Revista Biomédica Revisada Por Pares
La prevención y el control del cáncer figuran entre los retos científicos y de salud pública más importantes de nuestra época. Para enfrentar este desafío se requieren datos científicos y empíricos sobre diversos aspectos, que abarcan desde la complejidad de la regulación molecular intracelular hasta los estilos de vida del individuo, así como una gestión competente y un uso óptimo de los recursos disponibles para la planificación, la aplicación y la evaluación de las estrategias de control de las enfermedades.
La perspectiva de la OMS en materia de prevención y control de las enfermedades no transmisibles hace gran hincapié en la creciente repercusión del cáncer en los países de niveles bajos y medios, así como en el sufrimiento que causa en las poblaciones pobres y desfavorecidas; por esto, la OMS, en su Resolución del año 2000, subraya la necesidad de prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles (ENT).
El objetivo general de la estrategia de OMS consiste en orientar a nivel local, nacional e internacional el desarrollo de actividades que emprendidas conjuntamente, revertirán el nivel de los factores de riesgo y reducirán las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas. Así, el Informe sobre la Salud en el Mundo del año 2002 se traduce en estrategias para reducir los riesgos y promover una vida sana. Lo mismo se puede decir sobre los Programas de Control del Cáncer (OMS, IARC, 2003), que entregan directrices para políticas y gestión. La portada de ambas publicaciones se muestra en la Figura 1.
Figura 1. Publicaciones de la OMS sobre la Salud en el Mundo y los Programas de Control del Cáncer.
La estrategia mundial en materia de régimen alimentario, actividad física y salud, de acuerdo con el enfoque integrado de OMS para prevenir y controlar las ENT, fue aprobada en mayo de 2004 en Ginebra, y el éxito del Convenio Marco de Control del Tabaco de mayo de 2003, con la firma de 119 países y 20 que ya lo ratificaron, demuestra el esfuerzo internacional para controlar el tabaquismo.
El área de vigilancia, que había sido dedicada a las enfermedades trasmisibles, ahora está enfocada al desarrollo de los instrumentos para la vigilancia de las ENT, como las bases de datos GLOBOCAN y STEP. Además, se ha establecido el I, II, III Foro Global de prevención integrada de ENT y la redes regionales (CINDI, CARMEN, IMAN, MOANA, NANDI), como medios de comunicación y desarrollo de capacidades a nivel internacional. Existen alianzas con la FAO, la UNICEF, el Banco Mundial, el Programa Mundial de Alimentos, etc. Existen directrices para cuidados paliativos y alianzas con FAO, ILO y UNEP, en relación a la seguridad alimenticia y los programas de seguridad cívica.
La OMS tiene la responsabilidad de profundizar en los conocimientos disponibles sobre las formas de combatir el cáncer, así como facilitar el intercambio de las experiencias satisfactorias de los países, entre los gobiernos y otros asociados. Puesto que la OMS es el más importante depósito mundial de conocimientos sobre salud pública, es su deber traducir esos conocimientos en acción, pero se requiere la colaboración de otros actores, ya que la salud es una responsabilidad compartida.
Las acciones de nuestra región están en el mismo documento, en cuanto a ENT: Respuesta de la Salud Pública a las Enfermedades Crónicas (junio 2002) y en la Resolución de la OPS sobre prevención y control integrada de ENT, con enfoque en cáncer cervicouterino (CU) y mamario.
La vigilancia se demuestra en el Análisis de la situación del cáncer CU en Latinoamérica y el Caribe (OPS 2001), y existen directrices y manuales, como el glosario para el diagnóstico y tratamiento del cáncer CU. Además se está trabajando en el mejoramiento del sistema de información para cáncer CU, desarrollando herramientas para la gestión y evaluación.
El Informe sobre la Salud en el Mundo del año 2002 se tradujo en la propuesta de “reducir los riesgos y promover una vida sana”, uno de los más ambiciosos proyectos de investigación jamás emprendidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El informe identifica los diez riesgos mundiales más importantes, por la carga de morbilidad que originan para la salud humana; de ellos, cinco tienen que ver directamente con las ENT.
Hace dos años la OMS examinó los progresos realizados en la ejecución de programas nacionales de lucha contra el cáncer, en el marco de la estrategia emprendida hace aproximadamente una década y que ha hecho de la OMS un líder en el manejo del cáncer, desde el punto de vista de la salud pública.
La estrategia de la OMS está orientada a:
La lucha contra el cáncer está dada por el sector gubernamental, el sector no gubernamental, el sector privado y las organizaciones de profesionales y cada sector tiene una función importante. La estrecha colaboración entre la OMS y la Unión Internacional del Cáncer fomenta la participación de las organizaciones no gubernamentales en la elaboración y la aplicación de estrategias en la lucha contra el cáncer, que contiene varios desafíos que se detallarán continuación.
El cáncer es un factor importante de la carga mundial de morbilidad, y lo será cada vez más en los decenios que vienen; por otra parte, el cáncer guarda una relación directa con la condición social y económica, ya que los factores de riesgo de cáncer abundan más en los grupos cuyo nivel de estudios es más bajo; además, lo enfermos pertenecientes a las clases sociales más bajas muestran un índice de supervivencia inferior a los de las clases más altas.
Se estima que el número anual de casos nuevos pasará de los 10 millones, registrados en el 2000, a 15 millones antes del 2020 y cerca de 60% de estos casos nuevos se presentarán en las regiones menos desarrolladas del planeta. Por otra parte, de los 10 millones anuales de casos nuevos de cáncer, 4,7 millones se registran en los países más desarrollados y casi 5,5 millones, en los menos desarrollados.
En la actualidad, el cáncer es causa de 12% de las defunciones a escala mundial; dentro de unos veinte años, el número anual de defunciones por cáncer pasará de 6 millones a 10 millones. En cuanto a su magnitud, al analizar la incidencia de los cánceres por localización a nivel mundial se observa que, tanto en el mundo desarrollado como en el mundo en desarrollo, el cáncer de pulmón tiene el primer lugar en los hombres y el de mama, en las mujeres.
Las principales áreas de la lucha contra el cáncer son, la prevención y control, la detección temprana y tamizaje, el diagnóstico y tratamiento y los cuidados paliativos. En otras palabras, un programa nacional de lucha contra el cáncer es un programa de salud pública concebido para reducir la incidencia de cáncer y la mortalidad relacionada y mejorar la calidad de vida de los enfermos, mediante la aplicación sistemática y equitativa de estrategias basadas en pruebas científicas, que abarcan la prevención, la detección precoz, el diagnóstico, el tratamiento y la mitigación del sufrimiento.
De los 10 millones de casos nuevos de cáncer detectados cada año, al menos un tercio son prevenibles por medios tales como el control del consumo de tabaco y alcohol, la moderación en el régimen alimenticio y la vacunación contra la hepatitis B. Si se dispone de recursos suficientes son posibles la detección precoz y, en consecuencia, el tratamiento inmediato de otro tercio de los casos.
El cáncer inducido por el tabaco representa una carga de morbilidad actual y potencial tan grande, que todos los países deberían dar máxima prioridad al control del tabaquismo, en el marco de la lucha contra el cáncer. El tabaco es la causa de 80 a 90% del total de defunciones por cáncer de pulmón y, probablemente, de algunas defunciones por cáncer de la cavidad bucal, la laringe, el esófago o el estómago; además, es el responsable de 30% de todas las defunciones por cáncer, en los países en desarrollo.
El mejor modo de prevenir el cáncer derivado del tabaquismo consiste en impedir que se consuma tabaco, y en este contexto, el Convenio Marco de Control del Tabaco es el primer trato mundial que manifiesta un compromiso a colaborar en este aspecto, pidiendo a los gobiernos políticas que establezcan políticas claras sobre la producción, la promoción y el consumo del tabaco, que favorezcan un clima social propenso a no fumar y un control apropiado del contrabando.
La dieta y la actividad física son otro aspecto importante en prevención y control. Pruebas acumuladas en los últimos años indican que el exceso de peso y la obesidad se asocian a muchos tipos de cáncer, como los de esófago, colon y recto, mama, endometrio y riñón; por ello, se recomienda que el individuo en edad adulta vigile su peso y evite engordar, lo que se logra reduciendo la ingesta calórica y haciendo ejercicio físico. Esta última práctica también ha demostrado tener un efecto protector sobre el cáncer colorrectal.
En mayo de 2002, la 55º Asamblea Mundial de la Salud solicitó que se elaborara una estrategia mundial en materia de régimen alimentario, actividad física y salud, de acuerdo con el enfoque integrado de OMS para prevenir y controlar las ENT, estrategia que fue aprobada en mayo de 2004 en Ginebra.
El consumo de tabaco, el consumo de alcohol, la mala alimentación, la vida sedentaria y la obesidad son factores de riesgo comunes a otras enfermedades no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y las enfermedades respiratorias. Los programas de prevención de las enfermedades crónicas pueden aprovechar eficientemente los mismos mecanismos de vigilancia y de fomento de la salud.
La exposición profesional y ambiental a diversas infecciones o infestaciones favorece el desarrollo de ciertos tipos de cáncer; por ejemplo, la hepatitis B y C son causas de cáncer de hígado, la infección por el virus del papiloma humano es causa de cáncer del cuello uterino y la bacteria Helicobacter pylori aumenta el riesgo de cáncer de estómago. También se sabe que la exposición a la radiación ionizante es el origen de determinados tipos de cáncer, mientras que un exceso de radiación solar ultravioleta aumenta el riesgo de todo tipo de cáncer de piel.
La detección temprana es otro desafío fundamental. Comprende tanto el diagnóstico precoz que se practica en la población que muestra síntomas, como el tamizaje practicado en la población que no muestra síntomas, pero tiene riesgo. Un mayor conocimiento de los signos y síntomas del cáncer facilita la detección precoz de la enfermedad, de modo que es importante enseñar al público a reconocer los signos iniciales, por ejemplo, lesiones cutáneas, hemorragias anormales, indigestión persistente y ronquera crónica. Este comportamiento puede fomentarse en todos los países, mediante campañas de educación sanitaria y capacitando al personal de atención primaria de salud.
Otro procedimiento de detección precoz consiste en el examen mediante pruebas sencillas que permitan identificar los casos asintomáticos. Habrá que concentrar los esfuerzos en las mujeres más expuestas a sufrir cánceres invasores, es decir, las de 35 años o más, en el caso del cáncer cervicouterino y las de más de 50 años, en el caso del cáncer de mama.
El diagnóstico y tratamiento oportuno del cáncer son medidas fundamentales, que exigen una combinación de evaluaciones clínicas minuciosas e investigaciones diagnósticas. Los objetivos básicos son lograr la curación y prolongar la vida del paciente, mejorando su calidad. Para esto, es necesario partir por dar prioridad a la preparación de directrices nacionales de diagnóstico y tratamiento, que fijen normas mínimas de atención y fomenten la utilización racional de los recursos disponibles y una mayor igualdad de acceso a los servicios de tratamiento.
Los enfermos con un diagnóstico precoz de determinados tipos de cáncer, por ejemplo de cuello o cuerpo uterino, mama, testículo, o melanoma, que reciben un tratamiento óptimo, tienen un índice de supervivencia a los cinco años de 75% o superior; en cambio, el índice de supervivencia de los enfermos de cáncer de páncreas, hígado, estómago y pulmón no llega a más de 15%.
Los cuidados paliativos en el cáncer, finalmente, son un área importante, porque permiten mejorar la calidad de vida de los enfermos de cáncer y sus familiares, en la medida en que previenen y alivian el sufrimiento mediante la pronta identificación, evaluación y tratamiento preciso de los dolores y otros problemas de orden físico, psicosocial y espiritual.
La OMS ha elaborado directrices eficaces para aliviar el dolor y otros síntomas del cáncer; en la Figura 2 se puede ver la escalera analgésica que ha elaborado la OMS, como una estrategia fundamental para aliviar el dolor en aproximadamente 90% de los pacientes de cáncer.
Figura 2. Manejo del dolor en el cáncer. La escalera analgésica.
Los principios que rigen estas recomendaciones son:
Se requiere un enfoque flexible, adaptado a las situaciones política, socioeconómica y epidemiológica. Teniendo presente esto, se han desarrollado distintos marcos hipotéticos para orientar a los países con respecto a lo que pueden conseguir con su nivel de recursos (bajo, medio o alto), con respecto a los siguientes objetivos:
El siguiente corresponde a los países de ingresos bajos en los que los recursos para enfermedades crónicas son inexistentes o muy limitados. Muchos de esos países posiblemente tengan gran inestabilidad política y social.
El siguiente escenario se aplica en los países que suelen considerarse “de ingresos medios”, donde la esperanza de vida supera los 60 años, se ha superado la transición epidemiológica y el cáncer es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad. La exposición a los factores de riesgo (FR) es alta y se dispone de infraestructura y recursos humanos.
El programa nacional de cáncer debe formar parte del programa nacional de prevención integrada y ampliada de las ENT.
Las líneas de acción deben dirigirse a fomento de las políticas de acción comunitaria y a los servicios de salud receptivos
La alianza entre todos los sectores, especialmente gubernamentales y no gubernamentales, es vital para poder compartir responsabilidades y acciones.
La evidencia confirma que, sin importar las limitaciones que enfrente un país, un programa nacional bien concebido y bien gestionado permite reducir la incidencia de enfermedades y mejorar la calidad de vida de los afectados.
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Expositora:
Branka Legetic[1]
Citación: Legetic B. The fight against cancer. Medwave 2005 Jun;5(5):e2276 doi: 10.5867/medwave.2005.05.2276
Fecha de publicación: 1/6/2005
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