Resumen

Introducción

Las complicaciones cardiovasculares de la cirugía no cardíaca dependen de diversos factores:

1. del tipo y gravedad de las enfermedades previas que presentan los pacientes, destacando por su severidad la insuficiencia cardiaca, el infarto reciente con angor posinfarto, arritmias graves y valvulopatías, en especial la estenosis mitral y enfermedad coronaria con angor a pequeños esfuerzos.
2. del tipo de cirugía y, de ellas, en orden decreciente: la cirugía vascular, cirugía abdominal y cirugía torácica;
3. del período postoperatorio. Cuando un enfermo comienza a respirar sin la ayuda de un respirador, inicia su movilización, siente dolor, etc. se está en un momento de gran labilidad. Por esto el período postoperatorio ha pasado a formar parte importante de las complicaciones cardiovasculares de la cirugía.

Las complicaciones más graves son: muerte de origen cardíaco, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, ya sea izquierda con edema pulmonar o lo que se denomina débito bajo, angor inestable o arritmias graves. Sin embargo, estas complicaciones son raras y hoy se da importancia como predictor de morbilidad a la isquemia miocárdica, porque es la complicación más frecuente en los pacientes sometidos a cirugía y a la vez su presencia constituye un factor de riesgo.

Isquemia miocárdica

La isquemia miocárdica es una situación patológica en la que una región del corazón recibe menos oxígeno del que necesita para su metabolismo celular. Sus consecuencias experimentales y clínicas son conocidas. Ya a los seis segundos hay alteración de la contractilidad de las fibras, alteración de la ultraestructura. La alteración de la contractilidad se traduce, en los casos más simples, en una alteración de la distensibilidad y, en los casos más graves, en un miocardio hibernado o atontado. Además, se producen inmediatamente alteraciones eléctricas, de manera que disminuye el potencial de acción, el tiempo refractario relativo y hay facilidad de circuito de reentrada, los que provocan arritmias.

Se presentan también alteraciones mecánicas, todas, afortunadamente, sencillas de detectar con el electrocardiograma, el ecocardiograma o el ecocardiograma con radionucleótidos.

Importancia de la isquemia miocárdica
En primer lugar, el interés por la isquemia miocárdica como factor de riesgo proviene de la cirugía cardiaca. En 1985, Slogoff y Keats realizaron un estudio en 1045 pacientes. Desde el momento en que ingresaban a pabellón hasta que se les realizaba un bypass, se les monitorizaban las alteraciones del segmento ST; verificaron que, cuando la isquemia estaba presente, había 6,9% de infartos y que, cuando no había isquemia sólo se presentaba en el 2,5% de los casos. No pudieron establecer una relación de causa y efecto. Además, describieron que la isquemia era más frecuente en relación con taquicardias. Al año siguiente, agregaron 400 pacientes a su grupo de estudio y pudieron demostrar que había una cantidad considerable de pacientes que presentaban fenómenos isquémicos sin que hubiera alteraciones hemodinámicas.

Este trabajo despertó interés y en 1988, Knight, London y Mangano, que han constituido un grupo de investigación de isquemia miocárdica, estudiaron, en cirugía cardiaca, el número de isquemias en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Con estos estudios se pudo establecer dos hechos significativos: primero, la mayoría de los fenómenos isquémicos preoperatorios eran silenciosos, sin sintomatología y de mayor frecuencia que en el intraoperatorio y segundo que los fenómenos isquémicos postoperatorios eran los de mayor frecuencia y más larga duración.

Los mismos autores publicaron un trabajo clásico, que fue la primera publicación de cirugía no cardiaca en la que se estudió lo que hacía tiempo se venía haciendo en cirugía cardiaca, la investigación que permita mostrar cuáles son las derivaciones que mejor detectan isquemia; observaron que 96% de las isquemias se detectan con la suma de V5, V4 y D2. Individualmente V5 era la de mayor sensibilidad. Esto lo hacía Kaplan desde 1975

En 1989, Pasternak comenzó a estudiar la relación entre isquemia preoperatoria y complicaciones. Con ese estudio demostró que cuanto más isquemias preoperatorias hubiese, había más complicaciones mortales o graves de tipo cardiovascular. La mayoría de las isquemias eran silenciosas. Las isquemias perioperatorias son, por definición, silenciosas.

La isquemia silenciosa es el fenómeno que se puede detectar con electrocardiograma (ECG) o con ecocardiograma, y que no presenta dolor, lo que ocurre en todos los enfermos coronarios. En un coronario estable, entre 75% y 80% de los fenómenos que lo aquejan son de tipo silente; los episodios con dolor son la minoría de los casos y ocurren frecuentemente en los infartos, anginas inestables o estables.

Otro trabajo de interés es el de Mangano, publicado en NEJM (1990; 323:1781-8), que se debe conocer.

En él, el autor pudo demostrar que la isquemia postoperatoria precoz era de una frecuencia de 40%, practicamente igual que la preoperatoria, era la que se correlacionaba mejor con las complicaciones más graves, como infarto del miocardio o edema pulmonar. Además, adelantó que la evolución a futuro de los sobrevivientes era menos satisfactoria que la de los pacientes que no lo presentaban. Este trabajo permitió conocer cual era la relación entre la aparición de estos fenómenos y los predictores clásicos de complicaciones cardiovasculares. En el trabajo de se estudió a pacientes con insuficiencia cardiaca previa, coronarios y con arritmias. Cada uno de ellos, sin excepción, se correlacionaba con más complicaciones postoperatorias, pero cuando se hizo el análisis de multivariables mediante regresión logística, se demostró que la mejor correlación se presentaba cuando aparecían fenómenos isquémicos postoperatorios.

Por último, quiero destacar el trabajo de Giora Landesberg, (Anesthesiology 2002;96:264-270) en el cual se demuestra que si la isquemia electrocardiográfica dura más de veinte minutos en el postoperatorio, se correlaciona claramente con mayor incidencia de infarto, y que la mayoría son infartos no Q es decir, subendocárdicos. Se corroboró que 30% de los pacientes presentaron isquemia durante el preoperatorio, un porcentaje menor durante el intraoperatorio y un porcentaje mayor en el postoperatorio.

Lo que interesa saber en la actualidad es que los pacientes no presentan grandes diferencias en frecuencia de isquemias entre lo que ocurre en el preoperatorio y en el intraoperatorio; la diferencia fundamental se da con el postoperatorio.

En el conocimiento de la isquemia se ha progresado lentamente, tal vez porque, a diferencia de lo que ocurre en cirugía cardiaca, los grupos de pacientes estudiados han sido muy heterogéneos y con frecuencia se ha estudiado a enfermos coronarios graves junto con pacientes de riesgo, que no es precisamente lo mismo. Las definiciones de lo que es isquemia muchas veces han sido diferentes, con exclusión de los pacientes graves.

En varios de los estudios se excluye a los pacientes que tienen hipertrofia cardiaca, bloqueo de rama, insuficiencia cardiaca, pese a que son los que presentan isquemia con más frecuencia. Estos pacientes se excluyen con el fin de apreciar la isquemia con claridad en el electrocardiograma, pero son los más graves. Al mismo tiempo, hay trabajos mal elaborados, que no son aleatorios ni doble ciego, o se definen mal los resultados o los períodos de estudio son diferentes. En este sentido, cuando se dice que durante el preoperatorio se presentan 30% de las isquemias y durante el intra operatorio 20%, se debe considerar cómo se hizo el estudio. Por ejemplo, se puede haber estudiado a un paciente dos días con Holter en el preoperatorio y se compara el número de episodios isquémicos experimentados por los pacientes en sólo dos horas de operación. Hay, pues, que tomar seriamente en cuenta que ocurre en el período intraoperatorio que parece ser menos inocuo de lo que se pensó y depende en gran medida de la calidad del manejo anestesiológico, al igual que el postoperatorio.

Conclusiones

En la actualidad, se debe comprender que, cuando ocurre una isquemia perioperatoria, las complicaciones aumentan de manera significativa: dos veces, aproximadamente, las complicaciones cardiacas no isquémicas y nueve veces, las isquémicas. En segundo lugar, que la evolución en el tiempo de los pacientes con isquemia perioperatoria, y no sólo con infarto, sería peor, lo mismo que en el infarto. Esto se estudia en otro trabajo de Mangano, mediante la administración de bloqueadores beta a los pacientes y evaluación de lo que ocurre con la disminución de la isquemia y su evolución en el tiempo. Además, la isquemia perioperatoria se puede detectar, se puede tratar e incluso se puede prevenir.

En suma, las complicaciones deben disminuir si se realiza un buen manejo, dado el conocimiento que se tiene en la actualidad del problema.

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