Resumen

Introducción

En esta presentación se expondrá la experiencia de mi grupo, que se ha dedicado a la simpatectomía torácica laparoscópica (STL), específicamente en la hiperhidrosis, aunque existen otras patologías en las cuales se puede utilizar esta técnica.

La hiperhidrosis es un síntoma que suele considerarse menor, pero produce un conjunto de problemas importantes en el ámbito psicosocial. Por ejemplo, los pacientes que presentan hiperhidrosis palmar tienen características especiales, y los que tienen hiperhidrosis axilar tienen limitaciones para vestirse e inventan trucos para minimizar el problema, lo que finalmente constituye una tortura. Además, la hiperactividad simpática se manifiesta con rubor facial, a lo que se le podría dar poca importancia, aduciendo que sólo es un problema estético.

Los pacientes que se deciden por la opción quirúrgica han intentado varios tratamientos, con los cuales se obtiene cierta mejoría en los casos leves y moderados, pero en ellos sólo han tenido resultados transitorios. La toxina botulínica es la terapia que ha resultado más exitosa, pero tiene un efecto transitorio y un costo económico importante.

La simpatectomía videotoracoscópica tiene muchas otras indicaciones, que se describen con bastante frecuencia en la literatura extranjera; entre ellas están el síndrome de Reynaud, la distrofia simpática refleja y algunos casos de angina refractaria.

La simpatectomía, como procedimiento vascular, data de principios del siglo XX; en 1910 se realizaba en los pacientes con distrofia simpática, pero tenía el inconveniente de constituir una cirugía de alta complejidad, muy invasiva y con un riesgo elevado. El fundamento teórico de esta cirugía es que todos los trastornos descritos son producidos por una distonía o hiperactividad del sistema simpático, de modo que, al disminuir el influjo simpático hacia los efectores, disminuye la sintomatología o la patología en sí.

Ventajas y desventajas de la STL

Aunque es una cirugía “pequeña”, tiene el inconveniente de que su ubicación es compleja, debido a las relaciones anatómicas con los distintos órganos y vasos del cuello y tórax, que implican algún riesgo desde el punto de vista quirúrgico.

Los ganglios del sistema simpático torácico alto están relacionados, al lado izquierdo, con la aorta, las venas intercostales y la subclavia, lo que desde el punto de vista quirúrgico tiene un riesgo elevado, el que, sin duda, depende de la curva de aprendizaje del cirujano, de modo que, una vez que se tiene suficiente experiencia en este tipo de procedimientos, no deberían producirse problemas importantes.

Es importante recordar la función del simpático, para saber qué buscar y para explicar los eventuales efectos adversos que pueden producirse, recordando que existe una relación directa entre el sistema simpático y el sistema espinal, lo que explica la presencia o ausencia de algunas manifestaciones clínicas después de la simpatectomía.

La ventaja de este procedimiento es que evita el abordaje clásico antiguo, que se hacía a través de una toracotomía anterolateral, grande, dolorosa, laboriosa y poco estética. El cambio se produjo en conjunto con el desarrollo de la videocirugía, a fines de la década de los 80 y principios de los 90, y permitió reducir la morbilidad de la toracotomía clásica.

Técnica anestésica

La técnica anestésica que se utiliza para realizar una simpatectomía es variable según el centro, pero existen factores comunes, y el conocer la experiencia de otros grupos permite reducir progresivamente los riesgos y facilita el desarrollo de la cirugía.

Se utiliza anestesia general, aunque eventualmente es posible efectuar videotoracoscopías con anestesia local. Es importante hacer el aislamiento pulmonar, porque la ubicación y la relación del pulmón con los órganos del mediastino es muy íntima; cuando se produce el colapso del pulmón, se observa una relación muy directa de éste con el mediastino, la columna y el simpático torácico.

Con respecto a la posición, en el momento de la cirugía el paciente debe estar sentado, para obtener el descenso de la cúpula pulmonar y visualizar mejor el simpático. Aunque hay grupos que la realizan en decúbito lateral, que tiene la ventaja de proporcionar una mejor visión, esta posición dificulta y prolonga la cirugía, porque es necesario cambiar al enfermo durante el intermedio. Los brazos deben estar hacia arriba, para permitir el abordaje axilar. En el fondo, se realizan dos cirugías en un tiempo, ya que se operan ambos lados.

La monitorización durante este procedimiento es la misma que se hace en una cirugía habitual, pero se le da un énfasis mayor, porque permite visualizar el éxito del procedimiento quirúrgico. La oximetría de pulso, que se realiza con un oxímetro de escala fija, permite ver cómo aumenta la amplitud de la curva al empezar el procedimiento quirúrgico, y a medida que progresa la cirugía, el termómetro muestra un aumento de la temperatura cutánea que oscila entre tres décimas y dos grados y medio.

Este monitoreo se efectúa en casi 100% de los pacientes, porque esta patología tiene una incidencia mayor en grupos jóvenes, activos y sin otras patologías concomitantes; de hecho, el enfermo de mayor edad de nuestro grupo tenía 45 años.

Técnica quirúrgica

Para todo el procedimiento se utilizan dos trócares de 5 mm, lo que es satisfactorio desde el punto de vista estético, produce menos dolor y permite una exposición quirúrgica adecuada. La cámara es de 4 mm. La disección del simpático puede efectuarse con electrobisturí, ultrasonido o láser.

La técnica quirúrgica está relacionada con una de las complicaciones, que es el síndrome de Horner, ya que, a pesar de que el pulmón está colapsado, sin movimiento, está en contacto con el mediastino y el simpático. El electrobisturí diseca y secciona, produciendo un sangrado muy leve; este procedimiento, en manos de un cirujano experimentado, no debería durar más de 20 minutos por lado.

Según la sintomatología del enfermo, la sección simpática se realiza a distintos niveles y con extensiones diferentes; si la hiperhidrosis es palmar, se secciona T2; si es axilar, se secciona T3, y si existe un componente plantar, se agrega T4.

No se seccionan todos los niveles, porque la extensión del procedimiento se relaciona con manifestaciones postoperatorias desagradables, como la hiperhidrosis compensatoria, que los pacientes ven como un problema mínimo comparado con su patología inicial, pero que se relaciona directamente con la extensión de la simpatectomía; mientras menor y más localizada es ésta, mejor es el resultado.

El manejo postoperatorio no es complicado, ya que son pacientes jóvenes y sin comorbilidades, pero puede producirse un dolor referido, visceral, precordial, opresivo, similar a un angor pectoris, por los vínculos que existen a través de los ramos comunicantes del simpático torácico. Es frecuente que el paciente se despierte sin dolor en la zona operatoria, pero con un malestar en el precordio que cede en un par de horas, pero que a veces obliga a utilizar opiáceos. Tiene una incidencia mayor de 80%.

El paciente egresa de pabellón con un drenaje pleural muy delgado, que se retira a las tres o cuatro horas, cuando la expansión pulmonar se completa. En general, la estadía hospitalaria es de 24 horas; la idea sería que fuera un procedimiento ambulatorio, pero se debe observar por lo menos durante 12 horas.

Resultados

La casuística de Clínica Santa María comprende alrededor de 130 simpatectomías. La sudoración cesó en 100% de los casos palmares, 94% de los axilares y 67% de los plantares, lo que concuerda con la literatura nacional, en la que se habla de 95 a 100%, con 90, 95 y 60% respectivamente.

Cuando no se produce una normalización absoluta de la hiperhidrosis, se debe pensar que la sección no fue completa, como ocurrió en una paciente que debió ser reintervenida a las 12 horas, comprobándose la presencia de un ramo accesorio del simpático, cuya sección solucionó el problema.

Con respecto a la epidemiología de nuestra serie, consultaron con mayor frecuencia periodistas, arquitectos, dibujantes y secretarias, aunque también hubo un par de médicos y dentistas. La hiperhidrosis dificultaba el desarrollo de las actividades en este grupo de personas, a tal punto que un músico oxidaba su guitarra eléctrica y otras personas echaban a perder los computadores.

Hasta la fecha, en la clínica se han realizado 170 simpatectomías, en 12 meses. La satisfacción global de los pacientes, definida como el fin de los síntomas versus los efectos secundarios, que es básicamente la sudoración compensatoria, alcanzó a 97%. La sudoración compensatoria fue mínima o nula en 75% de los casos, resultando grave e invalidante en un solo caso, resultado que se asocia a pacientes musculosos, que tienen mayor riesgo de presentar sudoración compensatoria importante.

Complicaciones

• La principal complicación intraoperatoria fue la lesión de la arteria intercostal, que se solucionó sin necesidad de toracotomía; sólo se agregaron dos canales más, para realizar una hemostasia adecuada.
• En nuestra casuística no hubo persistencia de sudoración, la que desapareció en 100% de los casos, incluyendo la paciente del ramo accesorio, en la que se efctuó una reoperación unilateral.
• La incidencia del síndrome de Horner en la literatura es de 1 a 5% y suele ser un fenómeno, porque no se debe a daño del ganglio estrellado, sino a una lesión por ascenso del calor, al cauterizar el ganglio torácico T2. En nuestro grupo se produjo un caso, que se debería recuperar en seis meses.
• La sudoración compensatoria depende de la longitud de la simpatectomía, y es grave en un 5 a 10%.
• Otro inconveniente potencial, desde el punto de vista fisiopatológico, es lo que puede suceder con la regulación simpática del corazón si se seccionan dos o tres segmentos.

En una publicación japonesa, en la que se evaluó la respuesta del barorreflejo postsimpatectomía en una casuística importante, se encontró que no había cambios en la presión ni en la frecuencia cardíaca en reposo, pero al provocar un alza de las cifras tensionales o una hipotensión con efedrina, fenilefrina o nitroglicerina, la respuesta al barorreflejo estaba alterada.

Esto ocurría en pacientes anestesiados, y se sabe que la anestesia también contribuye a que se alteren los reflejos, en especial cuando se utilizan halogenados, por lo que no es tan claro si esta alteración fue secundaria a la cirugía o los anestésicos y, al parecer, no tendría mayor importancia clínica, ya que en deportistas de alto rendimiento no se han observado efectos fisiológicos, a mediano plazo.

Si se analiza la anatomía, es factible que se produzca una modificación transitoria, porque la inervación simpática del corazón proviene de los ganglios cervicales y de los cuatro primeros segmentos del simpático torácico, pero existen otras vías por las cuales el simpático puede regular la función cardiaca. El cirujano reseca uno o dos segmentos, pero queda el resto y las anastomosis, por lo que no se produce un efecto clínico significativo.

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