesgo de una enfermedad mayor? ¿Qué se puede hacer en relación con el consejo genético?
Dra. Unanue: Lo más importante no fue aprender los mini síndromes sino cómo estudiar al paciente genético. Se parte por la historia y la clínica, pero se sigue usando lo mismo. Yo quería tener un programa de computación, en el cual se introduzcan todas las manifestaciones clínicas y dé el síndrome, pero la mayoría de los grupos de genética de los Estados Unidos no usan estos programas, porque son muy limitados y conducen a que se olviden más rápidamente los conocimientos. Se usan libros, que se podrían comprar también acá, y buscadores como el PubMed. Si un pediatra puede sospechar que hay algo más detrás de un paciente, que lo que le pasa no sólo es el resultado de una asfixia, sino que percibe otros detalles y puede buscar y encontrar malformaciones mayores, tal vez no sea capaz de hacer el diagnóstico, pero sí de derivar al paciente al genetista y con eso habrá cumplido bien su labor.
En cuanto al consejo genético, que está muy avanzado en el extranjero, todavía tiene poco desarrollo en Chile. Allá lo hace la consejera de genética; los genetistas lo hacen sólo si tienen tiempo, porque había sólo tres genetistas. En Chile no hay centros de consejería genética como tal, de modo que el consejo se hace en todas las unidades de genética de los diferentes lugares. Tampoco hay servicio de genética en todos los hospitales. En los centros privados, el genetista tiene un papel más protagónico en consejería genética. El IDIMI (Instituto de Investigación Materno-Infantil) es un centro que estudia patologías genéticas, endocrinológicas e infertilidad; por lo tanto, es el grupo que debería dar más consejería. El policlínico de consejería genética va a comenzar a funcionar en 2007, para los pacientes hospitalizados y los de nuestra área. En el policlínico se realizará una labor de educación de alrededor de una hora de duración, que estará a mi cargo y contará con la participación activa de los becados, para que aprendan a aconsejar a la pareja.
Pregunta: La tipificación de la fibrosis quística es bastante mala en Chile. ¿Es muy costoso tipificar a la población chilena, que es distinta a la población americana?
Dra. Unanue: La Dra. Repetto tuvo un programa de estudio inicial, en cierto número de mutaciones, que luego se amplió, lo que aumentó un poco la sensibilidad de la técnica, pero en algunos centros se llega a 15% de detección; en cambio, en otros se llega hasta 70% de detección, lo que depende mucho de la gravedad del paciente. Quizás en algunos centros el diagnóstico no es el ideal. Los pacientes que están en el grupo de fibrosis quística tienen un protocolo de estudio y, por lo tanto, esos pacientes tienen mutaciones que no se están estudiando. El costo de la implementación, desde el primer patrón que tenía la Dra. Repetto al segundo, aumentó mucho, por lo que es difícil hacer un estudio, sobre todo en nuestra población. Se debe plantear el número de personas que se deben estudiar, los alelos que se van a analizar, verificar que no se trate sólo de polimorfismos, etc. Somos una población difícil de estudiar, porque tenemos un patrón genético poblacional diferente del de los argentinos y los países del norte no tienen estudios al respecto.
Pregunta: ¿Cuántas mitosis, cuánto tiempo se debe esperar para que el cariograma dé información adecuada?
Dra. Unanue: Las técnicas son un poco diferentes; se ocupan ciertas sustancias que son más puras, por lo que el protocolo de los Estados Unidos es más caro, pero en Chile se puede lograr, con un costo no tan elevado, una técnica mejor que la que se utiliza actualmente, como tener cromosomas más largos. También la calidad depende de la experiencia del tecnólogo y, por lo tanto, si se realizan más exámenes, mejora la técnica. El número de mitosis que se cuente da lo mismo. La placa del cariograma se daña, porque se le pone aceite cuando se mira en el microscopio; si se usa una sustancia que saque el aceite, las placas se pueden guardar por años. Hay bancos de placas; por lo tanto, se pueden guardar y, si se tornan borrosas, se pueden teñir.
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Expositora:
Nancy Unanue M.[1]
Citación: Unanue N. Advances in clinical genetics. Medwave 2006 May;6(4):e2421 doi: 10.5867/medwave.2006.04.2421
Fecha de publicación: 1/5/2006
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