Conscientes de nuestra responsabilidad como Sociedad Chilena de Climaterio frente a la reciente publicación de los hallazgos del estudio de la Iniciativa de la Salud de la Mujer (WHI) en los Estados Unidos, hemos decidido la pronta publicación de este Boletín Especial dedicado al tema, con 7 artículos individuales y un artículo de posición de nuestra Sociedad. El Directorio designó al Dr. Marcelo Bianchi, Vicepresidente de la Sociedad, para servir como editor de este número. Además, nos hemos reunido con la Sociedad de Obstetricia y Ginecología y con la de Endocrinología y Metabolismo en el curso del mes de Agosto para discutir las implicancias de los hallazgos del WHI.

Creemos haber cumplido cabalmente con nuestra responsabilidad con estas actividades no programadas, dando así una adecuada orientación a los clínicos.

La THR tiene una larga historia de más de seis décadas, caracterizadas frecuentemente por la controversia en medios médicos y, con frecuencia, en medios periodísticos. El siglo XX se caracterizó por una inusitada extensión de la vida, lo que determinó que una proporción creciente de mujeres viviera más de tres décadas en una condición de castración fisiológica. Para la mujer, con frecuencia las consecuencias de vivir prolongadamente en condiciones de hipoestrogenismo han sido devastadoras. A la usual atrofia urogenital se le suman a menudo la osteoporosis, las enfermedades cardiovasculares y un deterioro cognitivo importante. La THR previene la atrofia urogenital y la osteoporosis y los estudios epidemiológicos habían sugerido que proporcionaba una importante protección cardiovascular e incluso, se ha sugerido una protección contra el desarrollo de demencia de Alzheimer, actualmente en estudio. En el lado negativo, estos estudios demostraron que la THR incrementaba muy modestamente el riesgo de cáncer de mama -sin aumentar el riesgo de morir por esta causa- y en forma más importante, la enfermedad tromboembólica, aunque los riesgos absolutos eran muy pequeños. El primer gran estudio experimental doble ciego y controlado con placebo, diseñado para determinar los riesgos y beneficios de la THR comparó los efectos de un popular preparado combinado continuo (Prempro, con 0,625 mg de estrógenos conjugados equinos y 5 mg de medroxiprogesterona) con los de un placebo, en más de 16.000 mujeres “sanas” entre 50 y 79 años. El estudio debió suspenderse prematuramente debido a un exceso de cánceres de mama y -opuestamente a lo esperado- se asoció a un incremento de riesgo cardiovascular, particularmente de enfermedad tromboembólica. Por cierto, los incrementos de riesgo absoluto para estas patologías fueron pequeños. El incremento de riesgo mamario con el combinado continuo había sido pronosticado 14 años atrás por Key y Pike, de modo que los hallazgos son simplemente confirmatorios de la hipótesis; los hallazgos cardiovasculares en cambio, son muy desilusionantes ya que probarían que la THR oral no puede ser usada para prevenir en forma primaria la enfermedad cardiovascular. Ya los estudios HERS I y II habían demostrado previamente que la THR con el mismo combinado continuo no proporcionaba protección cardiovascular en un contexto de prevención primaria.

Los estudios mencionados obligan a replantear la THR y a adaptarla a los nuevos conocimientos. La THR está indicada en mujeres sintomáticas que experimentan deterioro de su calidad de vida, comenzando su uso de preferencia en la perimenopausia. Su indicación como prevención primaria de enfermedad cardiovascular deja de tener validez, por ahora. Probablemente la vía percutánea de administración de estrógenos se torne más popular ya que esta modalidad no induce un estado pro-inflamatorio (por ej., aumento de la PCR) ni pro-trombótico. Además, es probable que la exposición mamaria a progestinas se reduzca en los nuevos esquemas de THR que surgirán y que los clínicos opten por usarlas en dosis menores, a intervalos mayores (por ej., en meses alternos) y/o por vías caracterizadas por un menor ingreso de estos esteroides a la sangre, como son la vía vaginal (progesterona) y la vía endometrial, con dispositivos intra-uterinos medicados con progesterona o levonorgestrel.

Los hallazgos del WHI constituyen un nuevo desafío que enfrentamos los médicos que prescribimos THR, así como lo fue el hallazgo de 1975 que la estrogenoterapia cíclica sin progestinas incrementaba fuertemente el riesgo de cáncer endometrial. Es claro, la THR debe ser perfeccionada continuamente e individualizada para las necesidades particulares de cada paciente.

El gran mérito de las Sociedades de Climaterio es que han aglutinado a un grupo importante de profesionales interesados en la salud de la mujer después de la menopausia. Los medios que estos profesionales usen, hormonales o no, son menos importantes que la acumulación de conocimientos y destrezas que los capacitan para enfrentar el desafío de una tercera edad de la mujer en salud y dignidad. La THR tiene muchas décadas de orgullosa trayectoria. ¡Somos muchos los que creemos que está aquí para quedarse!

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