Resumen

Introducción

En esta reunión se tratará el tema de la disforia en la enfermedad bipolar; y además, se presentará un modelo de reflexión y de desarrollo de una idea clínica que ha causado cierto interés en el enfoque de los trastornos bipolares. Este modelo representa una manera de hacer investigación en base a dos elementos: primero, la observación clínica a ojo desnudo y en segundo lugar, una observación de lápiz y papel.

Desde siempre se ha aceptado que, en lo que antes se llamaba enfermedad maníaco depresiva y que hoy se denomina “trastorno bipolar”, existen tres condiciones clínicas en las que puede aparecer, al ojo del clínico, la bipolaridad. Estas entidades son: los episodios puros; los episodios mixtos; y un perfil evolutivo, que es el de los cicladores rápidos, en los cuales los episodios se suceden como una especie de status, unos detrás de otros.

Llama la atención que la gente que trabaja en salud mental considere que la enfermedad bipolar cursa en episodios puros, con intervalos intercríticos libres de síntomas. En el primer libro de texto en que se abordó el tema, en el año 1990, hay apenas una página y media dedicada a los episodios mixtos; allí se señala que los episodios puros de la enfermedad son los que hacen el diagnóstico, concepto que hasta ahora no parecía tener oposición alguna. Sin embargo, Kraepelin decía que la enfermedad maníaco depresiva no tenía como rasgo medular la presencia de episodios puros, y además, que los episodios puros de la enfermedad eran los menos frecuentes; también decía que la enfermedad maníaco depresiva se caracterizaba por dos elementos esenciales: episodios anímicos, de cualquier valencia o constitución, y episodios intercríticos que no conducían al deterioro.

En 1913, Kraepelin decía que en el trastorno bipolar podían aislarse variables, que son el intelecto, la emoción y la volición; y que cuando éstas se encuentran en alta medida, se habla de manía pura, mientras que cuando el nivel es bajo se habla de depresión pura, aunque existen otras alternativas, como la depresión agitada, en la cual se puede ver que la voluntad está alta, pero el intelecto y la emoción están decaídos. Así, desde el punto de vista de Kraepelin, las combinaciones de síntomas dan origen a una abigarrada variedad de estados mixtos y perfiles clínicos de trastornos del ánimo, en este caso, de enfermedad maníaco depresiva (véase Figura 1).

Figura 1. Comparación de los estados mixtos en la Enfermedad maníaco-depresiva, según Kraepelin

El Profesor Lolas y quien expone utilizaron la escala ESTA III, una escala visual analógica para la evaluación seriada del estado afectivo, en la cual la medición actual está escasamente influida por la medición inmediatamente anterior. Con esa escala se evaluó el estado de ánimo cada ocho horas para determinar si las variables de ánimo, es decir, el color con que se ve la vida, y el impulso, que es una energización subjetiva del comportamiento, constituyen sólo “ruido blanco”, es decir, tienen que ver sólo con lo que le pasa en el momento a la persona, o tienen una oscilación determinada endogenamente. Se encontró que las variables constituyentes esenciales del ánimo son endógenamente producidas, aun en los sujetos sanos; y que el “ruido blanco”, los acontecimientos y eventos psicológicos que están insertados sobre estas oscilaciones del ánimo, son mucho menores, comparados con la oscilación esencial producida por los marcapasos y sistemas interiores (Risco, L. et al. Acta Psiq Psicol Am Lat 1993: 39:129-139).

La clasificación de los estados afectivos en “puros” (manía pura, depresión pura) y “mixtos” da cuenta de un primer problema en el análisis. El grupo de Padua hizo el ejercicio de poner a los pacientes en un plano bidimensional, con la manía en la abscisa y la depresión en la ordenada. Teóricamente, cada paciente debería estar en alguna zona de la gráfica; por ejemplo, en la zona de la abscisa estarían los pacientes con hipomanía o manía pura y en la ordenada, los pacientes con depresión, distimia, depresión mayor y menor; y en otras zonas de la gráfica estarían las personas que presentan más manía o más depresión (Figura 2).

Figura 2. Clasificación bidimensional de los estados mixtos

Esto tiene un pequeño problema metodológico: existen síntomas de manía y de depresión que se dan en los dos tipos de alteración, como por ejemplo, la irritabilidad; por este motivo, el hecho de que haya irritabilidad no califica, como creen muchos, a un episodio anímico como mixto. Para el buen semiólogo, la irritabilidad de la depresión y la de la manía son muy diferentes; la de la depresión se asocia a alejamiento, a no querer tener contacto con nada, mientras que la irritabilidad de la manía es demandante, “yo quiero que las cosas sean como digo” (véase Figura 3). Esta exploración de cada uno de los síntomas que se pueden presentar en la manía y en la depresión permite definir el tipo de episodio de la enfermedad, pero sólo al clínico que se dedica a reflexionar sobre esto. Antes, la manía irritable se consideraba como un estado puro de manía; hoy, basta que una manía tenga un componente discreto de irritabilidad para que se la considere como un estado mixto.

Figura 3. Sobreposición de síntomas maníacos y depresivos

Diferencias clínicas y evolutivas entre tipos de manía

La pregunta que surge es, si existen diferencias en cuanto a sintomatología y evolución en pacientes con dos tipos de episodios maníacos: el eufórico, que se caracteriza por ánimo elevado y alegre, elación, expansividad, elevación de la autoestima y aumento de la energía; y el tipo irritable, que tiene alta carga de hostilidad, suspicacia, paranoia y conductas agresivas. Para contestar esta pregunta se evaluaron 14 pacientes maníacos hospitalizados en el Instituto Psiquiátrico y la Clínica Psiquiátrica Universitaria de Santiago de Chile, los que se evaluaron el mismo día de la semana, durante tres semanas, mediante tres instrumentos: la escala de manía MAS (Mania Assessment Scale); la HDS (Hamilton Depression Scale); y la BPRS (Escala de Valoración Psiquiátrica Abreviada), que es una escala general de evaluación psiquiátrica. Además, en la primera evaluación se hizo una medición de análisis de la conducta verbal (ACV), de la que no se hablará mas adelante.

Con este método de ACV se midió la carga de hostilidad en una muestra de 14 pacientes con las siguientes características: tenían una edad promedio de 21 años al inicio de la enfermedad; habían tenido 1 hospitalización por trastorno del ánimo cada 2 años, en promedio; y 2 episodios maníacos cada 5 años, en promedio, desde el inicio de la enfermedad. La mayoría presentó síntomas psicóticos (sólo 4 pacientes del total no los tuvieron); y 7 de los 14 pacientes tenía un diagnóstico inicial de esquizofrenia. Con los 14 pacientes se hicieron dos grupos antitéticos, uno compuesto por los 4 pacientes con mas alta carga de hostilidad y otro con los 4 pacientes con menor carga. Es importante recalcar que los pacientes analizados eran maníacos puros, no estados mixtos.

Se realizaron pruebas estadísticas no paramétricas en dos áreas de síntomas: el perfil clínico y el perfil evolutivo. En el perfil clínico se encontró que los pacientes con mayor índice de hostilidad, es decir, con manías irritables, tienen significativamente mayor autoestima, ideofugalidad y desconfianza. En el perfil evolutivo hay diferencias entre los dos grupos, ya que los pacientes con manías irritables tienen mayor número de episodios de manía y mantienen el perfil irritable en el largo plazo, es decir, no es que los eufóricos hagan unos episodios eufóricos y otros irritables, sino que los irritables hacen episodios irritables y los eufóricos hacen episodios eufóricos. Finalmente, los pacientes con manías irritables tienen mayor número de episodios y de hospitalizaciones por manía que los pacientes eufóricos. En fin, existe una manía irritable que no es mixta, sino que es un episodio puro de manía. También se observó que los pacientes con manía eufórica tienen significativamente más antecedentes familiares que los pacientes con manía irritable, mientras que éstos tienen significativamente más antecedentes de consumo de sustancias que los que tienen manías puras, lo que podría indicar que las manías irritables son más bien “adquiridas”, mientras que las manías eufóricas podrían ser más bien de base genética.

Las conclusiones de este estudio fueron: primero, que existe la manía pura irritable; en segundo lugar, los cuadros maníacos eufóricos irritables tienen estabilidad sindromática en forma individual, por lo que se comportan sin variaciones a largo plazo; en tercer lugar, la variable hostilidad se relaciona con la sintomatología cognitiva y de comportamiento; y por último hay diferencias evolutivas entre los maníacos irritables y los pacientes con menor grado de hostilidad. Esto demuestra lo difícil que es estudiar los cuadros mixtos, ya que cierta sintomatología puede estar presente en los dos tipos de episodios y se debe reconocer la diferencia; además, se debe dejar de lado una serie de prejuicios que manejan todos los psiquiatras, como por ejemplo, que la presencia de un tinte de irritabilidad basta para catalogar a un cuadro como mixto.

Existen distintos modelos teóricos sobre el origen de estados mixtos. El primero de ellos considera que el trastorno bipolar tiene un polo maníaco y un polo depresivo y los estados mixtos constituyen una especie de tensión en la constante interacción entre estos dos polos. Otro modelo plantea que los estados mixtos resultan de la interacción entre la personalidad y un determinado tipo de episodio; por ejemplo, una personalidad depresiva que tiene un episodio maníaco, o una personalidad hipertímica haciendo un episodio depresivo, harían un estado mixto.

La clasificación de un paciente puede ser muy difícil, como queda en evidencia al analizar los siguientes casos clínicos. El primero es el de un joven de 16 años que había tenido una buena crianza y que a los 14 años y medio comenzó a tener comportamientos límites, de tipo disruptivo, por lo que se trató con psicoterapia, sin resultados. Tiempo después la madre contó que otro médico le recetó litio y el niño volvió a ser el de antes. Otro caso es el de una mujer que había tenido tres intentos de suicidio en el último año; además, en el último tiempo se sacaba sangre, que guardaba en tubos de ensayo en los que anotaba la fecha de la extracción, para luego guardarlos en un anaquel. Era disruptiva y andaba siempre enrabiada. Se le administró fluoxetina y tuvo una leve mejoría, pero dejó el medicamento porque le hacía mal y se perdió de vista por un largo tiempo, después del cual volvió, contando que había tenido una vida muy limítrofe, habiendose, entre otras manifestaciones, casado y separado a los dos meses. La razón de su consulta fue que hizo un episodio depresivo confirmado, por lo que se trató con dosis ascendentes de velafaxina, con lo que se desató una hipomanía, llegando a un estado mixto. Se le suspendió el fármaco y se le recetó lamotrigina, con lo que se ha mantenido bien hasta hoy.

En estos dos pacientes adolescentes, que parecían tener una personalidad limítrofe, no se encontró nada relacionado con trastornos del ánimo, pero a la postre mejoraron con estabilizadores, lo que parece indicar que existen síntomas de bipolaridad no descritos y de difícil reconocimiento. De hecho, Dayer publicó un estudio en Bipolar Disorders en el que planteó que los estados mixtos son entidades clínicas difíciles de definir con precisión y agregó a los síndromes depresivo y maníaco el concepto de disforia como una tercera dimensión (Bipolar Disorders 2000: 2: 316–324). A la luz de esto, se podría pensar que lo que presentaban estos dos pacientes era sintomatología disfórica. Sin embargo hay un problema se considera dentro de la categoría disforia a configuraciones clínicas tan disímiles como, por una parte, la desinhibición y desorganización propias de la manía cuando se asocia a irritabilidad, como por otra, al ansioso hiperalerta que se aprecia en algunos tipos de depresión (Risco, L. Trasts. Animo 2005: 1,2:14-16).

La disforia se define por los siguientes criterios:

1. Abierta expresión de irritabilidad.
2. Al menos dos síntomas asociados de los siguientes: sensación global de tensión; irritabilidad u hostilidad en reacción a los estímulos externos; conductas agresivas y destructivas; y suspicacia.
3. Síntomas presentes por al menos 24 horas (Dayer, Bipolar Disorders 2000: 2: 316 -324).

Estados mixtos

Para Dayer, la manía, la depresión y la disforia son las variables que originan los estados mixtos. En el estado mixto tipo I existe un síndrome completo de manía y depresión mayor (excepto por el requerimiento de duración de 2 semanas de síntomas depresivos), mezclados cada día durante una semana, sin disforia; y en los estados mixtos tipo II está el IIM, en el que predomina la manía, con poca depresión y alta disforia; y el estado IID, que tiene marcada depresión, pero poca manía y alta disforia.

El estado mixto tipo II M se caracteriza por: A) Síndrome maníaco completo; B) Presencia simultánea (o rápida alternancia dentro de minutos) de al menos tres síntomas depresivos DSM-IV, excluyendo agitación psicomotora; C) Presencia simultánea (o rápida alternancia dentro de minutos) de síndrome disfórico; D) Síntomas maníacos, depresivos y disfóricos simultáneamente presentes por al menos 24 horas; y E) No se cumplen los criterios para estado mixto tipo I.

El estado mixto tipo II D consiste en: A) Síndrome depresivo mayor completo. B) Presencia simultánea de al menos un síntoma maníaco DSM-IV, excluyendo irritabilidad y agitación psicomotora. C) Presencia simultánea (o rápida alternancia dentro de minutos) de síndrome disfórico; D) Síntomas maníacos, depresivos y disfóricos simultáneamente presentes por al menos 24 horas; y E) No se cumplen los criterios para estado mixto tipo I.

Dayer grafica lo anterior como se muestra en la Figura 4, en la que representa la depresión en negro, la manía en blanco y en el color intermedio la disforia, de modo que habría episodios depresivos puros, episodios maníacos puros, episodios de depresión pura con disforia, episodios de manía pura con disforia, episodios mixtos puros sin disforia, y episodios mixtos con disforia: episodios con mucha depresión y poca manía y disforia y episodios con mucha manía, poca depresión y disforia. Este autor no se arriesga a decir que hay episodios de pura disforia.

Figura 4. Configuración de los estados mixtos (Dayer, Bipolar Disorders 2000: 2: 316–324)

A continuación Swann planteó que pueden existir episodios de disforia aislada que serían subdiagnosticados y por lo tanto, subtratados, que se caracterizan, más que por lo síntomas descritos, por un sentimiento de “dolor psíquico” que se parece al dolor de la melancolía. Los elementos conductuales de la disforia corresponderían al “dolor psíquico” y habría una posible fisiopatología diferencial del hiperalerta doloroso o la tensión interna que subyacen en la disforia (Bipolar Disorders 2000: 2:325-327).

Un punto que ha llamado la atención es lo que hoy se conoce como autolisis. Los episodios autolíticos de estos pacientes tienen una connotación especial, ya que se suelen hacer tal daño que deberían sentir dolor, pero no sienten dolor, sino un alivio en el corazón, cosa que no ocurre en los limítrofes, que se aguantan el dolor y no les produce ningún alivio; los individuos que presentan episodios autolíticos, en cambio, sienten un gran alivio (Correa, E.: Trastornos Bipolares. En prensa).

La disforia como elemento clínico específico

En la época actual estamos en el umbral de tipificar genéticamente la enfermedad; sin embargo, todavía es indispensable conocer cabalmente el fenotipo de los distintos subgrupos de patologías. En este punto, la psicopatología es indispensable, por lo que se está viviendo un renacimiento de ésta. La disforia puede servir para fenotipizar de modo más apropiado a los pacientes con trastorno bipolar, de modo que se debería buscar la disforia como un elemento clínico específico, que tiene las siguientes características:

• Se ve principalmente adolescentes.
• No se aprecian síntomas definidos de la serie maníaca o depresiva.
• Cambio en la personalidad reportado por los familiares.
• Estado inespecífico de íntimo disconfort.
• Conducta impulsiva, disruptiva y suspicaz.
• Antecedentes de trastornos del ánimo en familiares de primer grado
• En el largo plazo desarrollan episodios de bipolaridad definidos.
• Suelen mejorar con estabilizadores del ánimo.
• No son inusuales conductas autolíticas, en particular del tipo que conduce a dolor físico, como los cortes en las muñecas. Cuando ello ocurre, los pacientes hacen presente que no han experimentado dolor físico y sí una notable sensación de alivio psíquico, como si les sacaran un peso de encima, o como si se aliviase un vago e intenso dolor en el corazón (Risco, L. Trasts. Animo 2005: 1,2:14-16).

Es necesario recordar también los tipos complejos de episodio anímico: los pacientes con síntomas psicóticos, los pacientes con virajes muy rápidos de uno a otro estado, los estados mixtos con síntomas de las dos series, los cicladores rápidos y los pacientes que sólo tienen disforia, dentro de los tipos complejos del trastorno bipolar. La imagen de la Figura 5 muestra que la bipolaridad es un espectro, pero la concepción actual no muestra la disforia dentro de las manifestaciones más características de la bipolaridad, cosa que en el futuro se debiera reconsiderar.

Figura 5. El espectro de la bipolaridad (Goodwin y Jamison. Manic-Depressive Illness; 1990)

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