Resumen

Entre los determinantes de la isquemia miocárdica se encuentran, por un lado, aumento de la demanda y, por otro, disminución del aporte de oxígeno. Hay un trabajo basado en autopsias de pacientes que fallecieron por infarto, que tuvieron isquemia en el intraoperatorio; en el estudio tanatológico se encontró que había accidentes de placa en 40% de los pacientes estudiados. Por tanto, si bien la isquemia miocárdica es secundaria al desequilibrio mencionado, no debe ignorar el acto operatorio la situación anterior. Muchos detractores del uso de bloqueadores beta, se refieren a este fármaco no tendría ninguna utilidad en el grupo de pacientes con accidente de placa, en el intraoperatorio.

Datos epidemiológicos
La incidencia perioperatoria tiene un alto porcentaje de isquemia cardiaca en el preoperatorio e intraoperatorio, pero, sin duda, es en el postoperatorio cuando la isquemia miocárdica tiene su mayor incidencia y en esta etapa va a causar mayor cantidad de problemas y peores consecuencias para el paciente.

La importancia de la isquemia perioperatoria, además del infarto miocárdico y la muerte de causa cardiaca, es su frecuencia en cirugías no cardíacas, en especial en la cirugía vascular, que corresponde a entre 1% y 5% de todas las cirugías.

La presencia de isquemia perioperatoria, de manera especial en el postoperatorio, se asocia con eventos cardíacos importantes, como muerte, infarto, angor inestable, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias.

La disminución de estos episodios depende de un pilar fundamental que es la determinación del riesgo perioperatorio, paciente por paciente. Para disminuir la incidencia de problemas cardiovasculares, la isquemia perioperatoria y los problemas asociados, se deben tomar tres decisiones:

1. La revascularización preoperatoria, decidir si se suspende o se aplaza la cirugía, si el paciente va a una cirugía cardiaca previa a la no cardiaca.
2. Afinar el tratamiento médico perioperatorio.
3. Una adecuada monitorización intra y postoperatoria.

Tratamiento farmacológico

Se basa en antagonistas de receptores beta adrenérgicos, agonistas alfa 2 adrenérgicos, nitratos y bloqueadores de canales de calcio. Si bien múltiples trabajos demuestran que estos medicamentos pueden tener alguna utilidad en la prevención o disminución del riesgo cardiovascular, otros tantos demuestran lo contrario. No hay evidencias claras de que todos sean útiles; si bien los alfa 2 agonistas adrenérgicos son los que con más probabilidad obtengan mejores resultados, se debe estudiar más al respecto, pero los bloqueadores beta sí demuestran que son útiles para disminuir los problemas descritos

Bloqueadores beta
Cuatro estudios evalúan isquemia perioperatoria, que son prospectivos, aleatorios, correctamente realizados, y otros tres evalúan infarto y mortalidad. Entre los cuatro trabajos que se refieren a la incidencia de isquemia, Wallace se basa en el mismo trabajo que realizó Mangano en 1996, en 200 pacientes, y evaluó cuántos pacientes hicieron isquemia intraoperatoria, lo que no había evaluado Mangano. En este estudio se utilizó atenolol perioperatorio: alrededor de una hora antes de la operación, el paciente recibía la primera dosis y después en el intraoperatorio y postoperatorio. Se demostró que había una diferencia significativa en reducir la isquemia en los pacientes que usaron atenolol, 24% frente a 39%. Esta evidencia no se puede ignorar.

Raby (Anesth Analg 1999; 88: 477-82) realizó un estudio en 26 pacientes vasculares, que tenían un holter positivo con isquemia y que se trataron con esmolol en el postoperatorio inmediato durante 48 horas, y demostró una disminución de la isquemia de 33% contra 73% de los pacientes que no se trataron.

A 128 pacientes hipertensos, Stone les administró labetalol, atenolol y oxprenolol. A 30 pacientes, les administró sólo una dosis en la inducción o inmediatamente previo a la inducción, y demostró una disminución de la isquemia hasta de 2% frente a 28% en los pacientes que no recibieron el tratamiento.

Por último, el trabajo de Urban (Anesth Analg 2000; 90:1257-61), es el único que no demuestra diferencia. Es un trabajo en pacientes a los que se les realizó artroscopía de rodilla. Se utilizó esmolol en infusión y metoprolol por vía oral en el postoperatorio. Aquí se obtuvo una diferencia de 6% frente a 15% en los no tratados. Si bien no hubo diferencia significativa, uno de los detalles del trabajo es que en ambos grupos, tanto en el control como en el otro, 30% de los pacientes tomaba bloqueadores beta en forma crónica antes de la operación.

Tres trabajos se refieren a infarto agudo al miocardio y mortalidad. El primero es el de Mangano de 1996 (N Engl J Med 1996; 335:1713-20), en el que se evaluó a 200 pacientes con atenolol y no demostró diferencias en el postoperatorio inmediato. La diferencia se hizo evidente a partir del sexto mes postoperatorio y, finalmente, a dos años, se demostró que en los pacientes tratados la mortalidad fue de 9% frente a 21% de los pacientes que no recibieron tratamiento; o sea, el bloqueador beta no sólo sería útil en el período perioperatorio sino que además sería protector a largo plazo.

En el trabajo de Urban, en el que también se analizó infarto agudo al miocardio, no se encontró diferencias significativas.

El estudio de Poldermans (N Engl J Med 1999; 341:1789-94) se realizó en pacientes a quienes se hizo un ecocardiograma con dobutamina, que fue positiva, los pacientes quedaban clasificados para entrar en el estudio. Utilizó Bisoprolol, metoprolol y demostró una mortalidad de 3,4% frente a 17%; la incidencia de infarto fue 0 en el grupo tratado y 17% en el grupo no tratado.

Esto avala que los bloqueadores beta son eficaces en pacientes de alto riesgo. De aquí surge preguntarse a quiénes se va a tratar. En primer lugar, están los criterios de inclusión que empleó Mangano, los que pueden ser un medio muy útil para determinar cuáles pacientes son susceptibles de tratar. El espectro de pacientes que el trató fue muy diverso, no eran pacientes dañados en forma grave, y sus criterios permiten ver a qué pacientes se puede tratar con bloqueadores beta. También están las recomendaciones del American College of Cardiology y American Heart Association.

Lee Fleischer propone criterios para identificar a estos pacientes y define un índice de riesgo cardíaco corregido: analiza los criterios de Caldera y Goldman, y define los seis que pueden ser los más útiles para decidir a cuáles pacientes se les debe administrar bloqueadores beta y a cuáles no. Boersma determinó el papel de este índice cardíaco corregido, de las pruebas no invasivas, de la ecografía con dobutamina, que fue la que se empleó, y del uso de los bloqueadores beta en pacientes vasculares.

Goldman y Auerbach, en un trabajo publicado en JAMA, definen a los pacientes que se pueden tratar con bloqueadores beta. Los pacientes que estudió Mangano en su trabajo fueron: mayores de 65 años, hipertensos, fumadores, dislipidémicos y diabéticos. A estos, Goldman los clasificó como criterios menores para el uso de bloqueadores beta. Por otro lado, está este índice cardíaco corregido, que es de Lee y se refiere a pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo, enfermedad cardiovascular demostrada, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitas insulinodependiente e insuficiencia renal con creatininemia mayor de 2 mg/dl. Cada uno de estos criterios vale un punto. A mayor cantidad de puntos, mayor riesgo. Además, Fleischer define estos mismos factores de riesgo en un trabajo anterior: enfermedad cardiovascular coronaria, insuficiencia cardiaca, cirugía de alto riesgo, diabetes mellitas, insuficiencia renal, y agrega la insuficiencia cardiaca (la insuficiencia cardiaca no significa que no se pueda administrar bloqueadores beta) y mala capacidad funcional.

En el trabajo sobre índice cardíaco corregido de Lee, tomando en cuenta los factores ya mencionados, se define el porcentaje de complicaciones, que depende del número de factores de riesgo del paciente. Los pacientes cuyo factor de riesgo es cero en cirugía mayor, abdominal, torácica, tienen un riesgo de complicaciones cardiovasculares de 0,4% y, a medida que van aumentando los factores de riesgo, este porcentaje de complicaciones va aumentando. Boersma también utiliza este mismo índice cardíaco y además hace una prueba no invasiva; analiza a pacientes con uso o sin uso de bloqueadores beta y define los mismos porcentajes de riesgo de complicación. Los pacientes que no usan bloqueadores beta tendrían porcentajes de complicaciones: con 0 factor de riesgo, 1% de complicaciones; con 1 factor de riesgo, 2,2%; con 5 factores o más, hasta 32% de complicaciones postoperatorias.

De lo anterior se desprenden algunos algoritmos para enfrentar a los pacientes y tomar decisiones. El primero es el que propone Lee Fleischer, basado en los factores de riesgo ya señalados: si el paciente no tiene factores de riesgo, el porcentaje de complicaciones es muy bajo, por lo que se propone no hacer estudios no invasivos de ningún tipo ni administrar bloqueadores beta, porque es probable que las complicaciones del medicamento causen más dificultades en el intraoperatorio. Si el paciente tiene uno o dos factores de riesgo, una historia de enfermedad vascular coronaria divide de nuevo este algoritmo: si no tiene factores, administrar bloqueadores beta e ir a la cirugía; si los tiene, ir a pruebas no invasivas; si son negativas, ir a cirugía y administrar bloqueadores beta: si la prueba es positiva, ir eventualmente a estudio cardiovascular y a revascularización, y después a la cirugía. Si el paciente tiene tres o más factores de riesgo, debe ir en forma obligatoria a estudios posteriores y según eso se debe decidir cuál va a ser la conducta: si se opera o se suspende.

Por último, también en torno a los algoritmos, está el de Goldman, basado en sus criterios anteriores: en los pacientes susceptibles se debe hacer una estratificación de riesgo, con uso del índice cardíaco corregido y los criterios de Mangano. Goldman propone que los pacientes que no tienen factores de riesgo, sin bloqueador beta tienen un riesgo de 0,4% a 1% de complicaciones cardiovasculares. Por lo tanto como sigue siendo muy bajo, porque incluso después de bloqueadores beta pueden tener ese grado de complicaciones, también proponen no tratar a los pacientes que tienen cero factor de riesgo. Los pacientes que tienen un índice corregido con uno o dos factores menores de Mangano, se clasifican como de riesgo intermedio, con un porcentaje de complicación, sin bloqueo beta, entre 2,2% y 6,6%. Si el paciente tiene mala capacidad funcional, debe ir a estudios con pruebas no invasivas. No hay trabajos con pacientes de mala capacidad funcional, pero la recomendación sería administrarles bloqueadores beta y proceder con la cirugía. Si la prueba es positiva, suspender la cirugía, hacer otras evaluaciones, afinar el tratamiento médico y realizar una revascularización previa. Si el paciente tiene buena capacidad funcional, con riesgo intermedio, debe recibir bloqueadores beta que disminuyan esa incidencia de 0,8% a 1,6%, y proceder con la cirugía. Los pacientes con más de tres factores de riesgo se consideran de riesgo alto y, por el alto porcentaje de complicaciones que está casi sobre 10% sin bloqueadores beta, y porque, a pesar del bloqueo beta, siguen teniendo 16% de complicaciones, deben ir obligatoriamente al estudio no invasivo, para terminar de estratificarlos. Si la prueba es negativa, estos pacientes con bloqueo beta tienen, como máximo, 1,2% de complicaciones; deben recibir bloqueadores beta y seguir con la cirugía. Si la prueba es positiva, considerar la postergación de la cirugía y hacer una revascularización, etc.

¿Cuál bloqueador beta utilizar?
Todos los trabajos se han realizado con bloqueadores beta 1 selectivo; es probable que el propanolol también sea útil, a pesar de las complicaciones que puede acarrear: paciente asmático, complicaciones con la vía aérea, por lo que se recomienda los beta 1 selectivos. La dosis empleada no está del todo clara, pero debe ser la suficiente para evidenciar el bloqueo beta. Lo que más se utiliza como meta es una frecuencia cardiaca entre 60 y 65 por minuto; lo anterior proviene de algunos estudios, en los que se obtuvieron diferencias significativas en los pacientes, que fluctuaban más o menos entre esas frecuencias. El trabajo de Urban, que no demostró diferencias significativas, tuvo como meta 80 de frecuencia cardiaca por minuto.

¿Cuándo comenzar y terminar el bloqueo beta?
Se recomienda que se inicie varios días antes de la operación; lo ideal es un mes, pero, en la práctica es inaplicable. No está demostrado que usar bloqueadores beta en el paciente en forma aguda, previo a la cirugía o el día del ingreso, sea inútil. No obstante, cabe tener claro que, con toda probabilidad, los pacientes con quienes se decide usar bloqueadores beta de esa manera van a tener un porcentaje de complicaciones asociadas, porque el peca para lograr la eficacia más rápido hace que se administre una sobredosis de bloqueador beta, pudiendo tener mayor incidencia de bradicardia, a diferencia de que si el tratamiento lleva un mes, durante el cual se aumenta de manera paulatina la dosis, controlando de mejor manera. Si ya se administraba bloqueadores beta, se debe mantener el tratamiento; no está indicado el cambio y, eventualmente, contar con algún medicamento endovenoso para realizar algún ajuste previo a la cirugía, en relación con la frecuencia cardiaca. Se debe mantener el tratamiento en el postoperatorio inmediato, en lo posible hasta un mes después de la operación. La suspensión puede acarrear otros problemas, como efecto de rebote; sin embargo, en los trabajos citados no se publica estos problemas. Pasado el mes, el paciente podría pasar a manos del cardiólogo, quien decidirá si se continúa o no con el bloqueador beta.

Conclusiones

La isquemia postoperatoria es frecuente en los pacientes de alto riesgo y se asocia con episodio cardíacos graves.

Los bloqueadores beta disminuyen la isquemia perioperatoria y los episodios cardíacos,
como se ha demostrado en numerosos trabajos.

La clasificación de riesgo vascular, que determina factores de riesgo y considera la capacidad funcional del paciente, permitirá definir a cuáles pacientes se les administrará bloqueadores beta y cuáles necesitarán un estudio posterior.

Los bloqueadores beta se deben administrar a pacientes con riesgo medio y alto de complicaciones, no a los de riesgo bajo. Las pruebas invasivas deben reservarse para los pacientes de muy alto riego o mala capacidad funcional; no hay que usarlos sólo para terminar de afinar la clasificación de riesgo.

La revascularización se debe recomendar sólo en aquellos pacientes que, aparte de su cirugía no cardiaca, deben ir de todas maneras a cirugía cardiaca. Es preciso definir el uso de bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, con malas fracciones de eyección. Aunque hay evidencia clara de su utilidad en la insuficiencia cardiaca, la titulación del medicamento puede acarrear problemas; por eso, no se recomienda administrarlo en esa forma; es decir, si un paciente llega con insuficiencia cardiaca, es preferible ir administrando el bloqueador beta en forma paulatina.

El uso de estos medicamentos en portadores de estenosis aórtica, pacientes con enfermedad cardiovascular muy grave y en anestesia regional o combinada con otro medicamento, como alfa 2 agonista, todavía es desconocido.

Falta definir el costo-beneficio, que no se ha evaluado en esta serie de trabajos.

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