Resumen

Introducción

El tumor de mediastino es poco frecuente y, por lo general, asintomático. La clínica suele ser inespecífica, porque los síntomas respiratorios en los niños son muy frecuentes, por lo tanto, debe sospecharse en niños con patologías asociadas a tumores mediastínicos, como las adenopatías cervicales, linfomas, miastenia gravis, etc.

Estos tumores están relacionados con estructuras como la vía aérea, arterias pulmonares y el tracto de salida del ventrículo derecho, estructuras importantes para el paciente y el anestesista, porque durante la anestesia general, pese a que el paciente puede ser intubado con facilidad, puede producirse el colapso de la vía aérea posterior a la intubación. Si no se ha considerado este diagnóstico, se pueden realizar punciones pleurales pensando que se trata de un neumotórax, o traqueostomías, que son inútiles si la obstrucción está distal, terminando con la muerte del paciente.

El mediastino es el espacio que se encuentra entre los dos sacos pleurales; está dividido, en forma artificial, en mediastino superior e inferior por una línea que va desde el ángulo del esternón hasta el borde inferior de la cuarta vértebra torácica; el inferior se subdivide en anterior, medio y posterior. Las estructuras de importancia para el anestesista son la bifurcación de la tráquea, la arteria pulmonar y sus ramas, el ventrículo derecho, la vena cava superior y el arco aórtico.

Tipos histológicos

Los tumores de mediastino dan cuenta de 3% de las cirugías de tórax en los niños; de ellos, 40 a 50% corresponden a neoplasias primarias, entre las cuales se incluyen los quistes broncogénicos y los distintos tumores vasculares. Estas neoplasias derivan de cuatro tipos celulares: timo, neurogénico, linfonodos y células germinales.

Existen diferencias importantes entre la población adulta y la pediátrica. De manera global, los tumores más frecuentes en los adultos se ubican en el mediastino superior y anterior, mientras que en los niños son más frecuentes los de mediastino posterior, donde los tumores neurogénicos son la primera causa. Si sólo se considera el mediastino anterosuperior, la causa más frecuente de tumor son los linfomas Hodgkin y no Hodgkin, fundamentalmente este último, que produce masas muy grandes; en segundo lugar están los tumores neurogénicos, el neuroblastoma y el ganglioneuroblastoma, pero no son tan importantes, porque se ubican en el mediastino posterior; en tercer lugar está el tumor de células germinales, y en cuarto lugar los sarcomas, que son responsables de menos de 5% de los casos.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas que deben buscarse son las originadas por las estructuras vitales que pueden estar comprometidas por el tumor. Lamentablemente, este tumor es oligosintomático, e incluso a veces no produce síntomas, aunque suele ocurrir que los pacientes con síntomas no desarrollen problemas durante la anestesia general y que sean pacientes asintomáticos quienes los presenten.

Los síntomas respiratorios están dados por la compresión del árbol traqueobronquial, lo que puede ocurrir a cualquier nivel. Los linfomas pueden dar masas en el cuello, de hecho está descrito el caso de una niña con compresiones de la vía aérea en múltiples niveles. Además, en una patología que lleva varios años el tumor puede tener un gran tamaño y ejercer un peso sobre los cartílagos traqueales, originando malacia del sector comprometido, por lo que se puede suponer que durante la extubación existe el riesgo de que se presente un problema de ese tipo.

Los síntomas cardiovasculares están dados por la compresión del ventrículo derecho, que soporta bajas presiones, por la compresión de las arterias pulmonares y porque el tumor puede infiltrar el pericardio y el miocardio.

Una presentación característica, que es poco frecuente, pero de muy mal pronóstico, es el síndrome de vena cava superior. En estos casos, antes de entrar a pabellón es necesario tomar medidas, como intentar colocar un stent o indicar radioterapia, lo que mejora el pronóstico; sin embargo, es un síntoma tardío, con una mortalidad elevada.

Al analizar de manera superficial un cuadro sobre los síntomas que puede ocasionar la compresión de la vía aérea y la compresión de estructuras cardiovasculares por los tumores del mediastino, los síntomas cardiovasculares son muy similares a los de la vía aérea. Este punto se suele olvidar, con el resultado de intubar a un paciente sin mayores incidentes y sin que se presenten problemas durante la ventilación, pero que se muere porque desarrolla hipoxia e hipotensión debido a que se obstruye el tracto de salida del ventrículo derecho.

Anestesia en pacientes con tumor mediastínico

La anestesia general es muy nociva para estos pacientes por sus efectos a nivel respiratorio, ya que desestabiliza la vía aérea, que funciona igual que una resistencia y obedece las leyes de Starling, manteniendo un calibre indemne en relación a fuerzas de presión intraluminal y extraluminal.

Normalmente, durante la inspiración, el diafragma se contrae contra una resistencia elevada, que corresponde a la laringe; esta diferencia produce una presión subatmosférica dentro de la vía aérea, por lo que ésta debiera colapsar a nivel de la hipo y orofaringe. Durante la anestesia, se piensa que la lengua se va hacia atrás, pero son tres los lugares donde se produce obstrucción: la epiglotis, ya que depende del hioides y de los músculos que se insertan entre ellos, los que pierden el tono con la anestesia; y además, la base de la lengua y el paladar blando.

Si una persona está despierta, en el momento de la inspiración, antes de la contracción del diafragma, se produce una activación de los músculos que mantienen la vía aérea indemne, como el cricotiroideo y el cricoaritenoideo, que mantienen la laringe abierta, y del geniogloso, el tensor del paladar blando y el geniohioideo, que permiten que la vía aérea mantenga un calibre adecuado.

Durante la anestesia general con infusiones de propofol, tiopental, que fue descrito en caninos, halogenados, opioides y benzodiazepinas, se observa una pérdida del aumento de la respuesta electromiográfica de estos músculos, tanto en pacientes normales como en aquellos con apnea del sueño y tumores mediastínicos. Esto no ocurre con las infusiones de ketamina, que sería el único anestésico que no disminuye esta respuesta, aunque está menos estudiado.

Por otro lado, durante la espiración, cuando la presión pleural se acerca a cero, la vía aérea también tiende a colapsarse en algunos puntos: la glotis se cierra, para evitar el colapso de la vía aérea y mantener una presión intraluminal adecuada, superior a la presión pleural. De hecho, los pacientes enfisematosos, al cerrar los labios, corren el punto de presión (PPI) hacia segmentos más altos de la vía aérea, con un soporte cartilaginoso. Sin embargo, en el caso de un paciente dormido, que ventila de manera espontánea y se intuba a través de la glotis, si tiene una estenosis más allá del tubo, el colapso de la vía aérea es seguro.

En tercer lugar, el paciente es colocado en decúbito supino. Esta posición es nefasta, porque el tumor ejerce un efecto de gravedad sobre la vía aérea y otras estructuras. Además, el decúbito supino per se disminuye la presión intraluminal, y el flujo de aire se transforma en un flujo turbulento. Sobre la estenosis, el flujo es laminar; al atravesarla sigue laminar, sin embargo, en el caso de un paciente en decúbito supino, con una estenosis crítica, el flujo laminar de un principio avanza hasta una velocidad crítica, en la cual comienza a transformarse en un flujo turbulento, de manera que disminuye la presión intraluminal y la vía aérea colapsa. Si además se utilizan relajantes neuromusculares, se producen compresiones durante la cirugía y se deforma la caja torácica, la vía aérea se comprime. La vía aérea pediátrica es más laxa, más corta, tiene otra forma y se comprime con mayor facilidad.

Los efectos de la ventilación a presión positiva no son muy beneficiosos, aunque esto no se ha demostrado de manera categórica, y no se descarta su uso en los pacientes con tumores de mediastino.

También es importante cómo se manipula el tumor durante la cirugía. A este paciente se le realizó una fibrobroncoscopía; si el tumor hubiese invadido la tráquea se hubiera producido un sangrado importante, que hubiera causado la muerte del paciente.

En relación al aparato cardiovascular, lo más importante es el ventrículo derecho y las arterias pulmonares, pero no se debe olvidar que el tumor de mediastino puede tener asociado derrame pericárdico, taponamiento cardíaco e incluso, producir una pericarditis constrictiva. Generalmente, en la bipedestación el arco aórtico protege a la arteria pulmonar y su bifurcación, por lo que no se nota tanto el efecto de masa; sin embargo, en decúbito supino las estructuras más superiores son el ventrículo derecho y las arterias pulmonares, de manera que quedan directamente sometidas a la presión gravitacional del tumor.

Por otro lado, si el paciente está ventilando a presión positiva se puede perder la presión negativa intrapleural, lo que es nefasto durante la inducción anestésica. En realidad, lo que más se ha estudiado en relación a la anestesia es lo que sucede con el árbol traqueobronquial. Un autor realizó experimentos colocando bolsas de suero fisiológico en perros mestizos y observó lo que sucedía. Él demostró que al administrar anestesia general esta bolsa ejercía una presión sobre el tracto de salida del ventrículo derecho, que se dilataba de manera aguda, desplazando el septum interventricular hacia la izquierda, con la consecuente disminución del gasto del ventrículo izquierdo. Este investigador planteó que para paliar este efecto no se debía administrar volumen, sino utilizar drogas vasoactivas.

Factores de riesgo

Lo importante de esta patología es conocer la anatomía de la región, las estructuras que pueden estar comprometidas y la fisiopatología de un tumor de mediastino. El paciente debe ser evaluado de manera previa, antes de que llegue al pabellón y reciba anestesia general, siendo fundamental las imágenes de apoyo para evaluar si el tumor compromete estructuras vasculares o de la vía aérea.

Se considera que tienen un riesgo elevado los pacientes sintomáticos desde el punto de vista respiratorio, por lo que se debe buscar de manera dirigida la ortopnea, que se asocia a una alta probabilidad de sufrir un colapso de la vía aérea durante la inducción anestésica, la anestesia misma o al final de ésta, cuando hay que despertar al paciente. También son de alto riesgo los pacientes con estridor y aquellos con radiografía o escáner que muestren una obstrucción de la vía aérea mayor de 50%.

Un autor sugiere que la curva flujo volumen realizada en bipedestación y en decúbito supino, puede ser útil. Si se realizara esta curva a todos los pacientes, se podría encontrar un patrón de obstrucción dinámica de la vía superior extratorácica o intratorácica, o una obstrucción fija.

El efecto dinámico de las obstrucciones de la vía aérea extratorácica se produce en la inspiración, durante la cual la presión intraluminal traqueal es menor que la presión atmosférica, de modo que tiende a colapsarse; en la curva flujo volumen, se observa que la curva de flujo está amputada durante la inspiración. En la obstrucción de la vía aérea intratorácica ocurre lo contrario: la presión traqueal intraluminal es menor que la presión pleural, tiende a cero, durante la espiración, de manera que tiende a obstruirse durante esta fase.

En el caso presentado no se hizo curva flujo volumen, porque llegó de urgencia, pero aparentemente no sería tan necesario. En un estudio realizado en 90 pacientes, adultos y niños, con tumores de mediastino anterosuperior, a los que se les realizó espirometría y curvas flujo volumen, se encontró que cinco de ellos tenían los patrones alterados, pero ninguno tuvo problemas durante la anestesia general; el único que presentó problemas fue un paciente con espirometría normal.

Desde el punto de vista cardiovascular, debe buscarse el antecedente de síncope con la maniobra de Valsalva, que es muy específica, pero poco sensible.

Conclusiones

Lo fundamental en esta patología es que los síntomas respiratorios y cardiovasculares se superponen, de manera que si existen síntomas respiratorios, se deben buscar los cardiovasculares.

Las imágenes son esenciales. Si se recibe el caso en el servicio de urgencia, la TAC de tórax, en este caso concreto, quizás no era necesaria y habría bastado la realización de una ecografía. En este paciente hubo suerte, porque no había compromiso de la arteria pulmonar ni del tracto de salida del ventrículo derecho; si lo hubiese tenido, probablemente hubiera muerto durante la anestesia.

Desde 1985 han ido apareciendo flujogramas, que se han ido simplificando y acomodando a las condiciones del lugar donde se trabaja. Lo importante es diagnosticar esta patología y saber qué pacientes corresponden al grupo de alto riesgo y tienen contraindicada la anestesia general. Ésta debe evitarse en pacientes con disnea o con masas que comprometen más de 50% de la vía aérea; en ellos sólo se debe tomar una biopsia con anestesia local, para determinar el tipo de tumor y su sensibilidad a la quimio y radioterapia.

Un paciente con linfoma debe recibir dos o tres ciclos de quimioterapia, porque en tres días con corticoides y quimioterapia disminuye el tamaño del tumor, pudiendo administrarse anestesia general sin riesgo de obstrucción traqueobronquial, del tracto de salida del ventrículo derecho ni de la arteria pulmonar.

Si no se puede administrar anestesia regional, como ocurrió en este caso, porque hubo que intubarlo inicialmente, es necesario preparar todo el equipamiento que se tenga. Si es posible, se debe intubar al paciente despierto y con la anestesia con la que se tenga mayor experiencia, tratando de mantener la ventilación espontánea. Si existe la posibilidad, hay que tener a un broncoscopista al lado, por si es necesario introducir el fibrobroncoscopio y desplazar el tubo más allá de la obstrucción, aunque sea hasta un solo pulmón. Además, se requiere de un cirujano cardiovascular y una bomba de circulación extracorpórea.

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