Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
La inflamación es un fenómeno fundamental en una serie de patologías de la vía aérea. Clásicamente se ha considerado que las condiciones clínicas que derivan de la inflamación de la vía aérea son el asma, las sibilancias postvirales y la rinitis, pero las apneas obstructivas del sueño y el síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea de los niños pequeños también tienen un sustrato inflamatorio muy importante. En el caso del asma y de las sibilancias del niño, cada día aparecen nuevos tratamientos, entre los cuales lo más novedoso son algunas alternativas terapéuticas moduladoras de la inflamación, no vinculadas al uso tradicional de los corticoesteroides.
El principal objetivo de la terapia antiinflamatoria en el asma es lograr el control de la enfermedad en niños que tienen asma persistente, es decir, que usan con frecuencia inhaladores de rescate, tienen síntomas nocturnos frecuentes y presentan limitación del ejercicio, elemento muy importante en la edad pediátrica. Lograr el control significa disminuir las exacerbaciones y lograr el control de los síntomas; los estudios de costo han demostrado que las exacerbaciones, las hospitalizaciones y las consultas en los servicios de urgencia tienen un impacto económico mucho mayor que lo que se esperaría por el gasto en medicamentos. Por otro lado, al analizar distintos rubros relacionados con la calidad de vida, se ha encontrado que ciertos medicamentosa aparentemente muy caros, por su valor unitario, tienen una relación costo/beneficio muy buena, debido a que disminuyen las exacerbaciones.
Lograr el control de la enfermedad se traduce en menor uso de broncodilatadores de rescate y de esteroides orales; y mejoría de la función pulmonar e hiperreactividad bronquial: disminuye el óxido nítrico espirado, mejora la curva dosis/respuesta de los corticoides inhalados y disminuye la remodelación de la vía aérea, que se relaciona con la pérdida progresiva de la función pulmonar a lo largo de la vida debido a cambios en su estructura, determinados por el depósito de colágeno por debajo de la membrana subepitelial. No todos los pacientes remodelan su vía aérea, no está muy claro quiénes tienen mayor riesgo de hacerlo y tampoco está claro si las terapias que se utilizan actualmente logran evitar este proceso. El uso de corticoides inhalados en altas dosis puede desencadenar efectos adversos indeseados, lo que ha llevado a buscar otras estrategias terapéuticas, pero se ha demostrado que los corticoides tienen mayor potencia que los inhibidores de los leucotrienos como moduladores de la inflamación eosinofílica que caracteriza al asma.
En cuanto a la terapia antiinflamatoria en las exacerbaciones virales del asma intermitente o asma leve, los estudios de Mallol sobre prevalencia de asma, rinitis y alergia en escolares en Chile, demuestran que la prevalencia de asma ha aumentado y que el asma leve y moderado es mucho más frecuente que el asma grave, el que se presenta en menos de 10% de los casos.
En la edad pediátrica, se habla de asma leve o moderado cuando hay síntomas intermitentes, con períodos intercríticos prácticamente normales, pero estos niños suelen presentar exacerbaciones desencadenadas por infecciones virales, que muchas veces obligan a las madres a consultar en los servicios de urgencia y, a veces, a hospitalizar al paciente. Sin embargo, en este tipo de pacientes, la terapia de mantención con corticoides inhalados es poco efectiva. En los niños más pequeños, sobre todo los menores de 5 años, que son los que más gastos ocasionan, se han definido nuevos conceptos, como el de la vía aérea congénitamente pequeña como factor de riesgo de sibilancias en la primera infancia y el de la hiperreactividad postviral, que afectaría a la mayor parte de los lactantes, sobre todo los que han presentado bronquiolitis por virus respiratorio sinsicial (VRS) y que persisten con síntomas durante los tres primeros años de vida. Aquí podrían tener cabida los inhibidores de los leucotrienos, puesto que la célula central de la inflamación no sería sólo el eosinófilo, sino que la inflamación neutrofílica tendría también un papel muy importante en este tipo de pacientes.
Las exacerbaciones agudas y la pérdida de control del asma son entidades distintas. El asma inestable, que se manifiesta por síntomas persistentes y más intensos, se relaciona con un aumento de la inflamación eosinofílica (Th2) y la gran mayoría de las veces se controla indicando o aumentando los corticoides inhalados, los cuales se han incorporado en el programa nacional de manejo del asma en Chile. En cambio, las exacerbaciones causadas por infecciones virales en los pacientes con asma leve se manifiestan por síntomas de obstrucción bronquial aguda, que pueden llegar a ser tan intensos que obliguen a hospitalizar al paciente y pueden no responder a los corticoides inhalados, porque la inflamación es esencialmente neutrofílica y la obstrucción bronquial está mediada por los leucotrienos (Reddel et al, Lancet 353:364, 1999; Busse et al, Thorax 59:545, 2004).
Los menores de 5 años, en especial los lactantes, necesitan un enfoque distinto, que ha sido pobremente evaluado. Los corticoides inhalados se usan para el asma, en forma intensiva, desde la década de 1980, por lo que hay más de 20 años de investigación y publicaciones, mientras que los otros medicamentos se han ido desarrollando en los cinco últimos años. La Dra. Lina Boza ha investigado extensamente el papel del salmeterol en el control de las sibilancias en lactantes pequeños, aunque los resultados aún no se han publicado completamente.
No se han identificado marcadores fenotípicos o de laboratorio específicos que predigan la respuesta farmacológica exacta, pero como el asma, debido a su alta prevalencia (15%), se maneja en atención primaria con más frecuencia que por los especialistas, es importante difundir a ese nivel el concepto de que un niño con marcadores personales o familiares de alergia tiene mayor riesgo de desarrollar asma alérgica. Del mismo modo, para enfrentar el problema, hay que manejar conceptos de farmacocinética y farmacoeconomía.
Es importante determinar claramente el objetivo final del tratamiento, porque los medicamentos y las dosis por utilizar van a ser distintos si lo que se persigue es controlar los síntomas, mejorar la función pulmonar o controlar totalmente la inflamación. Lo más fácil, evidentemente, es lograr el control de los síntomas, pero se sabe que esto no se asocia necesariamente con una función pulmonar estable y, por otra parte, se ha demostrado que aunque se logre el control de los síntomas y se mantenga una buena función pulmonar, los mediadores de la inflamación como, por ejemplo, el óxido nítrico exhalado, pueden estar elevados. Los trabajos que han analizado este fenómeno revelan que hasta un tercio de los pacientes bien controlados y con función pulmonar normal, tienen marcadores de inflamación elevados.
Un punto cardinal es la ausencia de protocolos diseñados por la atención primaria y para ella. El gran problema de todas las comisiones que han trabajado en este tema es que en ellas no ha participado gente de la atención primaria. Quizás por eso, a pesar de que se dispone de medicamentos eficaces, al menos un tercio de los niños persisten con exacerbaciones frecuentes, es decir, no se logra el control total de su enfermedad, lo que origina ausentismo escolar y laboral y deterioro de su calidad de vida. En este aspecto, es importante conocer la curva de respuesta a los corticoides y saber que existe una dosis, en general equivalente a 400 ó 500 microgramos de budesonida o fluticasona, sobre la cual no se consigue mayor respuesta, desde el punto de vista de los síntomas, la función pulmonar y la hiperreactividad bronquial; sobre esa dosis, las curvas se aplanan, es decir, no sigue aumentando la respuesta favorable y, en cambio, pueden empezar a presentarse efectos adversos. En los niños, el principal efecto adverso es la disminución transitoria de la velocidad de crecimiento, la que vuelve a lo previsto para la edad cuando se reducen o suspenden los corticoides.
Las sibilancias en el niño pueden ser la expresión de distintas entidades. Por un lado está el asma clásico, eosinofílico y por otro, las sibilancias del niño pequeño, que se comporta con síntomas sugerentes de asma, pero muchas veces tiene pobre respuesta al tratamiento tradicional.
El gran dilema terapéutico son las sibilancias postvirales. En un trabajo muy interesante que se publicó en 1999, se tomaron tres grupos de pacientes, que se trataron con prednisona oral por 5 días y se les evaluó el óxido nítrico expirado antes y después del tratamiento. El primer grupo estaba compuesto por niños con un episodio agudo de sibilancias, que tenían antecedente de episodios obstructivos bronquiales recurrentes; alrededor de un tercio de ellos tenían antecedente de alergia personal o familiar (eczema o asma); el segundo grupo era un grupo control, de pacientes que no tenían ninguna sintomatología; y el tercer grupo eran niños con un primer episodio obstructivo, es decir, con bronquiolitis. La media de edad fue de 11 meses.
En los pacientes con sibilancias recurrentes el óxido nítrico bajó a niveles comparables a los de los pacientes control, por lo que se concluyó que, en los lactantes probablemente asmáticos, que serían portadores de una inflamación eosinofílica, los esteroides orales disminuyen significativamente la inflamación. Lo interesante fue que en los niños con bronquiolitis los niveles de óxido nítrico exhalado fueron similares a los del grupo control, a pesar de que en estos niños la respuesta a la prednisona no es buena. La principal conclusión de este estudio fue que: la inflamación de los niños con bronquiolitis no es la misma que se observa en el asma y por eso la gran herramienta terapéutica para el asma agudo, que es el corticoide, tiene un papel menor en estos pacientes (Baraldi E., AJRCCM1999;159:1284-1288).
Entre las expresiones fenotípicas del asma en el niño, descritas por Martínez, están las sibilancias persistentes tardías, o asma atópico, que se caracteriza por síntomas persistentes; y el gran grupo de asma infantil, compuesto por los niños con sibilancias transitorias y el asma no atópico, que se presentan fundamentalmente con síntomas episódicos o intermitentes, a los que se sobreponen exacerbaciones agudas, debidas a infecciones virales.
Welliver analizó la producción de interferón (INF) y leucotrienos en la vía aérea de 82 niños con sibilancias por VRS (bronquiolitis), 47 con infección respiratoria aguda alta más 18 sanos y en niños con sibilancias recurrentes. Encontró que la relación entre el INF, como marcador de la respuesta TH1, y la interleuquina 4 (IL4), como marcador de la respuesta TH2, fue similar a la que se observa en la inflamación eosinofílica. En los niños con sibilancias y sibilancias recurrentes, las variaciones del interferón en la vía aérea eran en espejo de lo que ocurría en la sangre; por ejemplo, en las bronquiolitis más graves, los niveles plasmáticos de interferón eran menores. Analizando la expresión de los leucotrienos en la vía aérea, en los tres grupos, se observó que estaban muy aumentados en las bronquiolitis y en los niños con sibilancias recurrentes (Van Schaik SM, Tristram DA, Nagpal IS, Hintz KM, Welliver RC 2nd, Welliver RC. Increased production of IFN-gamma and cysteinyl leukotrienes in virus-induced wheezing. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-6).
Stein, en un trabajo publicado en Thorax en 1997 y en Lancet, en 1999, describió distintos tipos de pacientes pediátricos, según la evolución de las sibilancias.
Los niños que tienen síntomas en la primera infancia, pero que mejoran en la edad escolar, por lo general presentan asma no alérgico y corresponden a un grupo con predominio de la inflamación neutrofílica. Los que presentan sibilancias persistentes corresponden más bien al asma alérgica y en estos niños la función pulmonar puede estar baja desde que nacen, mejorando con el broncodilatador; el test de provocación inespecífica con metacolina es positivo; y el test cutáneo es positivo a múltiples alergenos, es decir, tienen marcadores de alergia.
En una publicación de Welliver y colaboradores en Pediatric Pulmonology, en la que se analizaron los distintos mecanismos de inflamación de la vía aérea vinculados a la bronquiolitis y las sibilancias postbronquiolitis, se comprobó que en la expresión de los leucotrienos participan no sólo elementos celulares inflamatorios, sino también la célula epitelial del aparato respiratorio, que de alguna manera produce citoquinas que se vinculan con la expresión de leucotrienos. Éstos se producen gracias a la 5-lipooxigenasa que, debido a una desrregulación de la expresión genética, inducida por virus, logra su máxima expresión a los 3 días. Esto significa que toda medición de la respuesta a la terapia en la bronquiolitis se debe hacer antes de los 3 días, porque en ese momento se produce la exacerbación máxima y después comienza a reducir la intensidad; el conocer este hecho ha permitido bajar hasta 3,5 días la hospitalización por esta causa, en Pediatría.
En otro trabajo se analizó el lavado broncoalveolar en niños con distintas expresiones de sibilancias: obstrucción bronquial recurrente, asma, tos crónica y fibrosis quística. Se encontró que un tercio de los asmáticos y la mitad de los niños con sibilancias recurrentes postvirales tenían más de 10% de neutrófilos, es decir, la inflamación neutrofílica fue más frecuente en los niños con sibilancias recurrentes postvirales (Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1533-1540).
Probablemente, el trabajo más interesante de la neumología pediátrica en los diez últimos años es el de Bisgaard, publicado en 2003, en el que se analizó la respuesta de niños con sibilancias post bronquiolitis por VRS a la administración de Singulair, en dosis de 4 mg/día, en la primera semana (con una media de 3 días) desde el ingreso. Fue un estudio aleatorio, doble ciego y multicéntrico, efectuado en 11 hospitales daneses entre diciembre de 1999 y marzo de 2001. Se excluyeron niños con historia asma, uso medicación antiasmática (excepto uso ocasional de jarabe de salbutamol), prematuros menores de 36 semanas y portadores de enfermedades crónicas. Se incluyeron pacientes VRS-ELISA (+), con bronquiolitis, con síntomas moderados a severos, de 3 a 36 meses de edad; esto se podría criticar, porque no existe la bronquiolitis a los 36 meses, pero se hizo un subanálisis de los niños menores de 9 meses. Se excluyó a los menores de 3 meses, porque es muy difícil administrar un medicamento oral a niños tan pequeños. Se compararon dos grupos, de tratamiento y placebo, de alrededor de 40 pacientes cada uno.
Al analizar el porcentaje de noches y días libres de síntomas, se encontró que en los niños tratados se reducían los síntomas y la necesidad de usar medicación broncodilatadora por síntomas diurnos o nocturnos; en cuanto a la tos, como síntoma individual, tenían mejor respuesta que con placebo. Al suspender el medicamento no había diferencia significativa, o sea, el efecto se mantenía en la medida en que el tratamiento estuviera en curso (Hans Bisgaard for the Study Group on Montelukast and RSV. AJRCCM 2003; 167:379-383). El subanálisis del porcentaje libre de síntomas para el punto de corte de los 9 meses demostró que la respuesta de los lactantes tratados menores de 9 meses fue significativamente mayor que la de los niños tratados, mayores de esa edad; o sea, el tratamiento fue especialmente beneficioso en los lactantes pequeños (Bisgaard H. Montelukast in RSV-Bronchiolitis. AJRCCM 2004;169:542-543).
En resumen, el uso de este fármaco se asocia con mejoría significativa del grupo tratado, en comparación con el control, en cuanto al porcentaje de días libres de síntomas y en cuanto al síntoma que más molesta a los padres, que es la tos post bronquiolitis. Sin embargo, a los 3 meses de seguimiento no hubo diferencias significativas en ninguno de los parámetros evaluados; no hubo variaciones significativas en los niveles de leucotrienos ni en el patrón Th1/Th2 antes y después del tratamiento; y las exacerbaciones retardaron su aparición significativamente y tendieron a ser menos frecuentes, pero esto no fue significativo (se necesitaría una muestra sobre 300 niños para estudiar este resultado como outcome primario).
La publicación más reciente sobre la historia natural del asma es la de Martínez, como jefe de investigación y Morgan, como primer autor. En ella se analizó el z score de la función pulmonar en los distintos grupos de niños; los resultados se resumen en la Figura 1. Se comprobó que el grupo que nunca tuvo sibilancias presentaba la función pulmonar más elevada, seguido por los niños que empiezan a sibilar después de los 3 años, que están un poco más abajo. Los lactantes que sibilaron transitoriamente, tuvieron una importante mejoría en su función pulmonar en la edad escolar. O sea, antes del primer episodio obstructivo bronquial, los lactantes sibilantes transitorios tenían una función pulmonar subóptima, lo que probablemente explica la aparición de sibilancias frente al cuadro viral. Lo interesante fue lo que se observó en los sibilantes persistentes, es decir, en los niños que partieron antes de los 3 años y después siguieron el carril del asma; en ellos, la función pulmonar fue muy baja en los 6 primeros años de vida y después tendió a estabilizarse. Esto implica que la intervención sobre estos pacientes debe ser muy precoz. Los niños con sibilancias transitorias post virales tuvieron menor función pulmonar, pero ésta mejoraba con la aplicación de broncodilatadores, es decir, los cambios eran reversibles; por tanto, en ellos no debería producirse una remodelación de la vía aérea, salvo que a los 12 ó 13 años adquieran el hábito de fumar.
Figura 1. Evolución del asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida: segimiento hasta la adolescencia (Wayne J Morgan MD CM, Debra A. Stern, Duane L, Sherrill P, Stefano Guerra, Catharine J. Holberg ,Theresa W. Guilbert, Lynn M. Taussig, Anne L. Wright y Fernando D. Martinez. AJRCCM Articles in Press. Published on August 18, 2005 as doi:10.1164/rccm.200504-525OC).
Existen distintas opciones terapéuticas para las distintas expresiones clínicas del asma. En un trabajo publicado en 2005 sobre los tratamientos disponibles actualmente para el asma, se comparó el efecto de la fluticasona inhalada en forma de polvo seco (Diskus) con la administración oral de Singulair, en dosis de 5 ó 10 mg/día, según la edad menor o mayor de 6 años, respectivamente. Se cruzaron los pacientes, o sea, el paciente se trataba con el antileucotrieno por 4 semanas y luego, con corticoides inhalados por un lapso similar, y viceversa, de modo que los pacientes eran comparables con ellos mismos y con el otro grupo. Todos tenían diagnóstico de asma leve a moderado y buena función pulmonar, con cambios reversibles post broncodilatador. Usaban con frecuencia broncodilatadores de rescate, no habían necesitado corticoides inhalados ni tratamiento con antileucotrienos, tampoco habían tenido infección viral en las cuatro semanas previas. Las edades oscilaban entre los 6 y los 17 años.
Se evaluó la respuesta broncodilatadora mediante el VEF1 y se consideró que había respuesta si el cambio era mayor de 7,5%. Se observó que 17% de los pacientes respondieron a ambos medicamentos; 23% respondieron sólo a corticoides inhalados; 5% sólo a antileucotrienos; y 55% no respondieron a ninguno de ellos. O sea, el gran problema es que muchos pacientes no tienen una buena respuesta, sea cual sea el medicamento que se les indique. Al analizar las características de los pacientes según respuesta, se observó que los que respondieron sólo a fluticasona presentaban función pulmonar baja y muchas señales de inflamación alérgica al inicio del estudio; en cambio, los niños que mejoraron con montelukast tenían menos edad y menos tiempo de presentar los síntomas de asma. Sobre la base de estos resultados, los investigadores recomendaron el tratamiento diario con corticoides inhalados en niños con función pulmonar baja o muchas señales de inflamación alérgica, o ambas, y consideraron que en los niños que no presentan estos signos se deberá llevar a cabo un estudio con corticoides inhalados y antagonistas del receptor de leucotrienos, para determinar cuál es el tratamiento más efectivo (Szefler S. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in children asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42).
En resumen:
La apnea obstructiva del sueño se puede considerar como una enfermedad inflamatoria. Se ha demostrado que la alteración de la respiración nasal/bucal desencadena inflamación, la que se manifiesta por aumento de marcadores sistémicos y locales; por ejemplo, la PCR está aumentada en niños y adultos que tienen SAOS, al igual que en los pacientes con enfermedad cardiovascular. En los niños con apnea obstructiva hay marcadores de inflamación y expresión de receptores de antileucotrienos. Los estudios de Gozal han demostrado que 10% de los niños roncan y 2 a 3% tienen SAOS. En Santiago, en el área oriente, Sánchez hizo un estudio mediante encuestas, en el que se encontró una cifra similar: 2 a 3% de la población pediátrica tienen SAOS, según datos entregados por encuestas de sensibilidad moderada (cerca de 70%); con los estudios polisomnográficos, la sensibilidad sube a más de 90%.
Los trastornos respiratorios del sueño, aunque sean leves, se asocian con mayor morbilidad cardiovascular, neurocognitiva y del comportamiento, como bajo rendimiento escolar y déficit atencional con hiperactividad. Por lo tanto, cuando el pediatra se enfrenta a un niño con pobre rendimiento escolar o déficit atencional, una de las preguntas que debe hacer es cómo duerme. A diferencia de la apnea obstructiva del sueño del adulto, en la que el síntoma cardinal es la somnolencia diurna, los niños muestran hiperactividad, debido a que en ellos es diferente la disposición del sistema reticular, el sistema límbico y la corteza prefrontal.
En estudios de niños con este problema, en los que se excluyó a pacientes con asma o rinitis, se encontró que la vibración secundaria a la obstrucción del flujo aéreo por la hipertrofia adenotonsilar induce una respuesta inflamatoria, que la PCR está aumentada en pacientes con SAOS y que el cuadro mejora con la administración de corticoides inhalados. En países con mayores recursos, en los que se hace polisomnografía a todos estos pacientes, se ha definido que el paciente tiene indicación quirúrgica si presenta más de 5 episodios de apnea obstructiva en una hora y que es anormal la presencia de más de 1 episodio por hora; por lo tanto, los pacientes que tienen 1 a 5 episodios por hora no se operan, pero se les debe tratar de alguna manera.
En una publicación de 2005, Gozal analizó este fenómeno en un total de 24 niños, con la premisa de que los niños con trastornos respiratorios leves durante el sueño se pueden beneficiar con el uso de anti-leucotrienos (ALT). Fue un estudio abierto, prospectivo, en el que se evaluaron 24 niños, antes y después de una dosis diaria de 4 ó 5 mg de montelukast para determinar el tamaño de los adenoides (por radiología) y los trastornos respiratorios durante el sueño, mediante polisomnografía (PSM). En forma paralela se estudió la expresión genética y proteica de receptores LT (1 y 2) y LT (B4 y C4/D4/E4) por PCR, inmunohistoquimica y Western blot en tejido adenoideo de niños sometidos a adenotonsilectomía por SAOS o infecciones a repetición. Se incluyeron niños de 2 a 10 años con trastornos respiratorios leves durante el sueño (índice apnea-hipopnea mayor de 1 y menor de 5); se excluyeron niños con asma, rinitis o historia de alergia y/o uso de corticoides o antileucotrienos dentro de un año de la adenotonsilectomía.
El tratamiento con montelukast redujo significativamente el tamaño radiológico de los adenoides (Figura 2). En el estudio polisomnográfico, los pacientes no tratados mantuvieron el índice de apnea/hipopnea, mientras que en los tratados, el índice disminuyó significativamente. Por otra parte, se encontró una clara sobreexpresión de los leucotrienos en el tejido adenoídeo y una expresión de receptores de leucotrienos mucho mayor en los niños con apnea obstructiva del sueño. El autor concluyó que los leucotrienos desempeñan un papel importante en el trastorno inflamatorio del SAOS en el tejido adenotonsilar hipertrófico, de modo que los antagonistas de leucotrienos podrían ser una alternativa terapéutica en niños con trastornos respiratorios leves del sueño, secundarios a hipertrofia adenotonsilar, si bien se requieren estudios prospectivos controlados para corroborar estos resultados.
Figura 2. Reducción del tamaño de los adenoides tras el tratamiento con montelukast en niños con SAOS (Leukotriene Modifier Therapy for Mild Sleep-disordered Breathing in Children. Aviv D. Goldbart, Julie L. Goldman, Maria C. Veling and David Gozal. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 172. pp. 364-370, (2005).
En resumen, los antileucotrienos podrían tener utilidad en la apnea obstructiva del sueño y en los niños pequeños, con asma leve, que presentan exacerbaciones virales; en las sibilancias post virales; las sibilancias transitorias; y la rinitis. Es importante recordar que en niños que presentan asma inducido por el ejercicio, los beta2 de acción prolongada son una buena alternativa y los antihistamínicos de nueva generación también son útiles, pero las curvas dosis-respuesta con antileucotrienos muestran remisión en 24 horas.
Comentario: Uno de los mensajes de esta presentación es que el pediatra debe participar más en el manejo del asma y evitar la derivación excesiva de los pacientes hacia los especialistas broncopulmonares.
Dra. Boza: Felicito al Dr. Prado por haber hecho un resumen muy interesante de los conocimientos más recientes sobre la función de los antileucotrienos. Nuestro grupo empezó a trabajar en este tema en 1997 y al comienzo recibimos la crítica irónica de muchos centros, incluso de especialistas, que afirmaron en forma tajante que el montelukast no tenía ninguna utilidad y que era una entretención de ciertos grupos. Con el tiempo, debido a los estudios de farmacocinética y clínicos que han ido apareciendo, los profesionales han ido reconociendo la diferencia entre la infiltración neutrofílica y eosinofílica, y aprecian la utilidad que este fármaco tiene en los niños más pequeños. Está en curso un gran trabajo multicéntrico, cuyos resultados se esperan para 2007, en el que se está evaluando el manejo al inicio de la bronquiolitis, en una etapa anterior a la que evaluó Bisgaard. Es un estudio doble ciego, aleatorio, que va a incluir a más de mil pacientes de distintos países en etapa aguda de bronquiolitis y cuyos resultados podrían cambiar en forma radical el tratamiento de la bronquiolitis, ya que en este momento nada es eficaz, ni siquiera los corticoides.
Comentario: Es importante el concepto de que la vía aérea empieza en la nariz y que un patrón respiratorio anormal puede desencadenar un fenómeno inflamatorio que afectará toda la vía aérea. En términos prácticos, en el consultorio esto significa que el kinesiólogo puede hacer masoterapia, pero sin estimular la producción de secreciones nasales de ese niño, porque eso podría tener alguna influencia en la evolución. También el pediatra le podría explicar a la mamá, con pocos recursos, cómo hacer el aseo nasal con solución fisiológica, sin salmuera, lo que puede tener mucha importancia, porque algunos trabajos demuestran que el aseo nasal adecuado disminuye la patología nasal crónica.
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Expositor:
Francisco Prado Atlagic[1]
Citación: Prado F. Lung inflammation, new forms of treatment. Medwave 2006 Abr;6(3):e2417 doi: 10.5867/medwave.2006.03.2417
Fecha de publicación: 1/4/2006
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