Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Los pediatras están familiarizados con las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Es un gran apoyo, pero suele dejar la impresión de que las vacunas son estáticas, cuando la realidad es que siempre están ocurriendo cambios importantes. A continuación se mostrarán los cambios del PAI en Chile, en 2005, y las proyecciones.
El esquema de vacunación en la infancia de los países latinoamericanos cubre un grupo de siete a diez enfermedades. Cada vacuna que cubre una enfermedad se denomina valencia, de modo que los esquemas se manejan con siete valencias o más, según el país, y el centro del esquema lo constituye el grupo de vacunas que se administra a los dos, cuatro y seis meses de edad.
Estas vacunas son las siguientes:
El esquema chileno contiene BCG, hepatitis B, que se agregó este año, las cinco valencias dadas por Haemophilus Influenzae, DPT y polio oral, sarampión, parotiditis y rubéola.
Están en camino; ya están disponibles en algunos vacunatorios privados. Es probable que se incorporen pronto en los PAI de América Latina y ojalá en nuestro país:
El tema de las vacunas se debe evaluar desde dos puntos de vista: uno que se refiere a los planes nacionales, o PAI; y otro, que es el de la protección individual que el médico puede ofrece a sus pacientes. Cuando los países estudian la incorporación de una nueva vacuna a sus PAI, tienen que evaluar una serie de criterios antes de tomar esta decisión. El primer criterio es la carga de enfermedad, es decir, lo que significa la enfermedad por prevenir para ese país; luego está el costo económico, es decir, cuánto se ahorraría el país al prevenir esa enfermedad; los perfiles epidemiológicos y las edades afectadas; y el análisis de costos. Sobre esta base, al introducir una nueva vacuna se debe realizar vigilancia epidemiológica y seguimiento para definir si el impacto previsto se obtiene o no. Además, hay que evaluar las inversiones y costos del programa. Es importante la permanencia del financiamiento, es decir, no basta con tener los recursos para incorporar una vacuna a un PAI en un determinado año, ya que una vez que se incorpora, queda para siempre, porque es difícil retirarla. Los programas deben tener altas coberturas para que se cumplan los objetivos de control epidemiológico.
Entre las nuevas vacunas que se pueden incorporar a los PAI de América Latina, de aquí a 2010, están rotavirus, hepatitis A, influenza, neumocócica conjugada y varicela. Cuando se evalúa una vacuna, en primer lugar se debe conocer su eficacia o la capacidad que tiene de prevenir la enfermedad:
El PAI en Chile contaba con nueve valencias en 2004, incluendo la vacuna BCG en el recién nacido y en niños de primero básico, con muy buena cobertura (superior a 95% en recién nacidos). En DPT había tres dosis y dos refuerzos; en Haemophilus influenzae, tres dosis; en poliomielitis, tres dosis y dos refuerzos; en tres vírica, una dosis y un refuerzo; y se aplicaba toxoide diftérico tetánico y vacuna antiinfluenza en algunos grupos etários.
Para 2005 se espera suspender el booster BCG, que es la segunda dosis; disminuir en una dosis la vacuna de poliomielitis oral, o sea, suspender el segundo refuerzo de los cuatro años; introducir la vacuna hepatitis B; introducir la vacuna antiinfluenza entre los 6 y 12 meses; y efectuar la campaña antisarampión-rubéola.
A continuación se analizará, en un contexto más ordenado, las vacunas que existen por edades; lo que se agrega; y las alternativas que no forman parte del PAI.
La vacuna actual del PAI, que se mantiene, es la BCG y la alternativa disponible es la de la hepatitis B. Es importante vacunar contra hepatitis B al recién nacido, porque a esta edad la probabilidad de convertirse en portador crónico, si se adquiere la enfermedad, es muy alta (prácticamente 90%) y esta probabilidad disminuye con el tiempo.
La importancia de incorporar la vacuna contra hepatitis B en el recién nacido queda clara después del siguiente análisis. Los resultados de la última encuesta nacional de salud, realizada por el Ministerio de Salud (MINSAL) en 2004, mostraban 0,5% de seroprevalencia de portación de antígeno de superficie de hepatitis B en la población general, lo que significa que, en 270.000 embarazadas, que es la cohorte anual de embarazadas, hay alrededor de 1.350 portadoras de antígeno de superficie de hepatitis B. Hay que tomar en cuenta que las cifras de embarazo en adolescentes son mayores y que, en esta población, la portación crónica pudiera ser más alta que este 0,5%, pero faltan datos al respecto. Si se considera que el riesgo de transmisión vertical, desde la embarazada portadora crónica al recién nacido, es de 10% a 20% y si, de este grupo, 90% quedan como portadores crónicos, estarían apareciendo 100 a 200 portadores crónicos, lo que significa la aparición de 30 a 100 nuevos adultos con cáncer hepático o cirrosis, cada año.
En nuestro PAI se sigue las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) para países con baja endemia de hepatitis B; por lo tanto, es aceptable partir con el esquema de vacunación a los dos meses. Es este momento no se está aplicando en el recién nacido, por un motivo logístico: es difícil incorporar en las maternidades otra vacuna, aparte de la BCG, por dificultad de manipulación.
En la mayoría de los casos, las vacunas disponibles se administran en el lactante menor a la edad de 2, 4 y 6 meses. Entre ellas están la vacuna tetravalente celular para DPT-Haemophilus influenzae; la polio oral trivalente; y la recién incorporada hepatitis B; además se incorporaría influenza. También están en este grupo las vacunas (extra PAI) neumocócica conjugada y meningocócica conjugada. No se hablará de las vacunas PAI, porque son conocidas por todos.
Vacuna contra la hepatitis B: Los fundamentos de la vacunación universal con la vacuna antihepatitis B son varios. En primer lugar, la vacunación en Chile se había dirigido selectivamente a los grupos de alto riesgo, pero está demostrado que ese tipo de inmunización es de muy baja eficacia para el control de la enfermedad. El segundo fundamento es que en 2003, alrededor de 80% de los países del mundo (entre 168 y 200 países) habían incorporado hepatitis B y Chile no, aunque había fuerte presión de la OPS por incorporar dicha vacuna. Luego están los fundamentos técnicos: la vacuna previene la enfermedad clínica, el desarrollo de hepatitis crónica B, la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma, la transmisión del virus hepatitis B y la infección, en los primeros años de vida.
En Chile, la infección por hepatitis B es poco frecuente en los primeros años de vida: o se adquiere en el período de recién nacido o bien posteriormente, en la adolescencia. Al vacunar al grupo de 2, 4 y 6 meses, el recién nacido queda desprotegido, pero se protege a los niños a largo plazo, disminuye la circulación del virus y se puede integrar la vacuna al esquema PAI a muy bajo costo. De hecho, la incorporación en este primer grupo no significó costo para el MINSAL.
La vacunación comenzó a partir del primero de julio de 2005. Se administra separada de la tetravalente, con dos jeringas distintas: la hepatitis B en el deltoides izquierdo y la Tetra-Act HIB (DPT-HIB) en el deltoides derecho. Con la hepatitis B se causa menos reacciones locales que con la Tetra-Act HIB, la que tiene pertussis de células completas.
El calendario propuesto es el siguiente: primero se vacuna a la cohorte de niños nacidos a contar del primero de enero de 2005; los niños nacidos de mayo en adelante reciben Tetra-Act HIB, hepatitis B y antipoliomielitis a los 2, 4 y 6 meses en forma normal, porque los que nacen entre mayo y julio tienen dos meses. A los que nacieron entre enero y febrero de 2005 se les ofrece recibir la vacuna antihepatitis B a los 6, 8 y 10 meses, lo que significa julio-agosto, septiembre-octubre, noviembre-diciembre respectivamente, fechas en las que tendrían esas edades; o sea, a los 6 meses se coloca la primera dosis de hepatitis B y se les ofrece a los padres que vayan a vacunar a sus hijos a los 8 y 10 meses. Para los nacidos en marzo y abril de 2005 lo mismo, pero a los 4 y 6 meses, y se les ofrece recibir la tercera dosis a los 8 meses. Los niños nacidos de junio en adelante reciben las vacunas a los 2, 4 y 6 meses. Con esto se está cubriendo toda la cohorte.
La vacuna contra hepatitis B que se administra en este grupo contiene antígeno de superficie hepatitis B purificado, gel de hidróxido de aluminio como coadyuvante para estimular la respuesta inmune, timerosal como preservante y algunos excipientes que estabilizan la vacuna. El timerosal ha causado polémica, porque contiene etilmercurio, compuesto químico similar al metilmercurio que ha demostrado ser neurotóxico. Sin embargo, el etilmercurio tiene una vida media menor, se excreta rápidamente, por lo que no se acumula; no atraviesa la barrera hematoencefálica y no se ha descrito efectos tóxicos con este compuesto, como con el metilmercurio. Además, en el período 1999-2000, la FDA revisó los efectos neurotóxicos del metilmercurio, cuya conclusión fue que no había evidencia científica que demostrara que los derivados mercuriales causaran autismo, aunque tampoco había evidencia científica para demostrar lo contrario.
Después de esto se realizó seguimiento de una serie de cohortes de niños vacunados en países desarrollados; en 2004, la postura es que definitivamente no hay evidencia científica que demuestre relación entre autismo y derivados mercuriales; no hay inconveniente en utilizar vacunas con timerosal, si bien los fabricantes de vacunas de todo el mundo están tratando de retirar este compuesto de sus vacunas. De las vacunas del PAI, la hepatitis B y la Tetra-Act HIB tienen timerosal, pero en cantidades bajas.
En el caso del recién nacido hijo de madre con hepatitis B, se debe administrar inmunoglobulina específica más la vacuna de hepatitis B y seguir con el calendario de vacunación. No se realiza determinación de antígeno de superficie como norma en las embarazadas, debido a la baja prevalencia de la enfermedad, pero convendría hacerlo.
Vacuna antiinfluenza: Es otra vacuna importante que se habría incorporado al PAI. Está demostrado que esta vacuna disminuye la hospitalización, las consultas médicas y las complicaciones de la enfermedad. Además, los niños son una fuente de contagio importante para la población, por lo que la Academia Americana de Pediatría recomienda su uso en niños de 6 a 24 meses, con el fin de disminuir la carga de enfermedad en niños sanos y con cuadros crónicos subyacentes, y reducir la cantidad de consultas médicas, el uso de antibióticos, las hospitalizaciones asociadas y sus complicaciones, y la transmisión a los contactos del hogar y la comunidad. Se sabe que la vacunación de los niños disminuye la influenza en otros grupos etarios y la diseminación del virus.
Entre las complicaciones está la sobreinfección bacteriana. Una de las más importantes es la otitis media aguda: alrededor de 30% a 40% de las otitis medias en niños están relacionadas con cuadros de influenza previa; además, están la sinusitis, infecciones respiratorias bajas y descompensación de enfermedades crónicas, entre otras. El objeto de vacunar es disminuir las secuelas de la enfermedad, ya que la tasa de muerte en niños infectados es de 3,8 por 100.000, cifra que no es despreciable.
En cuanto a las vacunas contra influenza disponibles, hay a virus completo, fragmentado y subunidades. En Chile están disponibles la de virus fragmentado y la de subunidades; la que se iba a utilizar en el plan nacional era la vacuna a virus fragmentado. Hay otra, que no está disponible aún en Chile, que es la vacuna a virus vivo atenuado; contiene una cepa adaptada al frío que se desarrolla muy bien a bajas temperaturas. La vacuna a virus vivo atenuado trivalente se aplica mediante spray aerosol nasal e induce sintomatología respiratoria alta; su porcentaje de eficacia es similar al de la vacuna inactivada y, en distintos estudios, ha demostrado beneficios similares a ella. Dicha vacuna está aprobada para utilizarla entre los 5 y los 49 años, y es probable que en el futuro llegue a Chile.
Vacunas contra neumococo y meningococo: En Chile, la tasa de infección invasiva por neumococo, en niños de 0 a 11 meses de edad, es de 100 por 100.000, aproximadamente, y disminuye un poco en el segundo año de vida. Son tasas algo menores que las descritas en los Estados Unidos, pero son relativamente altas, por lo que se debe considerar esta vacuna a esta edad. En cuanto a la vacuna meningocócica conjugada, es útil, pero nuestra tasa de meningitis meningocócica es baja, de alrededor de 1 por 100.000, y 20% de ellas son causadas por el grupo C. Luego, en Chile esta vacuna tiene menor utilidad que la neumocócica conjugada, aunque se podría utilizar a la edad mencionada..
En resumen, a los 2, 4 y 6 meses se mantienen las vacunas del esquema anterior, se agrega la vacuna de la hepatitis B y, probablemente el año 2006, la de la influenza. A nivel extra PAI están las vacunas neumocócica conjugada y meningocócica conjugada.
Varicela: No hay vacunas nuevas a los 12 meses, pero es posible utilizar la vacuna contra varicela, la que se puede administrar a los 12 o a los 15 meses. El impacto de la varicela en Chile es importante; hasta el año 1999, en que era de notificación obligatoria, se notificaban más de 50.000 casos de varicela anuales. La cifra real era muy superior, porque muchos casos no se notificaban. Había alrededor de 740 hospitalizaciones y entre 2 y 15 muertes al año. Por esto, más todo lo que significa la enfermedad para el niño y la familia, justifica su uso, pero aún no se incorpora en el PAI. Este año 2005 la varicela volvió a ser de notificación obligatoria
Hepatitis A: Otra vacuna extra PAI que se puede utilizar a los 18 meses es la hepatitis A. Como actualmente la vacuna de la hepatitis B está incluida en el PAI, la combinada A-B se utilizará menos y se podrá utilizar la vacuna de la hepatitis A sola. La mejor edad para hacerlo es a los 18 meses, porque los niños van a control, están pequeños y se previene la adquisición de una enfermedad frecuente en Chile. El PAI de Israel, que tiene mucha experiencia, demostró que la mayor eficacia se obtiene vacunando entre los 18 y los 24 meses.
El nivel de endemicidad de una enfermedad se determina de acuerdo con la tasa de incidencia y se calcula de acuerdo con la seroprevalencia a las distintas edades. Según estos dos indicadores, la endemicidad en Chile es intermedia y está migrando hacia endemicidad baja. Esto significa que nuestras tasas son variables, alrededor de 50 a 100 por 100.000, lo que significa entre 5.000 a 10.000 casos de hepatitis A notificados al año. En los Estados Unidos, la norma en los distintos estados es vacunar con vacuna universal a las poblaciones que tengan más de 20 por 100.000 casos, y las cifras chilenas están muy por encima de ese nivel.
El mayor problema de ir migrando de endemicidad intermedia a baja es que la presentación de la enfermedad se desplaza a edades mayores. Según cifras del Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente, después de 2001, la proporción de casos notificados en mayores de 20 años y entre 10 y 19 años, aumentó prácticamente al doble, en comparación con cualquiera de los años anteriores. Este desplazamiento de la enfermedad a edades mayores se asocia con mayor número de complicaciones y con enfermedades más graves. A los 24 meses, en que no hay vacuna PAI, se debe utilizar la segunda dosis de hepatitis A.
Se suspende la polio oral trivalente en el preescolar. Una serie de evidencias científicas apoyan esta medida. Lo más importante es que la poliomielitis, como enfermedad, está erradicada de las Américas desde hace 10 años. Por otra parte, se ha demostrado que con la quinta dosis, que era la que se aplicaba a los 4 años, se logra sólo un aumento de 5% en los títulos anticuerpos, lo que no cambia los niveles de protección poblacional.
Otras razones son que Chile va a entrar en la denominada estrategia de última fase de erradicación, lo que significa que la poliomielitis pronto dejará de existir en el mundo y que, en algún minuto, habrá que pasar de polio oral a polio inactivada. Disminuir una dosis es un cambio intermedio; al agregar una quinta dosis aumenta el riesgo de hacer una polio asociada a vacuna. Por lo expuesto, la recomendación oficial de la OPS y la OMS es eliminar la quinta dosis de la polio oral del calendario de vacunación, dadas las altas coberturas de vacunación y de revacunación a los 18 meses (cuarta dosis).
En el escolar se mantiene difteria y tétanos en segundo básico y la tres-vírica en primero básico; y se suspende el refuerzo de BCG que se administraba en primero básico, junto con la tres-vírica.
La vacuna BCG no reduce el riesgo de infección, sino que reduce las formas graves de tuberculosis (TBC). En un metaanálisis en el que se evaluó el beneficio que venía del uso de la vacuna en todas las formas de TBC, meningitis tuberculosa, TBC miliar diseminada y TBC confirmada por histología y cultivo, se observó que las tasas de protección aumentaban, según la gravedad de la enfermedad, y que los niveles de protección no cambian con la segunda dosis. Asimismo, en estudios de Sepúlveda no se encontraron mayores niveles de protección asociados con mayor número de cicatrices de BCG y, en países como Finlandia y Malawi, se mantienen los niveles de enfermedad sin que se utilice una segunda dosis. Por estos y otros resultados, la OMS y el comité consultivo de inmunización de los Estados Unidos recomendaron no revacunar, sino usar sólo una dosis, lo más precozmente posible en la vida. Por eso se eliminó el refuerzo.
La vacunación sarampión-rubéola comenzó con una dosis y, en 1990, se agregó la segunda dosis. Ha habido campañas de revacunación, pero, a partir de 1996, se ha aplicado, cada cinco años, vacunaciones extra a los niños de 1 a 5 años, mediante campañas nacionales. Lo importante es que en 2005, entre octubre y noviembre, se vacunará con sarampión-rubéola a todos los niños de 1 a 5 años. Se administrará alrededor de 1.200.000 dosis. En este grupo, siempre, 5% de los niños no responden bien a la primera dosis de la vacuna y 5% no se vacunan y se pierde la cobertura; de modo que en cada cohorte de recién nacidos hay 10% de niños susceptibles. Si cada cinco años se vacuna a todos los niños y, por tanto, a todos los susceptibles, este porcentaje disminuirá en forma significativa.
La pertussis acelular y la polio inyectable están disponibles. No se utilizan mucho, porque interfieren con las coberturas del plan nacional, pero es necesario conocer su manejo.
La Bordetella pertussis tiene una serie de antígenos; la vacuna actualmente en uso es de célula completa; se utiliza un lisado de la bacteria y, por ese motivo, es muy reactogénica. La idea es seleccionar algunos antígenos y utilizarlos en forma purificada, entre ellos, la toxina pertussis, la hemaglutinina filamentosa, la pertactina y las fimbrias aglutinógenas, con cinco antígenos distintos. En el mundo se han desarrollado vacunas que contienen entre dos y cinco componentes y que son combinadas, como la combinada con Haemophilus influenzae, la DPT sola, que tiene tres valencias (difteria-pertussis-tétanos); la de cuatro valencias, que es a células completas, combinada con Haemophilus influenzae; y la acelular combinada con Haemophilus influenzae, que se ocupa en el PAI en la actualidad. Hay una vacuna acelular, que tendría menos efectos adversos.
La DPT pentavalente puede ser de células completas o acelular, y esta pentavalente se puede combinar con polio inyectable (IPV) o con hepatitis B; son las dos alternativas de pentavalente. La vacuna hexavalente ya está en los países desarrollados, pero en Chile aún no se dispone de ella; tiene las cuatro valencias, más IPV y hepatitis B, en una sola vacuna.
La polio inyectable está relacionada con la estrategia final de erradicación. Todos los casos de poliomielitis paralítica que se han producido en los países en los que se ha erradicado la enfermedad, están asociados con la vacuna; se describe una tasa de 1 por cada 200.000 a 250.000 recién nacidos y en Chile se presentan 1 a 2 casos al año. Es muy complicado tener casos de polio asociado con vacuna, ya que, en términos políticos, está muy mal vacunar contra una enfermedad que no existe y encontrar que la vacuna provoca la enfermedad. Habrá que discutir este tema en algún minuto y se debe incorporar la polio inyectable, ya que la estrategia final de erradicación consiste en que los países cambien de polio oral a inyectable.
La polio oral tiene mutación, por eso tiene riesgo de producir poliomielitis paralítica y excretores crónicos, lo que no sucede con la inyectable. Hay cepas de virus circulantes derivados de la polio vacunal oral, que pueden revertir en el ambiente y recuperar la neurovirulencia, o sea, al usar la polio oral se está enviando un virus vacunal a la naturaleza, que empieza a circular y que tiene la capacidad de revertir; por eso se debe cambiar a polio inyectable.
El otro problema es que existen portadores crónicos inmunosuprimidos. Se han descrito casos de niños que, al recibir la polio oral, son portadores crónicos del virus vacunal por años; el riesgo de esta situación no está bien definido, pero el hecho es que se sigue manteniendo un virus vacunal en un reservorio, mientras que el virus salvaje ya no existe. Es importante conocer los cambios que vendrán en el futuro, así como los obstáculos que pueden aparecer y las estrategias para superarlos.
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Edición científica: Dr. Luis Delpiano.
Expositor:
Leonardo Maggi[1]
Citación: Maggi L. New vaccines, expanded immunization program. Medwave 2005 Dic;5(11):e2383 doi: 10.5867/medwave.2005.11.2383
Fecha de publicación: 1/12/2005
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