Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Los objetivos de esta presentación son recordar los mecanismos de transmisión de los virus respiratorios y hablar sobre los patógenos emergentes virales, algunos de los cuales afectan principalmente a la población pediátrica.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la principal causa de consulta pediátrica (alrededor de 60% del promedio de consultas anuales) y son la primera causa de hospitalización en lactantes. La neumonía es la principal causa de mortalidad en los niños entre 1 y 4 años de edad y la etiología viral es la más frecuente.
Por otro lado, los virus respiratorios son una causa importante de infección intrahospitalaria, con tasas de ataque que fluctúan entre 17 y 55% para el adenovirus, con una letalidad variable. Entre estos virus respiratorios están adenovirus (ADV), virus varicela, rinovirus, coronavirus, coronavirus humano asociado a SARS, virus influenza (VI), virus respiratorio sincicial (VRS), virus parainfluenza (VPI) y el metaneumovirus, dado a conocer recientemente.
Es importante conocer los mecanismos de transmisión viral, porque esto permite formular medidas adecuadas de aislamiento, manejo y tratamiento de los casos índice, particularmente en lo que respecta al medio intrahospitalario, y al mismo tiempo permite evitar el contagio de los susceptibles.
Transmisibilidad es la capacidad de un organismo para pasar de un individuo a otro susceptible.
Colonización significa que el microorganismo es capaz de proliferar en la piel o en una cavidad, pero sin despertar respuesta, producir daño o invasión en ese parénquima.
Infección se establece cuando un microorganismo prolifera e invade causando daño. Puede ser sintomática o asintomática, lo cual depende de algunos factores.
Contagio es la transmisión de un individuo a otro susceptible, que ocasiona enfermedad en éste.
A continuación se analizan los mecanismos de transmisión, que son válidos no sólo para los virus respiratorios, sino para todos los patógenos en general, detallando las tres formas de transmisión que existen: por contacto, por gotitas y por aerosoles.
En este caso, la partícula acuosa mide menos de 5 micrones, lo cual establece una gran
diferencia, porque es capaz de evaporarse fácilmente, aerosolizarse y permanecer suspendida por un período prolongado en el ambiente; de hecho, se puede desecar y quedar como una partícula de polvo y aún ser infectante, según el tipo y virulencia del patógeno en cuestión.
El CDC, en 2004, estableció que este mecanismo de transmisión tiene tres categorías:
Las medidas en este caso consisten en utilizar una habitación individual o colocar a una cohorte de individuos con el mismo agente en una habitación cerrada, con presión negativa; el personal debe utilizar mascarilla; en casos particulares, como el SARS, se deben utilizar respiradores, que son unas mascarillas capaces de filtrar el 95% de las partículas menores de 5 micrones de diámetro; el paciente debe usar mascarilla cuando se traslada; y se deben restringir las visitas de los susceptibles.
El VRS es uno de los principales causantes de infecciones respiratorias en niños; su incidencia es estacional y produce epidemias comunitarias. Alrededor de 0,5 a 1% de los infectados requiere ser hospitalizado y constituye la primera causa de egreso hospitalario en el período epidémico. La principal forma de presentación clínica es la bronquiolitis.
En cuanto a los mecanismos de transmisión, en 1981 Hall realizó un estudio muy peculiar de la transmisión del VRS desde niños infectados, hospitalizados, hacia tres tipos de cuidadoras, que definió como cuddlers (abrazadoras), que podían tomar al niño, cambiarlo, etc., sin ninguna restricción de contacto; touchers o tocadoras, que no podían tocar al niño, pero podían tener contacto directo con todos los objetos de su ambiente; y, por último, las sitters, que eran mujeres que se colocaban a menos de un metro de las cunas, sentadas y que todos los días leían un promedio de tres horas, pero no podían tener contacto con elementos del medio ni con el niño.
El autor observó que las cuidadoras tenían una tasa de ataque mayor que las otras, ya que de 7 expuestas, 5 desarrollaron enfermedad, mientras que de las con contacto indirecto enfermaron 4 de 10 y entre aquellas que estaban a menos de un metro de distancia, pero que no tuvieron contacto con los niños, no hubo ninguna infectada.
Por esto, se ha descrito que el mecanismo de transmisión es por gotitas y por contacto, pero el segundo es lo más importante a considerar en el momento de establecer medidas. El VRS es capaz de recuperarse de la piel a los 30 minutos, de superficies porosas a los 60 minutos y de superficies no porosas hasta 7 horas después. El mecanismo de transmisión es a través de manos contaminadas, que luego son llevadas a nariz o conjuntiva y de esa forma producen infección en el susceptible. Esto explica que la tasa de ataque de los cuidadores pueda llegar a ser, en algunas series, tan alta como 50%.
Por lo tanto, lo más importante son las medidas de contacto y su cumplimiento; cuando se realiza una supervigilancia de estas medidas y efectivamente son cumplidas, la incidencia baja desde 3,1 a 0,4 casos/1000 días paciente. Dentro de las medidas de control que se han demostrado útiles, la principal es el lavado de manos; también se recomienda el uso de guantes y delantal, mientras que el uso de mascarilla no ha demostrado ser eficaz, desde el punto de vista de la evidencia.
Pertenece a la misma familia que el VRS y el metaneumovirus. Tiene un período de incubación de 2 a 8 días y se puede excretar desde 4 días antes hasta 7 días después del inicio de los síntomas. Los mecanismos de transmisión y medidas de control son similares a los del VRS.
Este virus nos acompaña desde hace mucho tiempo, pero aún no es motivo de prevención primaria mediante vacunas. Es la principal causa de resfrío común, del cual los niños pueden tener 4 a 8 episodios al año y los adultos, 3 a 5 episodios al año, porque existe una gran variedad de serotipos que van cambiando durante el año y pueden producir reinfecciones; además, la infección con un serotipo no confiere inmunidad cruzada.
La tasa de ataque intrafamiliar es cercana a 60% cuando el caso índice es un niño, ya que éstos pueden alcanzar excreciones virales mucho más altas, debido a que su sistema inmune es menos eficaz para hacer frente a la infección.
En cuanto a los mecanismos de transmisión, este punto es controvertido. El grupo de la Universidad de Virginia plantea que el principal mecanismo es por contacto con manos contaminadas y la autoinoculación, para lo cual se apoya en un estudio clásico de 1988, en el cual se establecieron cohortes de madres a las que se les indicaba que debían realizarse lavado de manos con un antiséptico yodado cada 4 horas durante el día, en forma regular. La idea de usar un antiséptico yodado es que tiene un efecto latente más prolongado, y si ellas tenían un eventual contacto con secreciones infectadas de un niño con rinovirus, el virus podría morir. A la otra cohorte de mujeres se les dejó una solución de color similar, pero sin efecto antiséptico.
La tasa de ataque secundaria en las madres que se lavaron las manos con colorante fue de 20%, mientras que en las madres que usaron antiséptico fue de 7%. Con estos resultados, ellos plantearon que el principal mecanismo de transmisión es el contacto por autoinoculación, al llevarse las madres las manos a las conjuntivas o a la nariz.
En cambio, el grupo de la Universidad de Wisconsin dice que el principal mecanismo de transmisión es por gotitas o por vía aérea, para lo cual hay modelos de infección natural. Ellos diseñaron un ensayo en el que construyeron una habitación de 12 x 6 x 3 metros en la cual había camas, mesas para jugar cartas y posibilidad de jugar videojuegos y encerraron en esta pieza a adultos sanos susceptibles y a adultos enfermos con rinovirus. La idea era mantener en forma constante individuos muy infectantes, de modo que, en la medida en que disminuía la producción de secreciones, rápidamente los pacientes eran reemplazados por individuos más infectantes.
Al evaluar la tasa de ataque, encontraron, con sorpresa, que se requerían cerca de 200 horas de exposición para tener una tasa de ataque de 50%, aunque se debe considerar que estos pacientes eran adultos y existe una gran diferencia en la transmisibilidad si el caso primario es un adulto o un niño, ya que éstos son mucho más infectantes y la tasa de ataque puede ser de 60% en un período menor de 200 horas.
Como el objetivo de este grupo era establecer con seguridad si el mecanismo de transmisión era por contacto, vía aérea o gotitas, en la misma pieza cerrada intercalaron, en mesas para jugar póquer, a pacientes que estaban excretando virus junto a pacientes susceptibles, con la idea de determinar si al traspasarse las cartas se producía transmisión por contacto. Para asegurar esto se hizo una restricción especial, que consistió en que los individuos sanos susceptibles usaron abrazaderas por 12 horas, de tal forma que no podían llevarse las manos a la nariz ni a los ojos. Después compararon su tasa de ataque con la de individuos que podían llevarse libremente las manos a la nariz y a los ojos.
En los individuos con abrazaderas, la tasa de ataque fue de 56%, mientras que en los sin restricción fue de 67%, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa, por lo cual concluyeron que el mecanismo de transmisión para este modelo experimental podía ser por vía aérea o por gotitas, porque los pacientes estaban a menos de un metro de distancia cuando jugaban las cartas.
En cuanto a las medidas de control, dada la evidencia descrita, si en algún momento fuera necesario establecer medidas para evitar la transmisión del rinovirus, lo más importante serían las medidas de contacto, pero también se debe usar mascarilla, por la transmisión por gotitas.
Es un virus ADN, del cual existen 49 serotipos reportados; de ellos, se han asociado a infecciones respiratorias bajas principalmente el 3, 7 y 21 y algunos serotipos pueden producir infección gastrointestinal. Se ha descrito que el serotipo 7h, respiratorio, tiene alto poder patógeno, con un pico de incidencia en menores de 2 años. Su período de incubación oscila entre 2 y 14 días y la excreción respiratoria habitual es de 6 a 8 días, pero puede prolongarse hasta 3 semanas; cuando la excreción es por vía digestiva, puede prolongarse hasta 4 semanas.
Lamentablemente, no existen buenas técnica diagnósticas a corto plazo, ya que la inmunofluorescencia indirecta tiene una sensibilidad menor de 50%, aunque la directa, que es la que se utiliza en Chile, puede llegar a tener un rendimiento de hasta 60%, el que aumenta, según los estudios, en la medida en que se realicen en forma seriada. Además, el rendimiento es mayor en aquellos pacientes que tienen cepas más virulentas, las cuales presentan mayor excreción viral.
La tasa de ataque de los susceptibles es alta, alcanzando a 67% en algunas publicaciones, y la tasa de ataque intrahospitalaria es de hasta 55%, como lo demostró un estudio realizado por Palominos y Larrañaga en el Hospital Roberto del Río. Existe una alta proporción de casos graves según el serotipo infectante, hasta 30% puede tener secuelas y no existe un tratamiento específico, por lo que es muy importante hacer un buen aislamiento de cohortes y prevención.
El mecanismo de transmisión es por gotitas y contacto, de lo que derivan las medidas de control. En el estudio de Palominos, a todos los pacientes que ingresaban con IRA baja se les tomaba inmunofluorescencia viral, tras lo cual eran ingresados en una sala de aislamiento; luego, aquellos que resultaban ser VRS positivos y que no tenían un cuadro clínico sospechoso de adenovirus, eran trasladados a la sala de VRS, pero si la inmunofluorescencia era negativa y la clínica era muy sugerente de ADV se mantenía al paciente en una pieza individual, con precaución de gotitas y contacto y toma seriada de inmunofluorescencia. Los contactos de los contactos eran observados.
Con esto la tasa de ataque secundario disminuyó de manera significativa, por lo que estas medidas se aplicaron en el brote de ADV que ocurrió en el Hospital de Concepción en 1999, donde incluso se llegó a delimitar con una cinta el espacio de un metro entre una cuna y otra para recalcar la necesidad de respetar las medidas preventivas de la vía aérea y de contacto. Es importante recalcar el lavado de manos y la educación del personal de salud que atiende a estos pacientes.
El principal mecanismo de transmisión es por gotitas, aunque en algún momento se postuló que también podía ser por aerosoles, a raíz de un caso descrito en 1979, que ocurrió en un vuelo comercial entre dos localidades de Alaska. En una escala el avión fue abordado por una mujer de 24 años de edad, que a los 15 minutos comenzó con un cuadro clásico de influenza, a lo que se sumó un desperfecto en el sistema de ventilación de a aeronave. En el avión iban 54 individuos que transitaron libremente, no así el caso primario, que estuvo con adinamia; sin embargo, de esas 54 personas, 72% desarrollaron influenza 72 horas después de la exposición. Este caso apoya la hipótesis de que el virus influenza se puede transmitir por aerosoles, puesto que muy poca tripulación tuvo contacto directo con el caso primario.
El virus influenza es muy infectante; en algunas publicaciones se ha descrito que bastan 3 partículas infecciosas para transmitir la infección. Las poblaciones más afectadas son la pediátrica y los mayores de 60 años, con una tasa de ataque de 50%. La mala ventilación podría favorecer la diseminación por vía aérea o aerosoles. La contagiosidad depende de los títulos de anticuerpos contra neuraminidasa y hemaglutinina en la población.
Cada cierto tiempo, en el reservorio de aves salvajes surge una cepa de influenza muy virulenta, capaz de producir una mortalidad inusitada en estas aves y caracterizada por tener una tasa de mutación muy rápida. Se sabe que para que el virus sea infectivo debe reconocer, a través de la hemaglutinina, receptores de ácido siálico de configuración molecular 2,3, en el caso de las aves, pero cuando es muy virulento puede reconocer la configuración 2,6 de los humanos, pudiendo producirse una transmisión directa desde las aves al hombre, que determina el cuadro conocido como influenza aviar.
Las cepas de influenza aviar son muy virulentas y no son recombinantes; corresponden a un shift (mutación mayor) frente al cual el ser humano no tiene memoria inmunológica, por lo tanto, tiene alta letalidad y posibilidad de pandemia. En China se ha visto que la influenza aviar afecta fundamentalmente a niños. El virus tiene un alto tropismo por el sistema nervioso central, por lo cual no es infrecuente que se complique con encefalitis y de ahí su alta letalidad, que oscila entre 33 y 60%, en algunas publicaciones. Recientemente se describió la transmisión persona a persona.
En cuanto a las medidas de control, en influenza aviar se recomienda aislamiento estricto aéreo, de gotitas y de contacto; en el caso de la influenza común, se debe realizar aislamiento de gotitas y de contacto.
El uso de la vacuna anti influenza es conocido por todos y también existe la posibilidad de usar antivirales, tanto en forma terapéutica como profiláctica. En los lugares sin disponibilidad de vacuna se podría utilizar antivirales durante todo el período epidémico, pero siempre la profilaxis debe ser con vacuna, inicialmente.
En el caso de existir una pandemia por virus influenza aviar, la cepa más importante es la H5N1, que tiene una resistencia basal a la amantadina y la rimantadina, por lo tanto no son antivirales que se puedan usar como primera línea; se deben utilizar los inhibidores de la neuraminidasa, como oseltamivir. No se han podido desarrollar vacunas, porque las cepas para virus influenza aviar son tan virulentas que matan a todos los huevos embrionados; por lo tanto, en este momento no se dispone de vacunas para influenza aviar.
Entre los mecanismos de transmisión, en enero de 2005 se publicó un caso de transmisión persona a persona. El caso índice fue una niña de 11 años que vivía con su tía en una provincia de China, mientras que su madre vivía en otra provincia. La niña trabajaba cuidando y criando aves en un lugar distinto a la casa de la tía, por lo que ésta no estuvo expuesta a animales. La niña desarrolló un cuadro de influenza aviar, por lo cual la madre viajó a visitarla y estuvo con ella por algunas horas, sin protección de mascarilla.
A las 18 horas de cuidado no protegido la madre comenzó a desarrollar un cuadro compatible con influenza aviar; hasta ese momento no se tenía certificación del diagnóstico, pero la niña falleció muy rápido y en el estudio de la madre se aisló la cepa H5N1 de influenza aviar. La tía también cuidó la niña, pero con menor frecuencia que la madre, a pesar de lo cual empezó con síntomas 48 después que la madre. Ésta falleció, pero antes de eso el aislamiento viral confirmó la etiología, por lo que la tía fue tratada con oseltamivir y logró sobrevivir. Esto confirmaría la posibilidad de transmisión persona a persona.
Descrito en 2002, en China, es causado por coronavirus nuevos y, al igual que en el caso de la influenza aviar, habría algún tipo de recombinación con animales. La incubación dura de 2 a 10 días, es capaz de sobrevivir varios días en superficies húmedas, ha sido aislado también de heces y el pH alcalino favorece su permanencia.
El cuadro clínico es muy similar al de la influenza y radiológicamente es bastante frecuente que se presente como una neumonía atípica. A diferencia de lo que ocurre con la influenza aviar, el cuadro clínico está restringido a la población adulta; en niños los casos son infrecuentes y tendría una evolución menos grave. Se han descrito casos incluso en Canadá y Estados Unidos.
Se ha comprobado que existe la transmisión por vía aérea y por contacto persona a persona; la transmisión de niño a adulto es poco frecuente y no se ha descrito transmisión de niño a niño. El mecanismo de transmisión que debiéramos tener en cuenta es vía aérea, por aerosoles y por contacto directo persona a persona; también se ha descrito por fomites y se plantea que es posible la vía fecal-oral, ya que ha sido aislado de deposiciones.
En cuanto a las medidas de control, en este momento la vacuna contra coronavirus está en estudios preliminares en animales. El manejo para el coronavirus asociado a SARS es aislamiento aéreo estricto, de gotitas y contacto. Existen distintas vacunas en estudio y llama la atención que la infección se ha podido reproducir más fácilmente en hurones que en cualquier otro animal, de modo que es el principal modelo animal que puede imitar la respuesta inmune del ser humano.
En resumen:
Las normas recomendadas por el Ministerio de Salud (MINSAL) desde mayo de 1999 establecen que:
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Expositor:
Joel Riquelme R.[1]
Citación: Riquelme J. Transmission of respiratory viruses. Medwave 2005 Jun;5(6):e2400 doi: 10.5867/medwave.2005.06.2400
Fecha de publicación: 1/7/2005
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